Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja IGD

Proses yang dianalisis SOP Triage Puskesmas Sempu
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Evan Mengkordinir penyusunan dan jadwal FMEA
Anggota Ma’rifatul Menyiapkan dokumen eksternal dan SOP
yang lama
Nuris Memberi masukan dan Solusi terkait
managemen resiko
Indri Menyiapkan dokumen eksternal dan SOP
yang lama
Petugas pencatat (notulis) Hana Mencatat hasil dan diskusi pada penyusunan
FMEA
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Penderitadatangditerimapetugas / paramedis UGD, Petugal gagal identifikasi identitas pasien
2 Diruang UGD dilakukan anamnese dan atauobservasi tentang keadaan umum 1.Petugas gagal melakukan anamnesa yang baik
pasien,kesadaran dan tanda- tanda vital untuk menentukan derajat kegawatannya 2. petugas kurang kompeten
oleh paramedis yang terlatih / dokter
3 Penderitadibedakanmenurutkegawatannyadenganmemberikodewarna : Petugas kurang kompeten dan telalu lama
menentukan kegawatan keadaan pasien .
a. HIJAUadalahwarnauntukpenderitatidakgawatdantidakdarurat.
Misalnya : Penderita Common Cold, gastritis, abses dll
b. KUNINGadalahwarnauntukpenderita Gawat darurat tetapi
Tidak mengancam jiwadan tidak beresiko
kehilanganEkstrimitasMisalnya : lukaterbuka ,retensio
Urine,GE tanpa dehidrasi
c. MERAH adalahwarnauntukpenderitagawatdarurat
(pasiendengankondisimengancam jiwa). Misalnya :
Frakturterbuka,Peritonitiss, lukabakar, Appendic,GE dengan
Dehidrasi dll
d. HITAMadalahwarnauntukpenderita yang telahmeninggaldunia

4 Penderitamendapatkanprioritaspelayanandenganurutanwarna : merah, kuning, Terjadi kesalahan penempatan / menyesuaikan

 hijau, Hitam kegawatan kondisi pasien

5 Informed concent (penandatangan persetujuan tindakan) oleh keluarga pasien Petugal lupa dalam melakukan inform konsen
kepada keluarga pasien

6 Padawaktu jam kerjapenderitadenganwarnahijaudikirimkeBP / rawatjalan Terjadi kesalahan penempatan kegawatan pasien,

sehingga pasien tidak mendapatkan pelayanan yang
sesuai
7 Petugas mendokumentasikan identitas pasien,hasil pemeriksaan, tindakan yang Petugas tidak melengkapi dokumen yang harus
telah dilakukan, evaluasi tindakan dilakukan pada lembar –lembar rekam medis
pasien.
Karena pasien terlalu banyak

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Memperbaiki system pelayanan di UGD dan meminimalkan terjadinya resiko kesalahan pada Unit Gawat Darurat
 IV. , Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure
modedandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

N Tahapan Proses Failure Sebab Akibat Upaya yang telah

o Modes dilakukan
1 Penderitadatangditerimapetugas / paramedis UGD, Petugal gagal1. Pasien 1. kesalahan Melakukan croscek pada
identifikasi terlalu pengambilan identitas pasien
identitas banyak rekam medis
pasien 2. Petugas
lalai
menanyaka
n kembali
identitas
dengan
lengkap
2 Diruang UGD dilakukan anamnese dan atauobservasi 1.Petugas 1. pasien 1. hasil 1.melakukan anamnesa
tentang keadaan umum pasien,kesadaran dan tanda- tanda gagal terlalu anamnesa ulang kondisi pasien
vital untuk menentukan derajat kegawatannya oleh melakukan banyak tidak sesuai 2. melakukan
paramedis yang terlatih / dokter anamnesa sehingga dengan pemeriksaaan ulang
dan petugas kebutuhan kondisi pasien
pemeriksaaan tergesa-gesa pasien 3. memilih petugas yang
yang baik 2. petugas 2. hasil kompeten
karena kelelahan pemeriksaan
petugas dan kurang tidak sesuai
kurang kompeten dengan
kompeten melakukan kondisi
anamnesa pasien
dan
pemeriksaa
 n
3 Penderitadibedakanmenurutkegawatannyadenganmember Terjadi 1.pasien 1. triase 1.Memilih petugas yang
ikodewarna : kesalahan terlalu tidak sesuai kompeten untuk menen
menentukan banyak dengan tukan kegawatan
e. HIJAUadalahwarnauntukpenderitatida kegawatan 2. petugas kondisi 2. melakukan sosialisasi
keadaan kurang pasien ulang menentukan
kgawatdantidakdarurat. Misalnya : pasien . kompeten 2. Pasien kegawatan pasien
Penderita Common Cold, gastritis, tidak
mendapatka
abses dll
n penegakan
f. KUNINGadalahwarnauntukpenderita dan
penatalaksan
Gawat darurat tetapi Tidak mengancam
aan yang
jiwadan tidak beresiko sesuai
kehilanganEkstrimitasMisalnya :
lukaterbuka ,retensio Urine,GE tanpa
dehidrasi
g. MERAH
adalahwarnauntukpenderitagawatdarur
at (pasiendengankondisimengancam
jiwa). Misalnya :
Frakturterbuka,Peritonitiss, lukabakar,
Appendic,GE dengan Dehidrasi dll
h. HITAMadalahwarnauntukpenderita
yang telahmeninggaldunia
4 Penderitamendapatkanprioritaspelayanandenganurutanwa Terjadi 1. Pasien mendapatka 1.Memilih petugas yang
rna : merah, kuning, hijau, Hitam kesalahan terlalu n penegakan kompeten untuk menen
penempatan banyak dan tukan kegawatan
/ 2. petugas penatalaksan 2. melakukan sosialisasi
menyesuaika kurang aan yang ulang menentukan
n kegawatan kompeten sesuai kegawatan pasien
kondisi pasien karena triase
gagal
dilakukan
5 Informed concent (penandatangan persetujuan tindakan) Tidak Petugal lupa 1. tidak ada Petugas melakukan
oleh keluarga pasien dilakukan dalam inform double croscek tentang
inform melakukan konsen kelengkapan lembar
konsen inform tindakan rekam medis khsusnya
tindakan pada konsen pada pasien lembar inform konsen
pasien kepada 2. pasien
keluarga dapat
pasien melakukan
complain
krena tidak
mendapatka
n penjelasan
tindakan
6 Padawaktu jam Terjadi 1.Petugas pasien tidak 1.Memilih petugas yang
kerjapenderitadenganwarnahijaudikirimkeBP / rawatjalan kesalahan tidak mendapatka kompeten untuk menen
penempatan kompeten n pelayanan tukan kegawatan
kegawatan melakukan yang sesuai 2. melakukan sosialisasi
pasien, triase denga n ulang menentukan
2. pasien kebutuhan kegawatan pasien
terlalu kondisi
 ramai pasien
7 Petugas mendokumentasikan identitas pasien,hasil Dokumen Petugas Terjadi Dilakukan double croscek
pemeriksaan, tindakan yang telah dilakukan, evaluasi tidak lengkap tidak kegagalan pada lembar rekam
tindakan melengkapi menentukan medis
dokumen diagnose dan
yang harus penatalaksan
dilakukan aan yang
pada lembar sesuai
–lembar kondisi
rekam pasien
medis
pasien.
Karena
pasien
terlalu
banyak
 V. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat S O D RPN Upaya

Penderitadatangditerimapetugas Petugal gagal 1. Pasien terlalu banyak 1. kesalahan 8 6 4 192

/ paramedis UGD, identifikasi pengambilan rekam
2. Petugas lalai
identitas pasien medis
menanyakan kembali
identitas dengan lengkap
Diruang UGD dilakukan 1.Petugas gagal 1. pasien terlalu banyak 1. hasil anamnesa 8 4 5 160
anamnese dan atauobservasi melakukan sehingga petugas tergesa- tidak sesuai dengan
tentang keadaan umum anamnesa dan gesa kebutuhan pasien
pasien,kesadaran dan tanda- pemeriksaaan
tanda vital untuk menentukan 2. petugas kelelahan dan 2. hasil
yang baik karena
derajat kegawatannya oleh kurang kompeten pemeriksaan tidak
petugas kurang
paramedis yang terlatih / dokter kompeten
melakukan anamnesa dan sesuai dengan
pemeriksaan kondisi pasien

Penderitadibedakanmenurutkeg Terjadi kesalahan 1.pasien terlalu banyak 1. triase tidak 9 2 3 54

awatannyadenganmemberikode menentukan sesuai dengan
2. petugas kurang
kegawatan kondisi pasien
warna : kompeten
keadaan pasien .
2. Pasien tidak
1.HIJAUadalahwarnauntukpend
mendapatkan
eritatidakgawatdantidakdarurat. penegakan dan
Misalnya : Penderita Common penatalaksanaan
Cold, gastritis, abses dll yang sesuai

2.KUNINGadalahwarnauntukpe
nderita Gawat darurat tetapi
Tidak mengancam jiwadan
tidak beresiko
kehilanganEkstrimitasMisalnya
: lukaterbuka ,retensio Urine,GE
tanpa dehidrasi
3.MERAH
adalahwarnauntukpenderitagaw
atdarurat
(pasiendengankondisimenganca
m jiwa). Misalnya :
Frakturterbuka,Peritonitiss,
lukabakar, Appendic,GE
dengan Dehidrasi dll
4.HITAMadalahwarnauntukpen
derita yang
telahmeninggaldunia
Penderitamendapatkanprioritasp Terjadi kesalahan 1. Pasien terlalu banyak mendapatkan 9 2 3 54
elayanandenganurutanwarna : penempatan / penegakan dan
2. petugas kurang
menyesuaikan penatalaksanaan
merah, kuning, hijau, Hitam kompeten
kegawatan yang sesuai karena
kondisi pasien triase gagal
dilakukan
Informed concent Tidak dilakukan Petugal lupa dalam 1. tidak ada inform 9 2 2 36
(penandatangan persetujuan inform konsen melakukan inform konsen konsen tindakan
tindakan pada kepada keluarga pasien pada pasien
tindakan) oleh keluarga pasien pasien
2. pasien dapat
melakukan
complain krena
tidak mendapatkan
penjelasan
tindakan
Padawaktu jam Terjadi kesalahan 1.Petugas tidak kompeten pasien tidak 6 2 2 24
kerjapenderitadenganwarnahija penempatan melakukan triase mendapatkan
udikirimkeBP / rawatjalan kegawatan pelayanan yang
pasien, sesuai denga n
kebutuhan kondisi
pasien
Petugas mendokumentasikan Dokumen tidak Petugas tidak melengkapi Terjadi kegagalan 8 2 1 16
identitas pasien,hasil lengkap dokumen yang harus menentukan
pemeriksaan, tindakan yang dilakukan pada lembar – diagnose dan
telah dilakukan, evaluasi lembar rekam medis penatalaksanaan
tindakan pasien. yang sesuai kondisi
pasien
 Karena pasien terlalu
banyak

VI. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Petugal gagal identifikasi identitas 192 192 35.8%
pasien
2 1.Petugas gagal melakukan 160 352 65.6%
anamnesa dan pemeriksaaan
yang baik karena petugas kurang
kompeten
3 Terjadi kesalahan menentukan 54 406 75.7%
kegawatan keadaan pasien .
4 Terjadi kesalahan penempatan / 54 460 85.8% Titik potong pada
menyesuaikan kegawatan kondisi persentase kumulatif
pasien 80 %
5 Tidak dilakukan inform konsen 36 496 92.3%
tindakan pada pasien
6 Terjadi kesalahan penempatan 24 520 97%
kegawatan pasien,
7 Dokumen tidak lengkap 16 536 100%
 VII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Proses Failure Sebab Akibat S O D RPN Upaya kendali Kegiatan yang Penanggu Waktu
Modes yg sdh dilakukan direkomendasik ngjawab
an

Penderitadatangdit Petugal 1. Pasien terlalu 1. kesalahan 8 6 4 192 Melakukan Petugas jaga PJ UKP 1bulan
erimapetugas / gagal banyak pengambilan rekam croscek melakukan 1kali
identifikasi medis identitas double croscek
paramedis UGD, 2. Petugas lalai
identitas pada pasien dan
menanyakan
pasien keluarga dan
kembali identitas
kartu identitas
dengan lengkap
pasien
Diruang UGD 1.Petugas 1. pasien terlalu 1. hasil anamnesa 8 4 5 160 1.melakukan 1.melakukan PJ UKP 1bulan
dilakukan gagal banyak sehingga tidak sesuai dengan anamnesa ulang anamnesa ulang 1kali
anamnese dan melakukan petugas tergesa- kebutuhan pasien kondisi pasien kondisi pasien
atauobservasi anamnesa gesa
tentang keadaan 2. hasil 2. melakukan 2. melakukan
dan
umum 2. petugas pemeriksaan tidak pemeriksaaan pemeriksaaan
pemeriksaa
pasien,kesadaran an yang baik
kelelahan dan sesuai dengan ulang kondisi ulang kondisi
dan tanda- tanda kurang kompeten kondisi pasien pasien pasien
karena
vital untuk melakukan
petugas 3. memilih 3. memilih
menentukan anamnesa dan
kurang petugas yang petugas yang
derajat pemeriksaan
kompeten kompeten kompeten
kegawatannya oleh
4.sosialisasi
paramedis yang
ulang/
terlatih / dokter
Refreshing
Kegawatdarurata
n pada pasien
Penderitadibedaka Terjadi 1.pasien terlalu 1. triase tidak 9 2 3 54 1.melakukan 1.melakukan PJ UKP 1bulan
kesalahan banyak sesuai dengan anamnesa ulang anamnesa ulang 1kali
nmenurutkegawata
menentuka kondisi pasien kondisi pasien kondisi pasien
nnyadenganmemb 2. petugas kurang
n
kompeten 2. Pasien tidak 2. melakukan 2. melakukan
erikodewarna : kegawatan
mendapatkan pemeriksaaan pemeriksaaan
1.HIJAUadalahwa keadaan
penegakan dan ulang kondisi ulang kondisi
pasien .
rnauntukpenderitat penatalaksanaan pasien pasien
yang sesuai
idakgawatdantidak 3.Sosialisasi
darurat. Misalnya : ulang/
Refreshing
Penderita Kegawatdarurata
Common Cold, n pada pasien

gastritis, abses dll

2.KUNINGadalah
warnauntukpender
ita Gawat darurat
tetapi Tidak
mengancam
jiwadan tidak
beresiko
kehilanganEkstrim
itasMisalnya :
lukaterbuka
,retensio Urine,GE
tanpa dehidrasi
3.MERAH
adalahwarnauntuk
penderitagawatdar
urat
(pasiendengankon
disimengancam
jiwa). Misalnya :
Frakturterbuka,Per
itonitiss,
lukabakar,
Appendic,GE
dengan Dehidrasi
dll
4.HITAMadalahw
arnauntukpenderit
a yang
telahmeninggaldun
ia

Penderitamendapat Terjadi 1. Pasien terlalu mendapatkan 9 2 3 54 1.Memilih 1. Memilih PJ UKP 1bulan

kanprioritaspelaya kesalahan banyak penegakan dan petugas yang petugas yang 1kali
nandenganurutanw penempata penatalaksanaan kompeten untuk kompeten untuk
2. petugas kurang
n/ yang sesuai karena menen tukan menen tukan
arna : merah, kompeten
menyesuaik triase gagal kegawatan kegawatan
kuning, hijau, an dilakukan
2. melakukan 2.melakukan
Hitam kegawatan
sosialisasi ulang sosialisasi ulang
kondisi
menentukan menentukan
pasien kegawatan
kegawatan
pasien pasien
3.Sosialisasi
ulang/
Refreshing
Kegawatdarurata
n pada pasien
 VIII. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat S O D RPN Upaya Kegiatan Penang Kegiatan S O D RPN
kendali yg yang gungja yang
sdh direkomen wab dilakukan
dilakukan dasikan
Penderitadatangdi Petugal gagal 1. Pasien 1. 8 6 4 192 Melakukan Melakukan PJ UKP
terimapetugas / identifikasi terlalu kesalahan double double
identitas pasien banyak pengambil croscek croscek
paramedis UGD, an rekam pada pasien pada
2. Petugas
medis identitas pasien,
lalai
pasien keluarga
menanyak
dan kartu
an
identitas
kembali
pasien
identitas
dengan
lengkap
Diruang UGD 1.Petugas gagal 1. pasien 1. hasil 8 4 5 160 1.melakuka Sosialisasi 1.melak
dilakukan melakukan terlalu anamnesa n anamnesa ulang/ ukan
anamnese dan anamnesa dan banyak tidak ulang Refreshing anamne
atauobservasi pemeriksaaan sehingga sesuai kondisi Kegawatda sa ulang
tentang keadaan yang baik karena petugas dengan pasien ruratan kondisi
umum petugas kurang tergesa- kebutuhan pada pasien pasien
pasien,kesadaran 2.
kompeten gesa pasien
dan tanda- tanda melakukan 2.
vital untuk 2. petugas 2. hasil pemeriksaa melaku
menentukan kelelahan pemeriksaa an ulang kan
derajat dan n tidak kondisi pemerik
kegawatannya kurang sesuai pasien saaan
oleh paramedis kompeten dengan ulang
3. memilih
yang terlatih / melakuka kondisi kondisi
dokter petugas
n pasien pasien
yang
anamnesa
kompeten 3.
dan
memilih
pemeriksa
petugas
an
yang
kompet
en
1.Memilih Terjadi kesalahan 1.pasien 1. triase 9 2 3 54 Sosialisasi PJ UKP
petugas yang menentukan terlalu tidak ulang/
kompeten untuk kegawatan banyak sesuai Refreshing
menen tukan keadaan pasien . dengan Kegawatda
2. petugas ruratan
kegawatan kondisi
kurang pada pasien
pasien
2. melakukan kompeten
sosialisasi ulang 2. Pasien
menentukan tidak
kegawatan pasien mendapatk
an
penegakan
 dan
penatalaks
anaan yang
sesuai
Penderitamendapa Terjadi kesalahan 1. Pasien mendapatk 9 2 3 54 1.Memilih Sosialisasi PJ UKP
ulang/
tkanprioritaspelay penempatan / terlalu an petugas
menyesuaikan banyak penegakan yang Refreshing
anandenganurutan kegawatan dan kompeten Kegawatda
2. petugas ruratan
warna : merah, kondisi pasien penatalaks untuk
kurang pada pasien
kuning, hijau, anaan yang menen
kompeten
sesuai tukan
Hitam karena kegawatan
triase gagal
2.
dilakukan
melakukan
sosialisasi
ulang
menentuka
n
kegawatan
pasien

IX. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

Penderitadatang diterimapetugas / paramedis UGD,
Diruang UGD dilakukan anamnese dan atauobservasi tentang keadaan umum pasien,kesadaran dan tanda- tanda vital untuk menentukan
derajat kegawatannya oleh paramedis yang terlatih / dokter
Penderitadibedakanmenurutkegawatannyadenganmemberikodewarna :
1.HIJAUadalahwarnauntukpenderitatidakgawatdantidakdarurat. Misalnya : Penderita Common Cold, gastritis, abses dll
2.KUNINGadalahwarnauntukpenderita Gawat darurat tetapi Tidak mengancam jiwadan tidak beresiko kehilanganEkstrimitasMisalnya :
lukaterbuka ,retensio Urine,GE tanpa dehidrasi
3.MERAH adalahwarnauntukpenderitagawatdarurat (pasiendengankondisimengancam jiwa). Misalnya : Frakturterbuka,Peritonitiss,
lukabakar, Appendic,GE dengan Dehidrasi dll
4.HITAMadalahwarnauntukpenderita yang telahmeninggaldunia

Penderitamendapatkanprioritaspelayanandenganurutanwarna : merah, kuning, hijau, Hitam

Informed concent (penandatangan persetujuan tindakan) oleh keluarga pasien

Pada waktu jam kerja penderita dengan warnahijaudikirimkeBP / rawatjalan

Petugas mendokumentasikan identitas pasien,hasil pemeriksaan, tindakan yang telah dilakukan, evaluasi tindakan

Petugas Melakukan Identifikasi

Pasien Datang Pasien