Case Study CKD

Identitas Klien
Nama : Ny. T
Usia : 51tahun
No. Register : 3913xx
Alamat : Ngaliyan, Semarang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : CKD STD V
DM tipe II
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. K
Umur : 30 tahun
Alamat : Ngaliyan, Semarang
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Anak

1. Pengkajian primer
a. Airway Terpasang orofaringeal tube, tidak terdapat produksi secret
yang berlebih, tidak ada suara napas stridor
b. Breathing Terdapat ronkhi disemua lapang paru, terdapat tarikan otot
intercosta, reflek batuk menurun, RR 33 x/menit

c. Circulatio TD: 74/45 mmHg, MAP: 54.6 mmHg, HR: 84 x/menit,

n SpO2: 85%, akral dingin, capillary refill >3 detik, sianosis
pada mulut
d. Disability Kesadaran sopor dengan GCS: (E4, M6, V1), ukuran pupil Ø
2/2mm (kanan-kiri), terdapat reaksi cahaya pada pupil
(kanan-kiri).
e. Exposure Terdapat edema pada ekstremitas atas, bibir tampak
kering, berat badan 73 kg, suhu : 37oC.
2. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Penurunan kesadaran
2) Riwayat penyakit sekarang
± 5 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh pusing dan muntah. Pusing
tidak berkurang dan oleh keluarga langsung dibawa ke IGD RSUD Tugurejo pada
tanggal 9 Desember 2015 dan setelah mendapat pemeriksaan lebih lanjut, klien
dibawa ke ruang perawatan Amarilis I untuk mendapatkan pengawasan lebih
lanjut. Klien dirawat di Ruang Amarilis I dari tanggal 9-11 Desember 2015 dengan
kondisi semakin menurun. Pada tanggal 11 Desember 2015 Jam 04.50 WIB, klien
mengalami sesak nafas, gelisah, keringat dingin dengan TD 160/100 mmHg, RR
36 x/menit dan dipindah ke ruang ICU. Saat pengkajian tanggal 11 Desember 2015
pukul 07.15 WIB, klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E4M3V1 TD
74/45 mmHg, HR 84x/menit, RR 33 x/menit, terpasang Non rebreathing mask 10
liter/menit, terpasang DC, SpO2: 83 %.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi dan DM tipe II sejak 5 tahun yang lalu
namun tidak terkontrol.
b. Tanda- tanda vital dan Tingkat Kesadaran
1. Monitoring tanda- tanda vital
Tgl/Vital Sign 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14.
11/12/15 TD 74/45 121/ 114/ 118/ 119/ 173/ 127/ 124/
75 73 84 89 99 84 84
MAP 54,6 90 88 87 90 128 108 100
HR 84 119 98 99 101 111 124 155
RR 33 30 28 24 22 28 27 33
SaO2 85 86 100 100 100 98 100 99
Suhu 37 37 36,8 36,8 36,8 36,5 36,8 36,7
12/12/15 TD 164/ 165/ 165/ 166/ 151/ 151/ 155/ 169/
90 95 95 83 81 81 83 91
MAP 114,6 124 124 113 116 116 107 125
HR 129 129 130 130 130 115 120 133
RR 22 22 24 24 24 21 22 22
SaO2 99 99 99 99 99 100 100 100
Suhu 36 36,5 36 36,5 36,5 36,8 36,8 36,8

2. Tingkat Kesadaran
 Tgl/ Tingkat Kesadaran GCS Status Kesadaran
11/11/2015 E1M2V1 Soporkoma
12/12/2015 E2M3VET Sopor

c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan Leher
Bentuk Mesochepal
Kulit kepala Bersih.
Keadaan Rambut Beruban, tidak mudah rontok
Mata Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik.
Hidung Tidak ada lesi, tidak ada pengeluaran
discharge lendir.
Telinga Bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada
discharge
Mulut Mukosa bibir dan mulut kering, kotor, tidak
terdapat kandidiasis
Leher Bentuk normal, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, trakhea lurus tidak ada deviasi

2) Sistem kardiovaskuler
Yang dikaji Keterangan
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi impuls apikal teraba di SIC V 2 cm dari lateral
medioclavikularis
Perkusi Konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi
pekak, tidak ada tanda kardiomegali
Auskultasi BJ 1 – BJ 2 normal

3) Sistem pernafasan
Yang dikaji Keterangan
Inspeksi Bentuk datar, simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi,
terdapat tarikan intercosta, RR= 33 kali/menit, nafas
cepat dan dalam
Palpasi Tidak ada massa, taktil fremitus sama kanan dan
kiri
Perkusi Redup seluruh lapang paru
Auskultasi Terdengar suara ronkhi basah di seluruh lapang
paru
 4) Sistem persyarafan
Tanggal GCS Tingkat kesadaran
11/12/ 2015 E1M2V1 Soporkoma

5) Abdomen
Yang dikaji Keterangan
Inspeksi Bentuk cembung, tidak ada lesi, tidak ada discharge
pada umbilikal.
Auskultasi Terdapat bising usus 12 kali/menit.
Palpasi Tidak teraba benjolan atau massa. Tidak ada
pembesaran hati dan limpa, nyeri tekan tidak dapat
dikaji.
Perkusi Timpani pada lambung, pekak pada hati.

6) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Tanggal
Kesemut Pitting Kesem Pitting
/ jam Edema Nyeri Edema Nyeri
an edema utan edema
11/12/ Tidak Ya 5 detik Tidak Tidak Ya 5 detik Tidak
2015 dapat dapat dapat dapat
07.15 dinilai dinilai dinilai dinilai

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Tanggal
Kesemut Pitting Kesem Pitting
/ jam Edema Nyeri Edema Nyeri
an edema utan edema
11/12/ Tidak Tidak < 2 detik Tidak Tidak Tidak <2 detik Tidak
2015 dapat dapat dapat dapat
07.15 dinilai dinilai dinilai dinilai

7) Sistem integumen
Warna Mukosa Capillary
Tanggal/jam Turgor Kelainan
kulit bibir refill
11/12/2015 Sawo Buruk kering > 3 detik Kulit tampak kering
07.15 matang, dan pucat
pucat

8) Genetalia
 Terpasang DC, bersih, tidak ada infeksi

d. Status nutrisi
1) Antropometri
BB : 73 kg TB : 155 cm
IMT: BB/TB(m2) = 73 = 30,4 (overweight)
1,552
Kebiasaan pemberian makanan
Sebelum sakit, Ny.T biasa makan 3 x/hari terkadang lebih. Meskipun Ny. T
memiliki riwayat hipertensi dan DM tipe II namun Ny. T tidak memiliki
pantangan terhadap makanan manis dan asin tersebut.. Setelah sakit, Ny. T
memperoleh nutrisi makanan (susu) Nephrisol yang diberikan melalui NGT
(sonde).
2) Biokimia
Tanggal 9 Desember 2015
Hb : 10,90gr%
Albumin : 2,5 mg/dL
GDS : 200 mg/dL
3) Penampilan fisik
Tubuh tampak gemuk, klien terpasang Dower Catheter, oksigen NRM.
4) Diit
NGT cair 1500 kkal dalam 100 cc/4 jam
e. Status cairan
Tgl Intake ( mL ) Output ( mL ) Balance cairan
(mL)
11/ Infus& obat : Urine : 300 +150.8 dalam 7
12/2015 206.3 IWL : 255.5 jam
NGT : 200 Feses : 0

Total input : Total output :

406.3 255.5

f. Status higiene
 Sebelum sakit Ny. T biasa mandi 2x dalam sehari, gosok gigi 2x dalam sehari
dilakukan sendiri. Selama sakit, Ny. T dalam keadaan penurunan kesadaran dan
lemah, sehingga klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.
Kebersihan diri dibantu oleh perawat yaitu diseka setiap pagi dan sore hari, oral
hygiene tiap pagi dan sore. Rambut klien tampak bersih, pakaian dan pampers klien
diganti setiap hari ataupun ketika kotor atau basah.
g. Aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
- Mandi : dibantu
- Berpakaian/berdandan : dibantu
- Eliminasi : dibantu
- Mobilisasi di tempat tidur : dibantu
- Pindah : dibantu
- Ambulasi : dibantu
- Naik tangga : tidak mampu
- Belanja : tidak mampu
- Memasak : tidak mampu
- Merapikan rumah : tidak mampu
h. Status mobilisasi
Tingkat ketergantungan klien menurut indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
11/12/15 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Mandiri F
12/12/15 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Mandiri F

i. Terapi medis
Tanggal Terapi oral Terapi parenteral
11/12/  Callos 2x1  Nacl 0.9% 500cc/24 jam
2015  Asam folat 2x1  Isorbid 0.6 cc/jam
 Furosemid 3 cc/jam
 Vascon 3 cc/jam
 j. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil Foto Thorax tanggal 9 Desember 2015
Tampak oedem pulmonum
2) Hasil Tes Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 9/12/15 11/12/15
Nilai Nilai
Hb 13.5 – 17.5 gr/dl 10.90
Ht 40 - 52 % 30.90
Eritrosit 4.5 – 6.5 jt/ mmk 3.82
Leukosit 4.4 – 11.3 ribu/ mmk 12.82
Trombosit 150 - 450 ribu/mmk 340
MCV 80-100 fl 80.90
MCH 26-34 pg 28.50
MCHC 32-36 % 35.30
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL - 14
Gula Sewaktu < 140 mg/ dL 152 200
Ureum 15 - 39 mg/ dL 93 117
Na 136 - 145 mmol/ L 137 134
K 3.6 - 5.5 mmol/ L 5.10 7.40
Cl 98 - 108 mmol/ L 105 101
SGOT 10
SGPT 10
pH 7,35 - 7,45 7.18 (L)
pCO2 35 - 45 mmHg 22 (N)
pO2 83 - 103 mmHg 98
HCO3 18 - 23 Mmol/L 8 (L)
BE -2-3 8.7
AaDO2 232
SaO2 97
Laktat 0,4 - 2 7.53
FiO2 50

ANALISA DATA
Data Problem Etiologi
Subjektif : Kategori: Fisiologis Sekrei yang
- klien mengalami sesak nafas, Subkategori: Respirasi tertahan
gelisah, keringat dingin D.0001 Bersihan
- klien mengalami penurunan Jalan Napas Tidak
kesadaran Efektif

Objektif :
- TD: 74/45 mmHg, MAP:
54.6 mmHg, HR: 84 x/menit,
 SpO2: 85%, akral dingin,
capillary refill >3 detik,
sianosis pada mulut
- Terdapat ronkhi disemua
lapang paru, terdapat tarikan
otot intercosta, reflek batuk
menurun
- Pada saat perkusi terdengar
Redup seluruh lapang paru
Subjektif : Kategori: Fisiologis Ketidakseimbangan
- klien mengalami sesak nafas Subkategori: Respirasi Ventilasi-perfusi
- klien mengeluh pusing dan D.0003 Gangguan
tidak berkurang Pertukaran Gas

Objektif :
- akral dingin, capillary refill
>3 detik, sianosis pada
mulut
- tampak gelisah
- klien mengalami penurunan
kesadaran
Subjektif : Kategori: Fisiologis Penurunan
Subkategori: Sirkulasi Konsentrasi
Objektif : D.0009 Perfusi Perifer Hemoglobin
- HR: 84 x/menit, SpO2: 85%, Tidak Efektif
akral dingin, capillary refill
>3 detik
- Pada tes laboratorium
terdapat penurunan Hb
10,90gr%
- Terdapat edema pada
ekstremitas atas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kategori: Fisiologis
 Subkategori: Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
3. Kategori: Fisiologis
Subkategori: Sirkulasi
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif