ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN PERAWATAN LUKA

DISUSUN OLEH :

NAMA : MONALISA
NIM : 18112189
PRODI : D-IIIKEPERAWATAN / II B

DOSEN PEMBIMBING :

AIDA MINROPA,SKM ,M.kes

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG

T.A 2019 / 2020

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Perawatan luka merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalut
dengan tujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses
penyembuhan luka (Delmafildasari, 2013).Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu
jaringan karena adanya cedera atau pembedahan (Agustina,2009).Perawatan luka
serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk merawat luka agar dapat mencegah
terjadinya trauma (injuri) pada kulit membrane mukosa jaringan lain yang disebabkan
oleh adana trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit.
Serangkaian kegiatan tersebut meliputi pembersihan luka, memasang balutan,
mengganti balutan, pengisian (paking) luka,memfiksasi balutan, tindakan pemberian
rasa nyaman yang meliputi pembersihan kulit daerah drainase, irigasi, pembuangan
drainase, pemasangan perban (Sjamsuhidat dan jong ,2011)

B. ETIOLOGI

Luka dapat disebabkan oleh benda tumpul/ peluru, luka tusuk dan luka tembak/ luka
tembus. Juga di sebabkan oleh tenaga dari luar beupa benturan, luka lecet, sengatan
listrik, zat kimiawi, gigitan hewan, ledakan dan insisi operasi.

C. MANIFESTASI KLINIS

Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi setempat (local) dan gejala umum
(mengenai seluruh tubuh):

1. Gejala local
 Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris . intensitas atau
derajat rasa
 nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf
dan lokasi luka
 perdarahan , hebatnya pendarahan tergantung pada lokasi luka ,jenis
pembuluh darah yang rusak .
 diatasi yaitu luka yang mengaga atau tepinya saling melebar
  gangguan fungsi,fungsi anggota badan terganggu baik oleh rasa nyeri atau
kerusakan tendon
2. Gejala umum
Gejala atau tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat komplikasi yang
terjadi seperti syok Akibat nyeri atau pendarahan yang hebat akan debridement.

E. TANDA DAN GEJALA

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-
tandalokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat
kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba,
keringat dingin dan lemah,kesadaran menurun hingga tidak sadar.

F. PATOFISIOLOGI

Vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul ,goresan ,jatuh, kecelakaan
sehingga kontuitas jaringan terputus . pada umumnya respon tubuh terhadap trauma
akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila
jaringan terputus ,dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat
hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak
berbahaya Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan
dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional . jika jaringan yang nekrosis
luas maka reaksi peradangan tak di temukan ditengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup .(Price,2006)

G . PATWAY

ETIOLOGI VULNUS

Mekanik : Benda tajam,

benda tumpul, Non mekanik :
tembakan/ledakan, gigitan
binatang Bahan Kimia, Suhu tinggi, Radiasi
 Kerusakan
integritas
Kerusakan integritas Traumatik jaringan
kulit
Kerusakan
Terputusnya pembuluh darah

Rusaknya barrier kontinuitas jaringan

pertahanan primer
Pendaraan
berlebih
Kerusakan syaraf
perifer
Terpapar
Keluarnya cairan
lingkungan
tubuh
Stimulasi neurotranst
mitter (histamine,
Resiko tinggi prostaglandin, bradikinin) Resiko syok :
infeksi hipovolomik

Nyeri akut
Ansietas

Pergerakan terbatas Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas kulit

H. ANATOMI FISIOLOGI

A. Kulit
Price 2005 menyatakan "secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidemis,dermis ,lemak subkutan .kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan
benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur . Kulit juga tempat sensasi raba,
tekan, suhu, nyeri, dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan .
 Epodemis bagian terluas kulit dibagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :

 Lapisan tanduk (startum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan
bertanduk
 Lapisan dalam (stratum malfiigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi
B. Dermis

Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari serabut-serabut kolagen elastin
dan retikulum yang tertanam dalam sumbstansi dasar. Matrik kulit mengandung
pembuluh darah dan syaraf yang memyongkong nutrisi pada epidemis. Disekitar
pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan instansi benda-benda asing . Serabut-serabut
kolagen , elastin khusus menambakan sel-sel basal epodemis pada dermis.

C. Lemak Subkutan

Price (2005) menyatakan "lemak Subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang
terletak dibawah dermis.lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk
mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin.

1. Jaringan otot

Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu

berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana .otot terdiri dari
serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain .
semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat
yang mengandung unsur kontaktil.

2. Jaringan saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
1. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
2. Unsur putih serabut syaraf
3. Neuroclea ,sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri dari atas protoplasma yang berbutir
khusus dengan nukleus besar dan berbanding sel lainya.

I. KOMPLIKASI

 Infeksi
Resiko infeksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan mati
atau adanya benda asing di sekitar luka sehingga sirkulasi darah ke luka
berkurang.
 Sepsis
 Bila ada kuman dan luka sampai mengenai Pembuluh darah maka kuman akan
ikut masuk ke aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar keseluruh
tubuh.
 Perdarahan
Jumlah perdarahan dapat sedikit sampai dengan banyak sehingga dapat
mengakibatkan kematian bila tidak di tanganai dengan baik
 Kematian
Sepsis dapat mengakibatkan kematian bila tidak ditangani dengan baik.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap untuk
mengetahui terjadinya infeksi . pemeriksaan X-ray jika terdapat fraktur atau dicurigai
terdapat benda asing (Kartika,2011)

Vulnus combustion :

 Hitung darah lengkap

Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan
perpindahan /kehilangan cairan.
 GDA
Penurunan PaO2/ peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan ginjal dan
kehilangan mekanisme kompenasi pernapasan
 Eloktrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan
/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis magnesium mungkin menurun.
 ASKEP TEORITIS

1. Pengkajian

a. Identifikasi klien
Nama klien, umur,,jenis kelamin , pendidikan pekerjaan, suku bangsa,
agama, status perkawinan, alamat, No MR, ruang rawat, tanggal masuk,
diagnosa medik .

b. Indentifikasi penanggung jawab

Nama, umur, pekerjaan, pendidikan, Agama, alamat .

2. Pengkajian data dasar

a. Alasan masuk
Keluhan utama yang terjadi pada klien perawatan luka biasanya merasakan
nyeri pada tungkai kanan dan kiri

b. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan dahulu
Perlu ditanyakan ada pasien dahulu menderita riwayat penyakit luka
robek
 Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang
dirasakan sampai pasien dibawa ke RS ,dan apakah pernah meriksa di
tempat lain
 Riwayat kesehatan keluarga
Perlu ditanyakan pada keluarga apakah salah satu anggota keluarga ada
yang pernah mengalami sakit yang sama dengan klien atau penyakit yang
lain yang ada di dalam keluarganya.

3. Pemeriksaan fisik
 Biasanya vitalsen perawatan luka
TD : 130/90 mmHg
N: 80x/menit
S: 36.6° C
RR: 22x/menit
 Rambut dan hygiene kepala
Kaji rambut klien kebersihannya kulit kepala, bau/tidak ,ada lesi
 Mata
Kaji kelengkapan mata kiri dan kanan semetris/ tidak
-konjungtiva :merah muda (tidak anemis)
-sklera : putih
-pupil: reflek cahaya (+)
 Hidung
Kaji kelengkapan ,simetris/ tidak , kelainan pada hidung / tidak.
 Telinga
Kaji kelengkapan kiri dan kanan ,simetris atau tidak ,ada kelainan atau tidak
 Leher
Kaji peradangan kelenjar getah bening dan kelenjer tyroid
 Dada/thorax
-inspeksi : bentuk dada simetris
-palpasi : adanya nyeri tekan
-perkusi : sonor, redup
-aulkultasi : vesikular (normal)
 Kardiovaskuler
-inspeksi : biasanya icktus terlihat
-palpasi : batas jantung teraba
-perkusi : kaji batas jantung
-aulkultasi : kaji bunyi jantung
 Abdomen
-inspeksi : kaji bentuk perut klien
-palpasi : bissing usus
 -perkusi: nyeri tekan (-) benjolan (-) bengkak
-aulkultasi : timpani
 Genetalia
Biasanya bersih dan tidak terpasang kateter
 Ekstremitas atas
Kaji bagian atas lengkap kiri dan kanan, tidak ada pembesaran getah
bening ,terpasang infuse
 Ekstremitas bawah
Kaki kanan dan kiri tidak terdapat lesi
 Sistem persarafan
Kaji persayarafan klien tidak ada masalah

Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sehat Sakit

1. Nutrisi

a. Makan

- frekuensi 3x sehari 2x sehari

-jenis Nasi,sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk

-jumlah 1 porsi habis 1/2 porsi habis

b. Minum

- frekuensi 5-6 gelas/hari 4-5 gelas/ hari

- jenis Air teh Air putih /air teh

2. Eliminasi

A. BAB

- frekuensi 1x/sehari 1x/ sehari

 - warna Kekuningan Kekuningan

- konsistensi Lembek Lembek

- bau Khas Khas

B. BAK

- frekuensi 4-6x /hari 4-5x/ hari

- warna Kuning jernih Kuning jernih

- bau Khas Khas

3. Pola istirahat

- siang 1-2 jam/ hari Tidak ada

- malam 6-7 jam /hari 4-5 jam / hari

4. Pola kebersihan

- mandi 2x/ hari 1x/hari

- gosok gigi 2x/ hari 1x/hari

- keramas 2x/ hari 1x/hari

- ganti pakaian 2x/ hari 1x/hari

- gunting kuku 1x/ Minggu 1x /Minggu

 Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot
2. Resiko infeksi b.d perawatan luka tidak efektif
3. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan jaringan
 LAPORAN KASUS

A. Pengkajian

1. Nama :Tn. P

Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Minang

Pekerjaan : Buruh

Penanggung jawab : Ny. O

Agama : Islam

Status perkawinan :-

Alamat : jl. Pemancungan No 13

No MR : 00345

Ruang rawat : Ibnu Sina

Diagnosa medic : Perawatan luka

Yang mengirim /merujuk : Keluarga

Tinggi /BB : 175 / 60 kg

Golongan Darah :O

Sumber informasi : Keluarga pasien

1. Tanda-tanda vital

Nadi :80x/menit

Tekanan Darah :130/90 mmHg

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 36,6 C

2. Riwayat kesehatan

 Keluhan utama
Klien mengatakan kecelakaan lalu lintas 4 hari yang lalu ,saat kecelakaan klien
mengatakan dibawa kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan
 Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan kecelakaan dan adanya luka lecet pada kaki dan serta ada luka
robek di bagian tungkai kanan bawah serta jaitan 12 jaitan .
 Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit .

3. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N: 80x/menit
S: 36.6° C
RR: 22x/menit
2. Rambut dan hygiene kepala
Bentuk kepala simetris, kebersihannya kulit kepala bersih ,tidak ada lesi
3. Mata
kelengkapan : mata kiri dan kanan semetris
-konjungtiva : tidak anemis
-sklera : tidak ikterik dan tidak ada kelainan pada mata
-pupil: reflek cahaya (+)
4. Hidung
 Rongga hidung bersih dan tidak ada kelainan pada hidung
5. Telinga
kelengkapan : kiri dan kanan ,simetris ,tidak ada kelainan
6. Leher
Tidak ada peradangan kelenjar getah bening dan kelenjer tyroid
7. Dada/thorax
-inspeksi : bentuk dada simetris
-palpasi : adanya nyeri tekan
-perkusi : sonor, redup
-aulkultasi : vesikular (normal)
8. Kardiovaskuler
-inspeksi : biasanya icktus terlihat
-palpasi : batas jantung teraba
-aulkultasi : bunyi jantung lup dup
9. Abdomen
-inspeksi : abdomen simetris kiri&kanan dan tidak ada pembengkakan
-palpasi : bissing usus
-perkusi: nyeri tekan (-) benjolan (-) bengkak
-aulkultasi : timpani
10. Genetalia
Klien berjenis kelamin laki-laki ,bersih dan tidak terpasang kateter
11. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas kanan klien mengalami luka robek pada tungkai kanan.
12. Ekstremitas bawah
Bentuk kaki kiri& kanan simetris , adanya luka lecet

Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sehat Sakit

1. Nutrisi
 a. Makan

- frekuensi 3x sehari 2x sehari

-jenis Nasi,sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk

pauk
-jumlah 1 porsi habis
1/2 porsi habis
b. Minum

- frekuensi 5-6 gelas/hari

4-5 gelas/ hari
- jenis Air teh
Air putih /air teh

2. Eliminasi

A. BAB

- frekuensi 1x/sehari 1x/ sehari

- warna Kekuningan Kekuningan

- konsistensi Lembek Lembek

- bau Khas Khas

B. BAK

- frekuensi 4-6x /hari 4-6x/ hari

- warna Kuning jernih Kuning jernih

- bau Khas Khas

3. Pola istirahat

- siang 1-2 jam/ hari Tidak ada

- malam 6-7 jam /hari 4-5 jam / hari

4. Pola kebersihan

- mandi 2x/ hari 1x/hari

- gosok gigi 2x/ hari 1x/hari

- keramas 2x/ hari 1x/hari

- ganti pakaian 2x/ hari 1x/hari

- gunting kuku 1x/ Minggu 1x /Minggu

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri akut Agen cedera fisik

-Klien mengeluh nyeri pada

daerah tagan

Do :

- adanya luka robek pada

daerah tangan

- klien tampak meringis

_ klien tampak sulit tidur siang

- gelisah

2. Ds : Gangguan Faktor mekanis

integritas kulit /
- klien mengatakan kakinya
 lecet jaringan

- klien mengatakan nyeri pada

daerah kaki

Do :

- klien tampak pendarahan

- : TD :130/90 mmHg

N: 80x/menit

S: 36.6° C

RR: 22x/menit

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI SIKI Aktivitas Kep

keperawatan

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen - identifikasi

agen cidera intervensi nyeri (I. 08238) lokasi,
fisik keperawatan karakteristik,
selama 4 jam maka durasi,
tingkat nyeri frekuensi,
menurun dengan kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri

- keluhan nyeri - identifikasi

menurun skala (5) skala Nyeri

- meringis menurun -identifikasi

skala (5) respon nyeri
- sikap protektif non verbal
menurun skala (5)
- indentifikasi
- gelisah menurun faktor yang
skala (5) memperberat
dan
- kesulitan tidur
memperingan
menurun skala (5)
nyeri
- menarik diri
- identifikasi
menurun skala (5)
pengetahuan
- berfokus pada diri dan keyaninan
sendiri menurun respon nyeri
skala (5)
- indentifikasi
-. Diaforesis pengaruh
menurun skala (5) budaya
terhadap
- perasaan depresi
respon nyeri
menurun skala (5)
- identifikasi
- perasaan takut
pengaruh nyeri
mengalami cedera
pada kualitas
berulang menurun
hidup
skala (5)
- monitor
- anoreksia
kebersihan
menurun skala (5)
terapi
- perineum komplementer
menurun skala (5) yang sudah
berikan
- uterus teraba
membulat menurun - monitor efek
skala (5) samping
 - ketegangan otot penggunaan
menurun skala (5) analgetik

- muntah menurun
skala (5)

- mual menurun
skala (5)

2. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan - identifikasi

integritas kulit intervensi integritas kulit penyebab
/jaringan b.d keperawatan (I.11353) gangguan
faktor selama 4 jam maka integritas kulit
mekanis integritas kulit dan
- ubah posisi
jaringan dengan
tiap 2 jam jika
kriteria hasil :
tirah baring
- elastisitas
- lakukan
meminingkat (5)
pemijatan pada
- hidrasi meningkat area
skala (5) penonjolan
tulang, jika
-perfusi jaringan
perlu
meningkat skala (5)
- bersihkan
- kerusakan
perineal
jaringan meningkat
dengan air
skala (1)
hangat ,
- kerusakan lapisan tertama selama
kulit meningkat periode diare
skala (1)
- gunakan
- nyeri meningkat produk
skala (1) berbahan
- perdarahan petrolium atau
meningkat skala (1) minyak pada
kulit kering
- kemerahan
meningkat skala (1) - gunakan
produk
- hematoma
berbahan
meningkat skala (1)
ringan/ alami
- pigmentasi dan
meningkat skala hipoalergik
(1) pada kulit
sensitif
- jaringan parut
meningkat (1) - hindari
produk
- nekrosis
berbahan dasar
meningkat skala (1)
alkohol pada
- abrasi kornea kulit kering
meningkat skala (1)
- anjurkan
- suhu kulit menggunakan
membaik (5) pelembab

- sensasi membaik - anjurkan

(5) minum air
yang cukup
- tekstur membaik
(5) - anjurkan
meningkatkan
- pertumbuhan
asupan nutrisi
rambut membaik
(5) - anjurkan
meningkatkan
asupan buah
 dan sayur

- anjurkan
menghindari
tertapapar suhu
ekstrem

- anjurkan
menggunakan
tabir Surya
SPF minimal
30 saat berada
di luar rumah

- anjurkan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya

CATATAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

tanggal keperawatan

Kamis Nyeri akut b.d - S:

/25 juni agen cidera mengindentifikasi
- klien
2020 fisik lokasi,
mengatakan
karakteristik,
nyeri pada
durasi, frekuensi,
tangan sudah
kualitas, tidak terasa
intensitas nyeri nyeri

- O:
mengidentifikasi
-klien tampak
skala Nyeri
tidak meringis
-mengidentifikasi
_ klien tampak
respon nyeri non
tidak sulit tidur
verbal
siang
-
- klien tidak
mengindentifikasi
gelisah
faktor yang
memperberat dan A:
memperingan
- masalah klien
nyeri
sudah teratasi
-
P:
mengidentifikasi
pengetahuan dan - tindakan
keyaninan respon keperawatan di
nyeri hentikan

-
mengindentifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri

-
mengidentifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
 hidup

- memonitor
kebersihan terapi
komplementer
yang sudah
berikan

- memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Kamis Gangguan -mengidentifikasi S:

/25 juni integritas penyebab
-klien
2020 kulit /jaringan gangguan
mengatakan
b.d faktor integritas kulit
tidak ada nyeri
mekanis
- mengubah pada daerah
posisi tiap 2 jam kaki
jika tirah baring
O:
- melakukan
- klien tampak
pemijatan pada
pendarahan
area penonjolan
tulang, jika perlu A:

- membersihkan - masalah klien

perineal dengan sudah teratasi
air hangat ,
P:
tertama selama
periode diare - tindakan
keperawatan di
- menggunakan
hentikan
produk berbahan
petrolium atau
minyak pada kulit
kering

- menggunakan
produk berbahan
ringan/ alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitif

- menghindari
produk berbahan
dasar alkohol
pada kulit kering

- menganjurkan
menggunakan
pelembab

- menganjurkan
minum air yang
cukup

- menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi

- menganjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur

- menganjurkan
menghindari
tertapapar suhu
ekstrem

- menganjurkan
menggunakan
tabir Surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
rumah

- menganjurkan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya