Kasus latihan pendokumentasian sesuai nanda nic noc ( sdki, SIKI, SLKI)

Kasus :

Klien Ny.S usia 42 tahun 5 bulan dengan diabetes melitus tipe 2 dan komplikasi ulkus
diabetik. Klien masuk rumah sakit melalui ruang poliklinik tanggal 4 Maret 2021 dengan
pusing dan lemas, klien ke poliklinik untuk control dan ada keluhan nyeri pada kaki yang
bengkak, luka dikaki kanan tidak sembuh sejak sebulan sebelum masuk Rumah Sakit.
Sebelumnya klien sudah dirawat selama 10 hari dilantai 5 selatan dan rawat jalan. Setelah
dirumah luka klien dirawat oleh suami klien, awalnya klien tidak menyadari kalau kakinya
ada luka karena tidak ada keluhan nyeri, tapi saat kakinya sudah bengkak klien merasakan
nyeri dan berobat ke puskesmas kemudian dirujuk ke rumah sakit.

Pengkajian klien dilakukan tanggal 5 Maret 2021 dengan keluhan nyeri pada kaki yang
bengkak, klien mengeluh merasa lemas terus menerus selama 2 minggu ini. mual tapi
tidak muntah, nafsu makan menurun, kaki terasa baal, penglihatan menurun, berat badan
menurun tapi klien tidak mengeahui berapa penurunan berat badannya.

Riwayat kesehatan klien: klien didiagnosa dengan diabetes melitus sejak 7 tahun yang lalu,
klien mengatakan berobat di puskesmas dan rumah sakit jika ada keluhan. Terkadang
kontrol 1x sebulan. Sebelumnya klien mendapatkan obat dari puskesmas glibenclamide 2 x 1
tablet (5mg) . Saat ini klien diberi obat insulin. Pengobatan jangka panjang pada Ny.S
membuat klien pernah tidak meminum obat selama 3 bulan dan beralih pengobatan ke
alternative.

1) Oksigenasi dan sirkulasi

Sesak tidak ada, frekuensi nafas 18x/menit, irama teratur, retraksi interkosta tidak ada, tidak
nampak otot-otot bantu nafas bekerja, bentuk dan gerakan dada simetris, bunyi nafas
vesikuler pada kedua paru. Tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, regular.
Konjungtiva anemis, CRT <3 detik, tidak terdapat distensi vena jugularis, bunyi jantung S1
dan S2 normal, regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada, denyut nadi perifer kuat, akral
hangat. Edema kaki kanan , kulit hangat pada daerah ulkus, pulsasi arteri dorsalis pedis
kanan (+) kuat, nilai ABI kanan 0,94 kiri 0,91.
2) Nutrisi

klien makan 3 x sehari sesuai yang diberikan oleh bagian gizi RS, hasil laboratorium tanggal
4 Maret 2021 : Hb : 10,9 g/dl, hematokrit : 31%, lekosit : 13.6 ribu ul, GDS : 387. Hasil lab
tgl 15 Maret 2014 : Hb 9,6 gr/dl, Ht 31%, albumin 2,20 gr/dl (3,40 -4,80), kolesterol total:
134 mg/dl, kolesterol HDL : 29, kolesterol LDL : 81. klien mengatakan nafsu makan
berkurang, sering merasa mual apa lagi saat makan, menu makan yang di sediakan hanya
habis sebagian, terkadang hanya habis 4 sendok saja, klien tampak lemah, lesu, wajah pucat.
Klien mendapatkan diet DM 1700 Kalori dengan pemberian 3 x makan besar : pagi (Jam
07.00), siang (12.00) dan malam (17.00) dan 3 x makanan selingan antara makan pagi, siang
dan malam. BB klien : 43 kg TB : 155cm IMT : 17,9 Kg/m2 (Berat Badan kurang)

Sebelum masuk RS klien mengatakan pola makan di rumah 3 x sehari, dengan komposisi
nasi, lauk dan sayuran terdiri dari sarapan , makan siang dan makan malam, namun
jumlahnya tidak ditakar/dihitung sesuai kebutuhan kalori. Jadwal tidak teratur, jenis makan
tidak menentu. Klien mengatakan sudah mengurangi makan nasi namun masih suka makanan
ringan (ngemil). Klien tidak mengetahui cara pengaturan makan selama ini yang klien tahu
adalah mengurangi makan nasi dan gula murni.

b. Pengkajian stimulus
Stimulus fokal : penurunan nutrisi sel akibat kondisi gula darah yang masih berfluktuasi.
GDS tanggal 5 Maret 2021 : jam 06.00 :263, jam 09.00 : 195, jam 11.00 : 224, jam 14.00 :
194, jam 16.00: 254, jam 20.00 : 110 Klien tanggal 6/3/2021 jam 03.00 : 140, jam 06.00 :
148, jam 11.00 : 137, jam 16.00 : 148, tanggal 7 Maret 2021 : jam 06.00 : 238, jam 11.00 :
188, jam 16.00 : 182. Tgl 10 jam 06.00 : 124, jam 16.00 128, Tanggal 19 Maret 2021
mengalami hipoglikemi dengan glukosa darah 43 mg/dl. Hal ini disebabkan asupan nutrisi
yang tidak adekuat, sementara insulin tetap diberikan. Terjadi hipermetabolisme dengan
adanya ulkus diabetik, profil lipid: kolesterol total 138, trigliserida 142 , HDL 29, LDL 81.
Stimulus kontekstual: kontrol gula darah yang tidak adequat, kondisi hiperglikemi dalam
jangka waktu yang lama. Stimulus residual: riwayat DM > 7 tahun, riwayat diit yang tidak
adekuat, kurangnya pengetahuan tentang tatalaksana nutrisi pada DM.
3) Eliminasi

Klien mengatakan di rumah biasanya BAB satu hari sekali, dan tidak ada keluhan. Saat
dilakukan pengkajian tanggal 5 maret 2021: klien mengatakan sulit BAB sudah 5 hari belum
BAB, jam 12.00 klien mengatakan sudah BAB terasa keras dan sedikit-sedikit. Distensi
abdomen (-), terdapat strie, auskultasi: Bising usus (+) 10 x/menit, perkusi: timpani pada
abdomen kuadran kiri atas, palpasi abdomen: perut teraba lunak, tidak ada teraba skibala,
nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Klien mengatakan dirumah biasanya BAK 3 - 4 kali/hari.
Selama di RS klien BAK Frekuensi 1-2 x sehari, klien BAK di tempat tidur, klien
mengatakan masih merasakan sensasi berkemih, urine berwarna kuning jernih, hasil lab
urinalisa: protein urin (-), tidak ditemukan adanya leukosit maupun eritrosit dalam urin,
tanggal 4 Maret 2021 pemeriksaan fungsi ginjal ureum 24 mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl. Hitung
CCT : 98,36 %. Elektrolit darah ; Natrium :136 ( 135 – 147) , kalium:4,35 ( 3,10 – 5,10),
Klorida :94 (95 - 1080, Keton darah :0.90 (0,00 – 0,60).

4) Cairan dan elektrolit

Intake 2000 cc/hari, volume urin 24 jam 1710 cc/hari. Muntah tidak ada, diare (-), berkeringat
berlebihan (-), turgor kulit baik, mukosa bibir tampak kering, kulit tampak kering, klien
mendapat terapi cairan Nacl 0,9% 500 cc/8 jam. Laboratorium : Natrium : 125 Mmol/l,
kalium : 4.37 mEq/L, klorida 87 mEq/L . TD 120/70 mmHg, HR 80x/menit, suhu 37’5°C.

5) Aktifitas istirahat dan tidur

Klien mengatakan badan masih terasa lemas, semua kebutuhan sehari-hari seperti BAB, BAK
ditempat tidur dan dibantu oleh perawat dan keluarga. Keterbatasan dalam melakukan
aktifitas sehari-hari disebabkan karena adanya ulkus pada kaki kanan. Klien tidak bisa turun
dari tempat tidur segala aktifitas dilakukan ditempat tidur. Klien mengatakan tidak bisa tidur
walaupun mata terasa mengantuk berat, namun klien tidak bisa tertidur dengan nyenyak,
sering terbangun pada malam hari tanpa sebab yang jelas dan tidak bisa terlelap lagi, tidur 4-5
jam sehari. Klien mengatakan pikiran tidak bisa istirahat. Wajah terlihat letih, sering
menguap. Terdapat lingkaran hitam pada mata dan klien sering terlihat mengantuk di siang
hari.

6) Proteksi
Suhu: 37.50C, kulit teraba hangat disekitar luka, hasil lab : leukosit 13,6 ribu/ul, terdapat,
kulit tampak kering dan kusam. Pada plantar kanan terdapat ulkus dengan jaringan nekrotik,
dasar luka berwarna kuning, slough (+), pus (+), ukuran 8cmx5cmx2cm, derajat ulkus
menurut skala Wagner: III ( kaki terinfeksi, edema, kulit merah).
b

7) Sensasi
Penglihatan: terjadi penurunan penglihatan jauh, kedua mata simetris, reaksi cahaya pada
pupil (+). Pendengaran: masih baik dan dapat mendengar suara orang lain dengan jelas.
Dapat menjawab pertanyaan dan jawaban sesuai dengan maksud pertanyaan. Alat bantu
dengar (-). Penghidu : tidak ada keluhan. Lidah tidak kotor, nyeri (-). Gigi sudah ada yang
ompong, penyakit gusi (-), Caries (+). Nyeri hanya dirasakan pada saat ganti balutan, nyeri
tidak begitu mengganggu. Klien mengatakan nyeri masih bisa ditahan asalkan lukanya bisa
lekas sembuh.

.
8) Neurologi
a. Pengkajian perilaku
Penampilan umum: Sedang, kesadaran compos mentis, GCS (15). Tanda Vital : TD 110/60
mmHg, Nadi 78 x/mnt, reguler, RR 18 x/mnt, regular, Suhu 37 0C. Refleks pupil terhadap
cahaya: baik. Perilaku: dalam batas normal. Fungsi Kognitif: Orientasi waktu, tempat, dan
orang baik. Pemeriksaan Nervus Cranial : NI : Penghidu normal, NIII, IV dan VI : Kelopak
mata normal, NV : Gerakan mengunyah normal, NVII : Wajah simetris, NVIII : Pendengaran
normal, N IX, X : Menelan dan pengecapan normal, NXII : Lidah simetris, Fungsi Motorik:
baik Kekuatan otot 5555 5555 5555 4444
Refleks babinski (-), status kognisi dan emosi stabil.

9) Fungsi Endokrin
Riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu, gula darah saat kontrol di poliklinik 533 mg/mMol
saat masuk, klien mengalami hiperglikemia saat masuk RS, badan lemas saat dilakukan
pengkajian kondisi klien stabil namun nilai Glukosa darah masih berfluktuasi (tidak stabil)
dalam kondisi terkontrol dengan pemberian insulin. Hasil laboratorium tanggal 5 Maret
2021 : jam 06.00 :263, jam 09.00 : 195, jam 11.00 : 224, jam 14.00 :194, jam 16.00: 254,
jam 20.00 : 110 Klien tanggal 6/3/2021 jam 03.00 : 140, jam06.00 : 148, jam 11.00 : 137, jam
16.00 : 148, tanggal 7 maret 2021 : jam 06.00 : 238, jam 11.00 : 188, jam 16.00 : 182,
tanggal 10.3.2014 jam 10.00 : 124, jam 16.00 : 128. Tanggal 19 Maret 2021 mengalami
hipoglikemi dengan glukosa darah 43 mg/dl. Kelenjar tiroid tidak teraba.

Mode Fungsi Peran

Klien adalah ibu rumah tangga dengan 1 orang anak perempuan yang sudah menikah dan
memiliki 2 orang cucu. Klien memiliki anak tiri 3 orang namun tidak pernah komunikasi
karena hubungan dengan anak tiri tidak harmonis. Klien tinggal bersama suami . Klien
mengatakan sejak sakit DM jarang melakukan aktifitas di luar rumah, klien lebih banyak
berdiam diri dirumah . Klien Selama sakit hanya ditemani suami. Klien sudah lebih dari 7
tahun menyandang DM dan hal ini membuat klien merasa bosan dengan pengobatan yang
dilakukan. Klien mengatakan sudah capek minum obat terus dan 3 bulan terakhir ini klien
berhenti minum obat serta memilih berobat alternative.

Mode Adaptasi Interdependensi

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya, namun hubungan
klien dengan anak kandung dan anak tirinya tidak harmonis. Klien dapat berinteraksi baik
dengan perawat maupun dengan pasien yang dirawat seruangan dengan klien. Selama
dirumah sakit semua keperluan klien dibantu oleh suami dan perawat. Klien merasa amat
ketergantungan dengan orang lain karena kondisinya yang sakit terutama luka dikakinya yang
membuat klien merasa terbatas dalam beraktifitas dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Dalam mengambil keputusan tindakan medis maupun keperawatan sepenuhnya klien
serahkan pada suaminya.
Buatlah model pendokumentasi asuhan keperawatan dengan tahapan :

Pengelompokan Data
Analisa data
Prioritas Masalah Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional