ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GERONTIK

OLEH :

NAMA : ANNA AULIA

NIM : B0216002

KELAS : B. 2016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2019
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. Nur Yakin
Tempat Tanggal Lahir : Luaor, 01 Juli 1956
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : Tukang Kayu
Suku/Bangsa : Mandar / Indonesia
Diagnosa Medik :-
Nomor Rekam Medik :-
B. Status Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama : tekanan darah tinggi. sesak nafas
2. Riwayat Keluhan Utama : awalnya, pasien hanya mengeluh matanya buram,
pusing lama-kelamaan terjadi peningkatan pada pembuluh darah. Pasien juga
mengeluh sesak.
C. Penampilan Umum
1. Apakah penampilan fisik klien menandakan adanya gangguan fungsi psikologik?
Tidak ada
2. Apakah gaya berjalan, postur tubuh dan ekspresi muka menandakan adanya
gangguan psikologik ? Tidak
3. Apakah ada tanda – tanda tardive dyskineksia atau efek yang kurang baik akibat
medikasi? Tidak ada
D. Fungsi Afektif
1. Bagaimana perasaan klien saat ini ? pasien mengatakan cemas memikirkan
penyakitnya.
2. Apakah indikator yang menggambarkan mood/ rasa cemas / depresi pada klien ?
tidak ada
3. Apakah ada faktor –faktor dibawah ini yang mengakibatkan cemas pada klien
seperti : kondisi patologik, pengobatan atau intervensi yang berpengaruh pada sistem
saraf pusat ? tidak ada
 4. Cara yang dilakukan oleh klien untuk mengatasi perasaannya yang tidak seperti
biasanya ? pasien mengatakan cukup istirahat, serta berdo’a kepada Allah
5. Apakah ada hal yang ingin didiskusikan mengenai perasaaan klien ? tidak ada
6. Apakah fungsi afektif yang ditunjukkan klien saat ini? tidak ada

E. Orientasi
1. Orang :
a. Siapakah nama anda? Pasien mengatakan bahwa namanya adalah Nur Yakin
b. Siapakah nama anak anda ? pasien mengatakan nama anaknya adalah Taufik
dan Hendrik
c. Siapakah nama istri anda ? pasien mengatakan nama istrinya adalah Masna
2. Waktu
a. Jam berapa sekarang ? pasien mengatakan bahwa sekarang jam 12.30 WITA
b. Kapan waktu anda makan pagi ? pasien mengatakan waktu makan paginya
jam 07.00 WITA
c. Hari apa sekarang ? pasien mengatakan hari ini adalah hari Jum’at
d. Bulan apa sekarang ? pasien mengatakan Bulan ini adalah bulan Oktober
3. Tempat
a. Dimanakah saudara saat ini ? pasien mengatakan berada di rumah
b. Dimanakah alamat saudara ? Pasien Mengatakan alamatnya di Desa Bonde
Utara
c. Apa nama kota ini ? pasien mengatakan kota ini adalah kota Majene
d. Apakah nama tempat ini ? pasien mengatakan tempatnya sekarang di Luaor
F. Persepsi
Persepsi Ceklist
Normal 
Halusinasi -
Delusi -

G. Proses Fikir
PROSES PIKIR Ceklist
Inkoherensi -
Asosiasi pikiran longgar -
 Waham/ Delusi -
Obsesi -
Fobia -

H. Spiritual
1. Apakah anda merasa keimanan anda dapat membantu anda?, jika “Ya” Dengan cara
apa keimanan tersebut membantu : pasien mengatakan ya, dengan cara
melaksanakan shalat 5 waktu dan berdo’a kepada Allah SWT, serta ikhtiar.
2. Bagaimana saya dapat membantu anda menjalankan keimanan anda? Pasien
mengatakan bahwa dirinya cukup di beri motivasi agar bisa menjalankan
keimananya dengan baik
3. Apakah anda menginginkan kunjungan dari penasihat spiritual? Pasien mengatakan
pasien tidak perlu penasihat spritual
4. Tolong beritahu saya tentang aktifitas agama tertentu yang penting bagi anda?
pasien mengatakan aktivitas tertentunya adalah Shalat 5 waktu, mengaji dan
berdo’a kepada allah SWT.
5. Observasi hal berikut:
a. Tentukan konsep ketuhanan pasien dengan mengamati buku-buku yang ada
disamping tempat tidur atau program televisi yang dilihat pasien : terlihat
adanya buku-buku islam di rumahnya
b. Tentukan sumber-sumber harapan dan kekuatan pasien?, catat siapa yang paling
banyak diperbincangkan oleh pasien: sumber-sumber kekuatan pasien
berasal dari istrinya.
c. Amati apakah pasien sedang berdoa ketika memasuki ruangan, sebelum makan
atau saat melakukan kegiatan sehari-hari : pasien berdo’a dalam hati
d. Amati barang-barang atau literatur keagamaan? : terdapat Al-Qur’an dalam
rumahnya
e. Dengarkan pandangan-pandangan pasien tentang hubungan antara kepercayaan
spiritual dan kondisi kesehatannya terutama untuk pernyataan “Mengapa Tuhan
membeiarkan hal ini menimpa saya?” atau Jika saya beriman, saya pasti akan
sembuh” ; pasien mengatakan, bahwa dia sedang diuji oleh Allah, dan
pasien juga mengatakan bahwa sakitnya merupakan penghapus dosa
baginya
I. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksima Klien
l
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2019
Hari : Jumat
Musim : kemarau
Bulan : Oktober
Tanggal : 04
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti: -
Propinsi: Sulawesi Barat
Wisma : -
Kabupaten/kota: Majene
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) TV 2). Kipas angin 3).
Kursi
4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban : 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). TV
2). kursi

Minta klien untuk mengulangi kata berikut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Klien menjawab : tidak ada, dan, jika,
atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
1. “Tutup mata anda”
2. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat

Menyalin gambar 2 segi lima yang saling

bertumpuk
 Total nilai 30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada ganggua kognitif

J. The Geriatric Depresion scale ( GDS )

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

K. APGAR Lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
 membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: (disfung
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 si baik)
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

L. Karakteristik Bicara
1. Apakah klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan ? ya
2. Apakah jeda bicara normal, lambat atau cepat ? lambat
3. Apakah nada suara menunjukan perasaan tertentu seperti marah, bermusuhan, sedih,
putus asa, dll ? tidak
4. Apakah suara terdengar lembut atau keras ? lembut
5. Apakah ada kesulitan artikulasi ? ya
6. Apakah kalimat – kalimat yang diucapkan lansia koheren ? tidak
7. Apakah terdapat faktor – faktor dibawah ini yang dapat berpengaruh terhadap
karakteristik bicara seperti : mulut kering, ompong, adanya efek medikasi atau
alcohol ? tidak ada
8. Apakah ada tanda – tanda agnosia, pengulangan kata atau aphasia ? tidak ada
II. ANALISIS DATA
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1 DS: hipertensi Penurunan curah
- Pasien mengatakan jantung
sering pusing kerusakan vaskuler pembuluh
- Pasien mengatakan darah
tekanan darahnya tinggi
DO: vasokontriksi
- TTV: TD: 160/90 mmHg
 S: 37°C peningkatan afterload
N: 80 x/i
P : 28 x/i iskemia miokard

penurunan curah jantung

2 DS: Hipertensi Ansietas
- Pasien mengatakan
cemas akibat penyakit Perubahan situasi
yang dideritanya
DO: Informasi yang minim
- TTV: TD: 160/90 mmHg
S: 37°C Ansietas
N: 80 x/i
P : 28 x/i
3 DS: Sesak nafas Ketidakefektifan pola
- Pasien mengatakan sesak nafas
nafas Tekanan partikel oksigen
DO: dialveoli menurun
- TTV: TD: 160/90 mmHg
S: 37°C Penyempitan jalan pernafasan
N: 80 x/i
P : 28 x/i Peningkatan kerja otot
pernapasan

Ketidakefektifan pola nafas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 Penurunan curah jantung 04 Oktober 2019 -
b/d adanya vasokontriksi,
afterload meningkat
2 Ansietas b/d informasi 04 Oktober 2019 09 Oktober 2019
yang minim terhadap
penyakit hipertensi

3 Ketidakefektifan pola nafas 04 Oktober 2019 -

b/d adanya sesak nafas
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung
b/d adanya vasokontriksi,
afterload meningkat
Intervensi Keperawatan
Kriteria Evaluasi (NOC) (NIC)
Dan Aktifitas Keperawatan
Setelah dilakukan asuhan  Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi)
keperawatan selama 1x24
 Catat adanya disritmia
jam diharapkan curah
jantung
jantung stabil dengan  Catat adanya tanda dan
kriteria hasil: gejala penurunan cardiac
output
 Tanda vital dalam
 Monitor toleransi aktivitas
rentang normal pasien
 Monitor balance cairan
 (tekanan darah, nadi,  Monitor adanya perubahan
tekanan darah
respirasi)
 Atur periode latihan dan
 Dapat mentoleransi
istirahat untuk menghindari
aktivitas, tidak ada kelelahan

kelelahan  Monitor adanya dispneu,

fatigue, tekipneu dan
 Tidak ada edema paru,
ortopneu
perifer, dan tidak ada  Anjurkan untuk

asites menurunkan stress

 Monitor TD, nadi, suhu,
 Tidak ada penurunan
dan RR
kesadaran  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor TD, nadi, RR
sebelum, selama dan setelah
istirahat
 Monitor bunyi jantung
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Ansietas b/d informasi Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang
yang minim terhadap menenangkan
keperawatan selama 1x24
penyakit hipertensi  Nyatakan dengan jelas
jam diharapkan ansietas
harapan terhadap pelaku
teratasi dengan kriteria pasien

hasil:  Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan
 Klien mampu
selama prosedur
mengidentifikasi dan
 Pahami perspektif pasien
mengungkapkan gejala
terhadap situasi stress
cemas
 Temani pasien untuk
 Mengidentifikasi,

3 Ketidakefektifan pola nafas
b/d adanya sesak nafas
mengungkapkan dan memberikan keamanan
menunjukkan tehnik dan mengurangi takut
untuk mengontrol  Dengarkan dengan penuh
cemas perhatian
 Vital sign dalam batas  Identifikasi tingkat
normal kecemasan
 Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal
wajah, bahasa tubuh situasi yang menimbulkan
dan tingkat aktivitas kecemasan
menunjukkan  Dorong pasien untuk
berkurangnya mengungkapkan perasaan,
kecemasan ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Setelah dilakukan asuhan  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 1x24
 Lakukan fisioterapi dada
jam diharapkan pola nafas
jika perlu
efektif dengan kriteria  Auskultasi suara nafas,
hasil: catat adanya suara
tambahan
 Mendemonstrasikan
 Monitor respirasi
batuk efektif dan suara
 Pertahankan jalan nafas
nafas yang bersih, tidak
yang paten
ada sianosis dan
 Pertahankan posisi pasien
dyspneu (mampu
 Observasi adanya
mengeluarkan sputim,
kecemasan pasien
mampu bernafas
terhadap oksigenasi
dengan mudah, tidak
ada pused lips)  Monitor tekanan darah,
 Menunjukkan jalan suhu, nadi dan RR
nafas yang paten (klien  Catat adanya fluktuasi
tidak merasa tercekik, tekanan darah

V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
No Masalah Keperawatan
1 Penurunan curah jantung
b/d adanya vasokontriksi,
afterload meningkat
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Implementasi Keperawatan
 Mengevaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi)
Hasil : tidak ada nyeri dada
 Memonitor toleransi aktivitas
pasien
Hasil : pasien masih bisa
beraktivitas seperti biasa
 Memonitor adanya dispneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Hasil: tidak ada dispneu,
fatigue, takipneu, dan ortopneu
 Memonitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Monitor TD, nadi, RR
sebelum, selama dan
setelah aktivitas
 Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan
abnormal
 Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Evaluasi Keperawatan
S : Pasien mengatakan sering
pusing dan oleng
O : TTV: TD : 150/90 mmHg
N: 80 x/i
S: 37°C
RR : 28 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Ansietas b/d informasi
yang minim terhadap
penyakit hipertensi
3 Ketidakefektifan pola nafas
b/d adanya sesak nafas
Hasil: TTV: TD : 150/90 mmHg
N: 80 x/i
S: 37°C
RR : 28 x/i
 Mememani pasien untuk S : Pasien mengatakan tidak
memberikan keamanan dan cemas lagi
mengurangi takut O : Pasien terlihat relax
Hasil : kecemasan pasien A : Masalah teratasi
berkurang P : Hentikan intervensi
 Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
Hasil : tingkat kecemasannya
belum berlebihan masih bisa
di kategorikan sebagai
gangguan panik
 Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Hasil: pasien takut karena
tdak terlalu mengenal
penyakit hipertensi
 Menginstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
Hasil: pasien mengerti teknik
relaksasi
 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan masih
memaksimalkan ventilasi sesak nafas
Hasil: posisi pasien semi O : TTV: TD : 150/90 mmHg
fowler N: 80 x/i
 Mengauskultasi suara nafas, S: 37°C
catat adanya suara tambahan RR : 28 x/i
Hasil: tidak ada suara
tambahan A : Masalah belum teratasi
  Memonitor tekanan darah, suhu, P : Lanjutkan intervensi
nadi dan RR.
Hasil: TTV: TD : 150/90 mmHg
N: 80 x/i
S: 37°C
RR : 28 x/i
 Memonitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Hasil: tidak ad perubahan
warna, suhu dan kelembaban
kulit.

Hasil Dokumentasi

1. pengkajian
2. implementasi dan evaluasi