Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Hari / tanggal : Rabu, 03- februari-2021
Jam : 13:00 WIB
1. Identitas pasien
Identitas pasien meliputi Nama,umur, jenis kelamin,pendidikan, agama, status
perkawinan.
2. Derajat kesehatan
a. Keluhana sakit yang dirasakan
1. Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengatakan lutut kanan nyeri,
kemeng-kemeng, sakit,kalau ditekuk tidak bisa, kaku dan terasa sakit
sekali, klien susah tidur karna nyeri.
2. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
3. Pola kebiasaan
a. Makan : Pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari, minum sehari
1-2 liter.
• Selama Sakit : Pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari,
minum sehari 0-1 liter.
b. Pola Eliminasi Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB normal 1
sehari, BAK normal tidak ada masalah.
• Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB terganggu dengan sakit
di lutut kanan, BAK lancar tapi harus memakai kursi roda
untuk ke kamar kecil.
c. Pola Aktivitas : Sebelum Sakit
(1) Kesehatan aktivitas sehari-hari Pasien mengatakan melakukan
aktifitas sehari-hari secara mandiri.
(2) Kesehatan pernafasan
➢ Bentuk dada normal
➢ Pergerakan dada simetris

➢ Pasien mengatakan tidak ada keluhan

 (3) Keadaan Kardioviskular : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
a) Selama Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-sehari Pasien mengatakan untuk
aktivitas berjalan / gerak dibantu keluarga dalam memakai kursi roda.
(2) Keadaan pernafasan
Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Letak jantung normal
(4) Skala ketergantungan
4. Kebutuhan istirahat – tidur
• Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur 6-8 jam setiap hari,tidur siang 1-2 jam.
• Selama sakit
Pasien mengatakan tidur 6-8 jam setiap hari,tidur siang 1-2 jam.
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
S. Pasien mengatakan sehat itu mahal harganya
O. Pasein mengatakan sakit lutut kaki kanan
2) Pola hubungan
Pasien menyatakan hubungan dengan masyarakat/
tetangga harmonis tidak ada masalah.
3) Koping atau toleransi stress
Pasien selalu berpikir positif biar tidak stres.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien menyatakan tidak merasa malu dengan
penyakitnya.
5) Konsep diri
a) Gambaran diri : Bagian tubuh pasien tidak
terdapat kecacatan.
b) harga diri : hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat baik.
c) ideal diri : pasin mengatakan bahwa dirinya perempuan dapat
berkerja kembali untuk membantu keluarga.
 d) identitas diri : pasien mengatakan bahwa dirinya perempuan harus
dapat bekerja kembali membantu keluarga.
6) seksua dan menstruasi
Pasien mengatakan sudah kurang lebih 4 tahun tidak menstruasi,
kebutuhan normal.

d. Askep lingkungan fisik

Pasien mengatakan selama sakit tida bisa aktifitas dan tidak bisa
berkerja.

Indeks KAT
skor kriteria
b Kemandirian dalam berpakaiaan mandi, ketoilet, kontinen,
makan, tetapi perlu perpindah dan bantuan dalam berjalan.

Indeks bharter
No Aktivitas kemampuan skor
1. makan mandiri 10
2. Mandi mandiri 5
3. Perawatan diri Membutuhkan bantuan 0
orang lain
4. Berpakaian mandiri 10
5. BAK kontinesia 10
6. BAB inkonensia 5
7. Penggunaan toilet mandiri 10
8. berpindah Bantuan kecil (1 orang 10
)
9 Mobilitas Mandiri (meskipun 15
mengunakan alat bantu
seperti tongkat)
10. Naik turun tangan Membutuhkan bantuan 10
( alat bantu)
 total 85 =
dependen
sedang

Short portabel meritas satatus question (SEMSQ)

Short pertabel
skor No Pertanyaan Jawaban
skor
+ -
v 1 Tanggal berapa hari ini? 03-02-2021
v 2 Hari apa sekarang ini? rabu
v 3 Apa nama tempat ini? rumah
v 4 Berapa nomor telepon Tidak ada

v 5 Berapa umur anda? 69 tahun

v 6 Kapan anda lahir? Tahun 1952
v 7 Siapa presiden Indonesia Bapak jokowidodo
sekarang?
v 8 Siapa presiden Sebelumnya bapak jokowi
sebelumnya? juga
v 9 Siapa nama kecil Ibu Tidak ingat
anda?
v 10 Kurangi 3 dari 20 dan Mmmmm berapa ya bagus
tetap pengurangan 3 dari nya
setiap angka baru, semua
secara menurun?
Jumlah kesadaran 3

Kerusakan intelebal ringan

Mini mental state exam (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai kriteria
kogniktif maksimal klien
1. orientasi 5 Menyebut dengan benar
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- bulan
2. Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3 ?
- negara
- propinsi
- kabupaten
sebut 3 nama objek
(kursi,meja,kertas) kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab
1.kursi
2. meja
3. meja
3. Perhatian 5 Meminta klien berhitung
dan mulai daro 100, kemudian
kalkulasi dikurangi 7 dampai 5 tingkat
1. 100,93,...,...
4. meningkat 3 Meminta klien untuk
menyebutkan objek pada poin
2
1. Kursi
2. Meja
3. -
5. bahasa 9 Menanyakan kepada
kliententang benda ( sambil
 menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk
mengulangi kata berikut “tak
ada jika,dan, atau, terapi “
Klien menjawab – dam, artau,
terapi
Mintak klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah
Ambil ballpoint di tangan
anda, ambil kertas, menulis
saya mau tidur
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. –
Perintahkan klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuiaa
perintah nilai 1 point)
“tutup mata anda”
1. Klien menutupmata
perintah pada klien
untuk menulis atau
kalimat dan menyalin
gambar
total 30
Skor (APGAR)
No Item pernilaian Lalu (2) Kadang (1) Tidah pernah (.)
1. A : saya masih V
memiliki
keluarga
2. P : Part V
merechip saya
puas dengan
teman2 di
komplek ini
3 G : growth V
saya puas
keluarga saya
menerima
kekurangan
saya
4 A : afek saya V
puas terhadap
keluarga saya
terhadap saya

5 R : relave saya V
puas dengan
teman2 dan
keluarga
meluangkan
waktu bersama
total 10
 Resiko jatuh
No kriteria skor nilai
1. Riwayat jatuh : baru saja/ Tidak 0 0
dalam 7 bulan Iya 25
2. Diagnosa lain Tidak 0 0
Iya 25
3. Bantuan berjalan Tidak ada 0 16
Dangkal 16
Farmatur 30 0
4. Iv/haparin lock Tidak ada 0 0
Iya 10
5. cara berjalan/ pindah Normal 0 0
Lemah 10
Terganggu 20 0
6 Status mental Mengetahui 0
Lupa 15

Resiko jatuh : beresiko 16

sedang

4. Pemeriksaan fisik
a. Status mental
Tingkat kesadaran composmentis, daya ingat klien baik.
b. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : simetris, warna rambut merah (disemir),tidak
terdapat nyeri tekan.
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tidak ada
tiroid.
3. Kulit : turgo kulit kering
4. Tungkak : tidak ada lesi, tidak ada benjolan/massa.
5. Dada
a. Inspeksi : dada tampak simetris
b. Auskultasi : dada terdengar trakheal,bronchial.
 c. Perkusi : dada terdengar sama saat diketuk
d. Palpasi : dada tidak ada nyeri tekan,expansi dada
simetris.
6. Payudara
a. Inspeksi : tampak simetris
b. Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan.
7. Punggung : tidak terdapat lesi
8. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak dikaji
b. Auskultasi : terdengar peristaltik usus dengan jelas.
c. Perkusi : terdengar timpasi
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Ekstremitas
a. Atas : tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan tangan
(anggota gerak atas)
b. Bawah : tidak ada kelinan bentuk pada tulang dan jari,
kaki, terjadi kelemahan/rasa sakit pada lutut kaki kanan
A. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. Ds : Nyeri kronis Kondisi
- Klien (D.0078) muskuluskoletar
mengeluh kronis
nyeri
Do :
- Klien
tampak
meringis,
gelisah,tida
k mampu
menuntaska
n aktivitas
2. Ds : Gangguan pola Restrant fisik
 - Klien tidur (D.0056)
megeluh
sulit tidur
- Klien
mengeluh
kemampuan
beraktivitas
menurun
Do :
- Kanton
mata klien
cekung
- Klien
tampak
lemah dan
lesu

B. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis berhubungan dengan Kondisi muskuluskoletar
kronis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Restrant fisik
C. Perencanaan
No diagnosa SLKI SIKI aktivitas
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan Terapi Observasi :
berhubungan intevensi maka relaksasi -identifikasi
dengan kriteria hasil penurunan tingkat
Kondisi menurun energi,ketidakmampua
muskuluskole - Kemampuan n berkonsentrasi, atau
tar kronis menuntaskan gejala lain yang
aktivitas mengganggu
(skala 1) kemampuan kognitif
- Keluhan - identifikasi teknik
 nyeri (skala relaksasi yang pernah
5) efektif digunakan
- Meringis -identifikasi
(skala 5) kesediaan,kemampuan
- Gelisah , dan penggunaan
(skala 5) teknik sebelumnya
- Kesulitan -periksa ketegangan
tidur (skala otot, frekuensi nadi,
5) tekanan darah, dan
- Frekuensi suhu sebelum dan
nadi (skala 1) sesudah latihan
- Pola napa -monitor respons
(skala 1) terhadap terapi
- Tekanan relaksasi
darah (skala Teraupetik :
1) -ciptakan lingkungan
- Proses tenang dan tanpa
berpikir gangguan dengan
(skala 1) pencahayaan dan suhu
- Fokus (skala ruangan nyaman,jika
1) memungkinkan
- Fungsi -berikan informsi
berkemih tertulis tentang
(skala 1) persiapan dan
- Perilaku prosedur teknik
(skala 1) relaksasi
- Nafsu makan -gunakan pakaian
(skala 1) longgar
- Pola tidur -gunakan nada suara
(skala 1) lembut dengan irama
lambat dan berirama
-gunakan relaksasi
sebagai strategi
 penunjang dengan
analgetik atau
tindakan mesia lain,
jika sesuai.
Edukasi :
-jelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia
(mis,musik,meditasi,n
apas dalam, relaksasi
otot progresif)
-jelaskan secara rinci
intevensi relaksasi
yang dipilih
-anjurkan mengambil
posisi nyaman
-anjurkan rileks dan
meresakan sensasi
relaksasi
-anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
-demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
Gangguan Setelah dilakukan Edukasi Observasi :
pola tidur intevensi maka aktivitas/isti -identifikasi kesiapan
berhubungan kriteria hasil rahat dan kemampuan
dengan membaik menerima informasi
Restrant fisik - Keluhan sulit Traupetik :
tidur (skala -sediakan materi dan
5) media pengaturan
- Keluhan aktivitas dan istirahan
sering terjaga -jadwalkan pemberian
(skala 5) pendidikan kesehatan
- Keluhan sesuai kesepakatan
tidak puas -berikan kesempatan
tidur (skala kepada pasien dan
5) keluarga untuk
- Keluhan pola bertanya
tidur berubah Edukasi
(skala 5 ) -jelaskan pentingnhya
- Keluhan melakukan aktivitas
istirahat tidak fisik/olahraga secara
cukup (skala rutin
5) -anjurkan terlibat
- Kemampuan dalam aktivitas
beraktivitas kelompok, aktivitas
(skala 1) bermain atau aktivitas
lainnya.
-anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
-ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
(mis. Kelelahan sesak
napas saat aktivitas)
-ajarkan cara
mengidentifikasi
target dan jenis
aktivitas sesuai
 kemampuan

D. Implementasi dan evaluasi

No Diagnosa kep Implementasi evaluasi Ttd
1. Nyeri kronis Observasi : S:
berhubungan -meidentifikasi - klien
dengan Kondisi penurunan tingkat mengatakan
muskuluskoletar energi,ketidakmampuan nyeri nya
kronis berkonsentrasi, atau sudah bisa
gejala lain yang terkontrol
mengganggu O:
kemampuan kognitif - klien sudah
-meidentifikasi teknik tidak
relaksasi yang pernah tampak
efektif digunakan meringgis
-meidentifikasi lagi
kesediaan,kemampuan,
dan penggunaan teknik A :
sebelumnya - masalah
-memeriksa ketegangan telah
otot, frekuensi nadi, teratasi
tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah P :
latihan - intervensi
-memonitor respons telah di
terhadap terapi relaksasi hentikan
Teraupetik :
-menciptakan
lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan nyaman,jika
memungkinkan
-memberikan informsi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
-mengunakan pakaian
longgar
-mengunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
-mengunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
mesia lain, jika sesuai.
Edukasi :
-menjelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia
(mis,musik,meditasi,nap
as dalam, relaksasi otot
progresif)
-menjelaskan secara
rinci intevensi relaksasi
yang dipilih
-menanjurkan
mengambil posisi
nyaman
-menanjurkan rileks dan
meresakan sensasi
relaksasi
-menanjurkan sering
mengulangi atau melatih
 teknik yang dipilih
-memdemonstrasikan
dan latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
2. Gangguan pola Observasi : S:
tidur -meidentifikasi kesiapan - Klien
berhubungan dan kemampuan mengatakan
dengan Restrant menerima informasi tidurnya
fisik Traupetik : sudah
-mesediakan materi dan nyenyak
media pengaturan - Klien
aktivitas dan istirahan mengatakan
-menjadwalkan sudah
pemberian pendidikan mamou
kesehatan sesuai beraktivitas
kesepakatan kembali
-memberikan
kesempatan kepada O :
pasien dan keluarga - Kantong
untuk bertanya mata klien
Edukasi sudah tidak
-menjelaskan cekung lagi
pentingnhya melakukan - Klien sudah
aktivitas fisik/olahraga tidak
secara rutin tampak
-meanjurkan terlibat lemas dan
dalam aktivitas lesu
kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas A :
lainnya. - Masalah
-meanjurkan menyusun telah
jadwal aktivitas dan teratasi
istirahat
-meajarkan cara P : intervensi telah
mengidentifikasi di hentikan
kebutuhan istirahat (mis.
Kelelahan sesak napas
saat aktivitas)
-meajarkan cara
mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan