DATA SASARAN PROMOSI 1000 HPK DALAM UPAYA PENURUNAN STUNTING TAHUN 2021

KABUPATEN/KOTA :
NAGARI/ KECAMATAN :

JENIS SASARAN JENIS ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN KEANGGOTAN BKB NAMA KELOMPOK BKB
NO NIK NAMA UMUR ANAK JUMLAH ANAK
IBU HAMIL KELUARGA BADUTA IUD PIL KONDOM IMPLAN SUNTIK YA TIDAK
1
2
3
dst

Keteraangan:
1 NIK diisi sesuai NIK sasaran yang terdaftar di KTP atau di Kartu Keluarga
2 Nama diisi yakni nama yang akan menjadi sasaran kegiatan promosi 1000 HPK
3 Jenis sasaran diisi dengan tanda ceklis (√) sesuai kondisi apakah sasaran
merupakan Ibu hamil atau keluarga yang memiliki baduta
4 Umur anak diisi bagi sasaran keluarga yang memiliki baduta
5 Jumlah anak diisi untuk semua sasaran
6 Jenis alat kontrasepsi diisi sesuai dengan kondisi alat kontrasepsi yang
dipakai oleh sasaran saat ini
7 Keanggotan diisi dengan tanda ceklis (√) sesuai kondisi apakah sasaran
menjadi anggota kelompok BKB atau tidak
8 Jika Sasaran merupakan anggota BKB maka diisi dengan nama kelompok BKB