KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari …
Tgl. Diterbitkan : ………………….
No. Rev : ............................................... Paraf :

PENGESAHAN

NAMA & JABATAN TANDA TANGAN

NAMA
Konseptor
Project Offcer …………………….

NAMA
Diperiksa oleh
PPK …………………………….

NAMA
Disahkan oleh
Kepala Satuan Kerja ……………………..

RENCANA MUTU PELAKSANAAN

KEGIATAN TAHUN 2017 (KONTRAK)
Status Dokumen :

….

Tanggal Distribusi : …

Distribusi Ke :

No. Urut Nama Unit Kerja No. Urut Nama Unit Kerja

1 …………………. 5
2 6
3 7
4 8
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari …
Tgl. Diterbitkan : ………………….
No. Rev : ............................................... Paraf :

SEJARAH DOKUMEN

TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

………………… Dokumen RMP ini diterbitkan perdana

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari …
Tgl. Diterbitkan : ………………….
No. Rev : ............................................... Paraf :

DAFTAR ISI

1. Umum............................................................................................................................................ …
2. Informasi Kegiatan .................................................................................................................. …
3. Sasaran Mutu Kegiatan .......................................................................................................... …
4. Persyaratan teknis dan administrasi ............................................................................... …
5. Struktur Organisasi ................................................................................................................. …
6. Tugas, tanggung jawab dan wewenang .......................................................................... …
7. Kebutuhan sumber daya ....................................................................................................... …
8. Bagan Alir Pelaksanaan Kegiatan ...................................................................................... …
9. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan .............................................................................................. …
10. Jadwal Personil ......................................................................................................................... …
11. Jadwal Penggunaan Sarana dan Prasarana ................................................................... …
12. Rencana & metoda verifikasi, validasi, monitoring, evaluasi, inspeksi dan
pengujian & kriteria penerimaannya ............................................................................... …
13. Daftar Kriteria Penerimaan ................................................................................................. …
14. Daftar Dokumen SMM ............................................................................................................ …
15. Daftar Induk Rekaman ........................................................................................................... …
16. Lampiran ..................................................................................................................................... …

1. UMUM
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari …
Tgl. Diterbitkan : ………………….
No. Rev : ............................................... Paraf :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

2. INFORMASI KEGIATAN
Informasi Kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun ……. sesuai dengan Daftar
Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Direktorat ………… (PPK …………………)
tahun ……. No. SP DIPA- ………………… tanggal …. Desember ……… adalah sebagai
berikut :

Nama Jangka Pelaksanaan

No. Ruang Lingkup Kegiatan Jumlah Anggaran
Kegiatan waktu Kegiatan

1 …………. a) ………………………. Rp. 0.000.000.000,- …… ………

b) ……………………….
c) ……………………….

2 …………

3 dst Dst

3. SASARAN MUTU KEGIATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari …
Tgl. Diterbitkan : ………………….
No. Rev : ............................................... Paraf :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…….

4. PERSYARATAN TEKNIS DAN ADMINISTRASI

Persyaratan teknis dan Administrasi untuk pelaksanaan kegiatan tahun ……. adalah
persyaratan yang tercantum dalam dokumen – dokumen sebagai berikut :

Dokumen Internal
1. …………………………………

2. ………………………………….
3. …………………………………..

4. dst

Dokumen Eksternal
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. ……………………………………………………
4. Dst

5. STRUKTUR ORGANISASI
Struktur organisasi untuk mengelola pelaksanaan kegiatan PPK ………………. pada
tahun …………. sebagai berikut :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T …………………………
P P K …………………………..
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari …
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

STRUKTUR ORGANISASI SATKER DIREKTORAT …………………..

TAHUN ANGGARAN …………….
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari ….
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

6. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

6.1. PPK : Tugas :
Tanggung jawab :
Wewenang :

6.2. Asisten Teknis

Tugas :
Tanggung jawab :
Wewenang :

6.3. Asisten administrasi & keuangan

Tugas :
Tanggung jawab :
Wewenang :

6.4. Pemegang Uang Muka

Tugas :
Tanggung jawab :
Wewenang :

7. KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Kebutuhan sumber daya dalam melaksanakan kegiatan pada tahun …….. terdiri
dari :
a. Sumber Daya Keuangan
Sumber daya keuangan PPK …………………… tahun anggaran …………..
sebagai berikut :

Kode Uraian kegiatan Alokasi

(Rp.)
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari ….
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

Kode Uraian kegiatan Alokasi

(Rp.)

b. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia untuk menunjang kegiatan PPK ………………….
antara lain :
Jumlah Persyaratan Yang
No. Jabatan
Orang Kompetensi Tersedia
1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Pengelola Keuangan/Umum
3 Administrasi Teknis
4 Pengawas Paket Kontrak
5 Staf

c. Sarana
Sumber daya sarana untuk menunjang kegiatan PPK …………………………
antara lain :
No. Jenis Tipe Jumlah Keterangan

d. Prasarana
Sumber daya prasarana untuk menunjang kegiatan PPK …………… antara
lain :
No. Jenis Lokasi Keterangan
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari ….
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

e. Lingkungan : diuraikan persyaratannya (bila diperlukan)

8. BAGAN ALIR PELAKSANAAN KEGIATAN

Bagan alir pelaksanaan kegiatan PPK ………………… disusun berdasarkan
pelaksanaan kegiatan secara kontraktual sesuai dengan yang tercantum dalam
DIPA Satker Direktorat ………………. Tahun Anggaran …….. Berikut bagan alir
pelaksanaan kegiatan PPK ………………………… :

9. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan tahapan pelaksanaan
kegiatan kontraktual yang dituangkan ke dalam bentuk time-table dengan
batasan waktu yang ditetapkan sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari ….
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

Satker Direktorat ………….. TA. ……… dalam melaksanakan seluruh lingkup

pekerjaan serta melaporkan hasilnya. Berikut jadwal pelaksanaan kegiatan PPK
……………………………… :
Tahun :
No Jenis Kegiatan Bulan Ket.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

10. JADWAL PERSONIL

Jadwal personil disusun sesuai dengan tugas dan tanggung jawab serta
kewajiban pejabat inti dan pembantu pejabat inti satker Direktorat ………………..
sesuai dengan SK Kasatker Direktorat ………….. No. ……………………………….. Berikut
jadwal personil kegiatan PPK ………………………. tahun 2017 :
Tahun :
No Jabatan Bulan
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Pengelola Keuangan/Umum
3 Administrasi Teknis
4 Pengawas Paket Kontrak
5 Staf

11. JADWAL PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA

Dalam melaksanakan kegiatan PPK …………………………………, Satker ………………….
telah menyediakan fasilitas peralatan yang dapat digunakan pada TA. ………
sebagai berikut :
Tahun :
Nama Sarana & Ket.
No Bulan
Prasarana
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Personal Computer
2 Note Book
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari ….
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

Tahun :
Nama Sarana & Ket.
No Bulan
Prasarana
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
3 Printer & Scanner
4 Fotocopy
5 Peralatan Penjilidan
6 Telp & Fax
7 Bahan ATK
8 Computer Supply
9 Perlengkapan Kantor
10 Ruang Kerja
11 Ruang Rapat

12. RENCANA & METODA VERIFIKASI, VALIDASI, MONITORING, EVALUASI,

INSPEKSI DAN PENGUJIAN & KRITERIA PENERIMAANNYA
Rencana Verifikasi dilakukan terhadap seluruh laporan kegiatan dengan
metode Observasi dengan mengikuti ketentuan dalam Permen PU No.
04/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen Mutu (SMM) Departemen
Pekerjaan Umum.
Rencana monitoring & evaluasi dilakukan terhadap seluruh kegiatan dengan
metode penyelenggaraan Rapat koordinasi yang terjadwal setiap …… bulan satu
kali dan bila ada hal - hal yang membutuhkan tindak lanjut yang mendesak dari
Satker, dapat dilakukan Rapat tambahan sesuai keperluan.

13. DAFTAR KRITERIA PENERIMAAN

Kriteria penerimaan untuk pelaksanaan kegiatan tahun …………. berdasarkan
Persyaratan Teknis dan Administrasi sesuai dengan persyaratan yang ada pada
butir 4 di atas.

14. DAFTAR DOKUMEN SMM

Didalam pelaksanaan kegiatan tahun ……………, Dokumen Sistem Mutu yang
digunakan antara lain :
1. Prosedur Mutu Tindakan Korektif
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari ….
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

2. Prosedur Mutu Tindakan Pencegahan

3. Prosedur Mutu Pengendalian Rekaman
4. Prosedur Mutu Pengendalian Hasil Pekerjaan Tidak sesuai

Dan acuan lainnya antara lain :

Dokumen Internal
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. dst

Dokumen Eksternal
1. …………………………….
2. ……………………………
3. …………………………..
4. dst

15. DAFTAR REKAMAN

Dalam pelaksanaan kegiatan dalam tahun anggaran ………, rekaman yang
menunjukkan bahwa kegiatan telah dilaksanakan serta sesuai dengan aturan dan
persyaratan yang telah ditetapkan dapat dilihat pada tabel berikut :

DAFTAR INDUK REKAMAN

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
S A T U A N K E R J A D I R E K T O R A T ……………………..
P P K …………………………….
No. Dok. : ............................................... Hal : … dari ….
Tgl. Diterbitkan : ………………..
No. Rev : ............................................... Paraf :

Lokasi Penyimpanan
No. Nama Rekaman / Bukti Kerja Masa Simpan Rekaman
Rekaman

1 Surat Penetapan Pemenang

2 Kontrak

3 Surat Persetujuan Mobilisasi

4 BA Persetujuan Mobilisasi

5 Surat Undangan Pembahasan

6 Notulen Hasil Pembahasan

7 Laporan Kegiatan Konsultan

8 Surat Pengantar Survei

Surat Persetujuan Addendum
9
Kontrak
10 Addendum Kontrak

Masa Simpan Rekaman mengacu ke Permen PU No. 39/PRT/M/2007 Pedoman Jadwal

Retensi Arsip (JRA) Departemen Pekerjaan Umum.

16. LAMPIRAN
Jika ada