Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
PERILAKU HYGIENE PERAWAT DAN FASILITAS SANITASI DALAM
PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PERDAGANGAN KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2012

1. DATA UMUM
A. Kode Responden :
B. Umur :
C. Jenis Kelamin : (1) Perempuan
(2) Laki-laki
D. Masa Kerja :
E. Pendidikan : (1) SPK
(2) D III Keperawatan
(3) S1 Keperawatan
F. Pelatihan infeksi nosokomial :

2. DATA KHUSUS
A. Pengetahuan Dalam Pencegahan Infeksi Nosokomial
1. Apakah Bapak/Ibu tahu apa yang dimaksud dengan infeksi?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan:
a. Masuk dan berkembang biaknya mikroorganisme pathogen di dalam tubuh
manusia
b. Penyakit yang disebabkan oleh kuman dan bakteri
2. Menurut Bapak/Ibu apa saja yang dapat menyebabkan infeksi?
a. Mikroorganisme pathogen seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit dan
parasit yang ada disekitar kita
b. Kuman yang ada disekitar kita
c. Tidak tahu
3. Menurut Bapak/Ibu apakah rumah sakit dapat menjadi tempat yang dapat
menularkan infeksi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, kenapa?

Universitas Sumatera Utara

 a. Karena rumah sakit merupakan tempat berkumpulnya orang-orang sakit yang
membawa kuman penyebab penyakit.
b. Karena di rumah sakit banyak terdapat kuman penyebab penyakit.
4. Menurut Bapak/Ibu apa kah iinfeksi nosokomial itu?
a. Infeksi yang terjadi 3 x 24 jam setelah pasien dirumah sakit
b. Infeksi didapat selama di rumah sakit
c. Infeksi terjadi kurang dari 24 jam di rawat di rumah sakit
5. Menurut Bapak/Ibu apakah penyebab infeksi nosokomial?
a. Kuman / mikroorganisme
b. Tidak memperhatikan tehnik aseptik dan anti septik
c. Hygiene dan lingkungan yang baik
6. Menurut Bapak/Ibu apakah anak usia dibawah 12 tahun boleh berkunjung ke
rumah sakit?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, kenapa?
a. Anak-anak rentan terhadap infeksi karena daya tahan tubuhnya lebih rentan
dibandingkan dengan orang dewasa.
b. Anak-anak mudah terserang penyakit.
7. Apakah Bapak/Ibu tahu apa akibat terjadinya infeksi nosokomial pada pasien?
a. Peningkatan angka kesakitan, biaya perawatan dan penambahan hari
perawatan
b. Kekurang puasan pasien terhadap pelayanan kesehatan
c. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan
8. Apakah Bapak/Ibu tahu dari mana sumber terjadinya infeksi nosokomial?
a. Lingkungan tidak baik, alat-alat instrumen yang tidak steril, banyaknya tamu
dan perilaku petugas
b. Tidak memakai antibiotik
c. Dengan menggunakan tekhnik aseptik dan antiseptik
9. Siapakah yang beresiko terkena infeksi di rumah sakit?

Universitas Sumatera Utara

 a. Pasien, petugas medis, dan pengunjung/ keluarga pasien
b. Pasien dan petugas medis
c. Tidak tahu
10. Menurut Bapak/Ibu apakah petugas kesehatan boleh menginap dan tidur di
ruang perawatan pasien?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, kenapa?
a. Karena ruang perawatan pasien mengandung banyak mikroorganisme
pathogen dan petugas kesehatan beresiko tertular infeksi dari pasien.
b. Karena ruang perawatan pasien mengandung banyak kuman penyebab
penyakit.

B. Sikap dalam Pencegahan Nosokomial

Sikap Kurang Tidak

No Setuju Setuju
Setuju

1 Sebelum dan sesudah melakukan tindakan,

tangan dalam keadaan bersih
Tidak menggunakan handuk/tisu jika tangan
2
sedang dalam keadaan basah
Alat kesehatan yang terkontaminasi
3 darah/cairan dari tubuh pasien, langsung dicuci
dengan menggunakan sabun.
Bapak/Ibu menggunakan sarung tangan ketika
4 mencuci alat kesehatan yang terkontaminasi
darah/cairan.
Sarung tangan yang Bapak/Ibu gunakan ketika
5 mencuci alat kesehatan adalah sarung tangan
yang tidak steril
Bapak/Ibu tidak merendam alat kesehatan yang
6
terkontaminasi dengan larutan desinfektan
Untuk merendam alat kesehatan, Bapak/Ibu
7
menggunakan waskom anti karat.

Membuang sampah medis tidak pada tempat

8
sampah yang disediakan

Universitas Sumatera Utara

 Ketika kondisi tubuh sedang tidak sehat
9 Bapak/Ibu tetap melakukan tindakan
keperawatan

Tidak menggunakan peralatan makan yang

10
sama dengan pasien

C. Tindakan Terhadap Pencegahan Nosokomial

Keterangan :
Y : Ya T : Tidak
No Tindakan Y T
1 Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien dan
lingkungan rumah sakit
2 Mencuci tangan setelah kontak dengan pasien dan
lingkungan rumah sakit
3 Mensterilkan alat-alat kesehatan setiap kali habis pakai
4 Tidak mengganti selang infus dan abbocath setiap 3 hari
sekali
5 Tidak menggunakan sarung tangan, masker, dan baju
khusus setiap mengganti balut luka
6 Memberikan informasi bagi pasien dan keluarganya agar
menjaga kebersihan di rumah sakit
7 Tidak melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
tekhnik aseptik
8 Waskom mandi tidak dibersihkan sebelum dan sesudah
dipakai
9 Spuit digunakan lebih dari 1 kali pemakaian
10 Sampah medis tidak dipisah dengan sampah non medis

Lampiran 2. Lembar Observasi Fasilitas Sanitasi Rumah Sakit Umum Daerah

Perdagangan Kabupaten Simalungun
No Fasilitas Sanitasi Rumah Sakit Pengamatan

Universitas Sumatera Utara

 Ya Tidak

1 Penyehatan Air

d. Kuantitas

- Tersedia air bersih> 500l/hr dan tersedia air minum sesuai

dengan kebutuhan.

e. Kualitas memenuhi syarat

- Bakteriologis

- Fisik

- Kimia

f. Sarana

- Sumber PDAM, air tanah diolah

- Distribusi tidak bocor

- Penampungan tertutup

2 b. Pengelolaan Limbah Padat

- Dilakukan pemilahan dan pengemasan sampah medis dan non

medis.
- Limbah padat medis dikumpulkan didalam kontainer yang dilapisi
kantong plastik sesuai dengan jenis limbah yang dihasilkan.

- Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup

- Jumlah tempat sampah minimal 1(satu) buah tiap radius 20 m pada

ruang tunggu terbuka
- Limbah padat diangkut ke TPS > 2 kali/hr.

- Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA.

- Pengolahan limbah padat dengan menggunakan incenerator

3 b. Pengolahan Limbah Cair

- Dilakukan dengan pengolahan melalui instalasi pengolahan air

limbah
- Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air da lancar.

4 b. Tempat Pencucian Linen

Universitas Sumatera Utara

 - Terdapat air bersih dengan kapasitas yang mencukupi

- Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius

- Terletak dekat dengan saluran air limbah.

5 Dilakukan Pengendalian serangg, tikus dan binatang pengganggu

lainnya
6 Dekontaminasi melalui desinfeksi dan sterilisasi

- Sterilisasi alat menggunakan autoclave

- Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan disimpan pada

tempat khusus yang steril.
- Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau
didesinfeksi terlebih dahulu dari darah, jaringan tubuh, dan sisa
bahan lain
- Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi
sebelum operasi berikutnya

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
DATA HASIL PENILAIAN PERILAKU HYGIENE PERAWAT DALAM PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2012

No Jenis Lama PENGETAHUAN SIKAP TINDAKAN

Umur Pendidikan
kelamin Bekerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 P 24 D3 Kep 2 tahun 1 2 1 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0
2 P 33 D3 Kep 2 tahun 2 1 2 0 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 0 2 1 1 1 2 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1
3 P 29 D3 Kep 3 bulan 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 2 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0
4 P 26 D3 Kep 2 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1
5 P 22 D3 Kep 2 bulan 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1
6 P 22 D3 Kep 2 tahun 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1
7 P 22 D3 Kep 1 tahun 1 1 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
8 P 32 D3 Kep 14tahun 2 1 2 0 2 2 0 1 2 2 2 2 1 0 0 2 2 2 1 2 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1
9 P 23 D3 Kep 2 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 1 1 1 2 2 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1
10 P 25 D3 Kep 2 tahun 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1
11 P 30 D3 Kep 1 tahun 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 0 2 0 2 2 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1
12 P 29 D3 Kep 5 tahun 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 0 2 2 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1
13 P 25 D3 Kep 2 tahun 1 1 1 0 2 0 0 2 0 1 1 0 1 0 1 0 2 0 1 2 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0
14 P 24 D3 Kep 1 tahun 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 0 2 2 2 2 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
15 L 27 D3 Kep 4 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 2 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1
16 L 49 S1 Kep 22tahun 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1
17 P 25 D3 Kep 2 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 1 2 1 2 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1
18 P 24 D3 Kep 3 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1
19 P 33 D3 Kep 1 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 0 2 1 2 2 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0
20 P 30 D3 Kep 4 tahun 1 2 1 0 0 2 0 1 0 1 1 1 2 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1
21 L 28 S1 Kep 4 tahun 1 2 2 0 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 0 1 2 1 1 2 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1
22 P 32 S1 Kep 1 tahun 1 1 0 1 0 2 1 0 0 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1
23 P 37 D3 Kep 9 tahun 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1
24 P 33 D3 Kep 7 tahun 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 0 0 2 2 1 2 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1
25 P 35 SPK 5 tahun 2 1 0 1 1 0 1 1 0 1 2 2 2 2 0 0 2 2 1 2 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1
26 L 34 S1 Kep 2 tahun 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 0 2 2 1 2 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1
27 P 34 D3 Kep 6 tahun 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 1 2 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0
28 L 25 D3 Kep 3 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1
29 P 31 D3 Kep 7 tahun 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1
30 L 31 D3 Kep 7 tahun 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 2 2 1 2 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1
31 P 30 D3 Kep 7 tahun 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 0 2 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
32 P 27 D3 Kep 7 tahun 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 0 2 2 0 2 2 2 1 2 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1

Universitas Sumatera Utara

33 P 31 D3 Kep 7 tahun 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 0 2 2 2 1 2 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0
34 P 38 D3 Kep 7 tahun 1 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 0 2 2 2 1 2 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1
35 P 32 D3 Kep 7 tahun 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 0 2 2 2 1 2 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1
36 P 23 D3 Kep 1 tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
37 L 40 D3 Kep 16tahun 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 1 2 2 1 2 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1
38 P 33 D3 Kep 2 tahun 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
39 P 46 D3 Kep 22tahun 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
40 P 35 S1 Kep 3 tahun 1 1 2 1 1 2 2 0 2 2 2 0 2 2 0 2 2 2 2 2 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1
41 P 28 S1 Kep 3 tahun 2 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
42 P 30 D3 Kep 3 tahun 0 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 0 1 0 1 0 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
43 L 27 D3 Kep 5 tahun 1 2 1 0 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
44 L 32 D3 Kep 7 tahun 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45 P 34 SPK 7 tahun 1 2 2 0 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 0 2 2 0 1 2 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1
46 P 39 D3 Kep 6 tahun 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 0 1 2 1 2 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1
47 L 30 D3 Kep 7 tahun 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
48 P 37 D3 Kep 6 tahun 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
49 L 33 D3 Kep 8 tahun 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 0 0 2 2 1 2 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1
50 P 29 D3 Kep 7 tahun 0 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
51 P 35 D3 Kep 7 tahun 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
52 L 22 SPK 3 tahun 1 0 2 0 1 0 1 2 0 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1
53 L 33 D3 Kep 1 tahun 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 0 2 0 2 1 2 2 2 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1
54 L 34 D3 Kep 7 tahun 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
55 P 32 SPK 7 tahun 2 2 2 0 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 0 0 0 2 2 2 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1
56 P 24 D3 Kep 2 tahun 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 2 2 1 2 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1
57 P 24 D3 Kep 3 tahun 2 2 1 0 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 0 1 2 1 2 2 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1
58 P 21 D3 Kep 1 tahun 0 1 0 2 2 0 2 2 2 2 1 2 1 2 0 2 1 2 2 2 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1
59 P 32 SPK 6 tahun 2 2 1 1 0 2 2 2 2 0 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0
60 L 44 SPK 20tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 1 2 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0

Keterangan:
P = Perempuan
L= Laki-laki
1. Pengetahuan:
- Pertanyaan nomor 2, 4, 5, 7, 8, 9 skor (a)=2, (b)=1, dan (c)= 0, Pertanyaan nomor 1, 3 (a,a)=2, (a,b)=1, dan (b)=0, Sementara untuk
pertanyaan nomor 6, 10, (b,a)= 2, (b,b)=1, dan (a)=0
2. Sikap:
- Pertanyaan nomor 1, 3, 4, 7, 10, (S)=2, (KS)=1 dan tidak setuju (TS)= 0, Pertanyaan nomor 2, 5, 6, 8, 9, (S)= 0, (KS)=1 dan (TS)=2
3. Tindakan:
- Pertanyaan 1, 2, 3, 6, (Y)=1, (T)= 0, Pertanyaan nomor 4, 5, 7, 8, 9, 10, (Y) = 0 dan (T) =1

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

HASIL OBSERVASI FASILITAS SANITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PERDAGANGAN KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2012
Pengamatan
No Fasilitas Sanitasi Rumah Sakit
Ya Tidak
1 Penyehatan Air
g. Kuantitas
- Tersedia air bersih> 500l/hr dan tersedia air minum sesuai √
dengan kebutuhan.
h. Kualitas memenuhi syarat
- Bakteriologis -
- Fisik √
- Kimia -
i. Sarana
- Sumber PDAM, air tanah diolah √
- Distribusi tidak bocor √
- Penampungan tertutup √
2 c. Pengelolaan Limbah Padat
- Dilakukan pemilahan dan pengemasan sampah medis dan non √
medis.
- Limbah padat medis dikumpulkan didalam kontainer yang dilapisi √
kantong plastik sesuai dengan jenis limbah yang dihasilkan.
- Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup √
- Jumlah tempat sampah minimal 1(satu) buah tiap radius 20 m pada √
ruang tunggu terbuka
- Limbah padat diangkut ke TPS > 2 kali/hr. √
- Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA. √
- Pengolahan limbah padat dengan menggunakan incenerator √
3 c. Pengolahan Limbah Cair
- Dilakukan dengan pengolahan melalui instalasi pengolahan air √
limbah
- Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air da lancar. √
4 c. Tempat Pencucian Linen
- Terdapat air bersih dengan kapasitas yang mencukupi √
- Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius √
- Terletak dekat dengan saluran air limbah. √
5 Dilakukan Pengendalian serangg, tikus dan binatang pengganggu √
lainnya
6 Dekontaminasi melalui desinfeksi dan sterilisasi
- Sterilisasi alat menggunakan autoclave √
- Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan disimpan pada √
tempat khusus yang steril.
- Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau √
didesinfeksi terlebih dahulu dari darah, jaringan tubuh, dan sisa
bahan lain
- Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi √
sebelum operasi berikutnya.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
DOKUMENTASI PENELITIAN

Gambar Lampiran 1. Penyediaan Air Bersih

Gambar lampiran 2. Fasilitas Toilet dan kamar Mandi

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 3. Wastafel IGD RSUD

Gambar lampiran 4. SOP Cara Mencuci Tangan dengan Sabun

Universitas Sumatera Utara

Gambar Lampiran 5. SOP_Pemakaian Alat Pelindung Diri

Gambar Lampiran 6. Tempat Sampah Medis

Universitas Sumatera Utara

Gambar lampiran 7. Tempat Pembakaran Sampah

Gambar Lampiran 8. IPAL Rumah sakit

Universitas Sumatera Utara