A. Pengkajian
Hari / tanggal : Rabu, 03- februari-2021
Jam : 13:00 WIB
1. Identitas pasien
Identitas pasien meliputi Nama,umur, jenis kelamin,pendidikan, agama, status
perkawinan.
2. Derajat kesehatan
a. Keluhana sakit yang dirasakan
1. Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengatakan lutut kanan nyeri,
kemeng-kemeng, sakit,kalau ditekuk tidak bisa, kaku dan terasa sakit
sekali, klien susah tidur karna nyeri.
2. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
3. Pola kebiasaan
a. Makan : Pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari, minum sehari
1-2 liter.
Selama Sakit : Pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari,
minum sehari 0-1 liter.
b. Pola Eliminasi Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB normal 1
sehari, BAK normal tidak ada masalah.
Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB terganggu dengan sakit
di lutut kanan, BAK lancar tapi harus memakai kursi roda
untuk ke kamar kecil.
c. Pola Aktivitas : Sebelum Sakit
(1) Kesehatan aktivitas sehari-hari Pasien mengatakan melakukan
aktifitas sehari-hari secara mandiri.
(2) Kesehatan pernafasan
➢ Bentuk dada normal
➢ Pergerakan dada simetris
➢ Pasien mengatakan tidak ada keluhan
(3) Keadaan Kardioviskular : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
a) Selama Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-sehari Pasien mengatakan untuk
aktivitas berjalan / gerak dibantu keluarga dalam memakai kursi roda.
(2) Keadaan pernafasan
Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Letak jantung normal
(4) Skala ketergantungan
4. Kebutuhan istirahat – tidur
Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur 6-8 jam setiap hari,tidur siang 1-2 jam.
Selama sakit
Pasien mengatakan tidur 6-8 jam setiap hari,tidur siang 1-2 jam.
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
S. Pasien mengatakan sehat itu mahal harganya
O. Pasein mengatakan sakit lutut kaki kanan
2) Pola hubungan
Pasien menyatakan hubungan dengan masyarakat/
tetangga harmonis tidak ada masalah.
3) Koping atau toleransi stress
Pasien selalu berpikir positif biar tidak stres.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien menyatakan tidak merasa malu dengan
penyakitnya.
5) Konsep diri
a) Gambaran diri : Bagian tubuh pasien tidak
terdapat kecacatan.
b) harga diri : hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat baik.
c) ideal diri : pasin mengatakan bahwa dirinya perempuan dapat
berkerja kembali untuk membantu keluarga.
d) identitas diri : pasien mengatakan bahwa dirinya perempuan harus
dapat bekerja kembali membantu keluarga.
6) seksua dan menstruasi
Pasien mengatakan sudah kurang lebih 4 tahun tidak menstruasi,
kebutuhan normal.
Indeks KAT
skor kriteria
b Kemandirian dalam berpakaiaan mandi, ketoilet, kontinen,
makan, tetapi perlu perpindah dan bantuan dalam berjalan.
Indeks bharter
No Aktivitas kemampuan skor
1. makan mandiri 10
2. Mandi mandiri 5
3. Perawatan diri Membutuhkan bantuan 0
orang lain
4. Berpakaian mandiri 10
5. BAK kontinesia 10
6. BAB inkonensia 5
7. Penggunaan toilet mandiri 10
8. berpindah Bantuan kecil (1 orang 10
)
9 Mobilitas Mandiri (meskipun 15
mengunakan alat bantu
seperti tongkat)
10. Naik turun tangan Membutuhkan bantuan 10
( alat bantu)
total 85 =
dependen
sedang
Skor (APGAR)
No Item pernilaian Lalu (2) Kadang (1) Tidah pernah (.)
1. A : saya masih V
memiliki
keluarga
2. P : Part V
merechip saya
puas dengan
teman2 di
komplek ini
3 G : growth V
saya puas
keluarga saya
menerima
kekurangan
saya
4 A : afek saya V
puas terhadap
keluarga saya
terhadap saya
5 R : relave saya V
puas dengan
teman2 dan
keluarga
meluangkan
waktu bersama
total 10
Resiko jatuh
No kriteria skor nilai
1. Riwayat jatuh : baru saja/ Tidak 0 0
dalam 7 bulan Iya 25
2. Diagnosa lain Tidak 0 0
Iya 25
3. Bantuan berjalan Tidak ada 0 16
Dangkal 16
Farmatur 30 0
4. Iv/haparin lock Tidak ada 0 0
Iya 10
5. cara berjalan/ pindah Normal 0 0
Lemah 10
Terganggu 20 0
6 Status mental Mengetahui 0
Lupa 15
4. Pemeriksaan fisik
a. Status mental
Tingkat kesadaran composmentis, daya ingat klien baik.
b. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : simetris, warna rambut merah (disemir),tidak
terdapat nyeri tekan.
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tidak ada
tiroid.
3. Kulit : turgo kulit kering
4. Tungkak : tidak ada lesi, tidak ada benjolan/massa.
5. Dada
a. Inspeksi : dada tampak simetris
b. Auskultasi : dada terdengar trakheal,bronchial.
c. Perkusi : dada terdengar sama saat diketuk
d. Palpasi : dada tidak ada nyeri tekan,expansi dada
simetris.
6. Payudara
a. Inspeksi : tampak simetris
b. Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan.
7. Punggung : tidak terdapat lesi
8. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak dikaji
b. Auskultasi : terdengar peristaltik usus dengan jelas.
c. Perkusi : terdengar timpasi
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Ekstremitas
a. Atas : tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan tangan
(anggota gerak atas)
b. Bawah : tidak ada kelinan bentuk pada tulang dan jari,
kaki, terjadi kelemahan/rasa sakit pada lutut kaki kanan
A. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. Ds : Nyeri kronis Kondisi
- Klien (D.0078) muskuluskoletar
mengeluh kronis
nyeri
Do :
- Klien
tampak
meringis,
gelisah,tida
k mampu
menuntaska
n aktivitas
2. Ds : Gangguan pola Restrant fisik
- Klien tidur (D.0056)
megeluh
sulit tidur
- Klien
mengeluh
kemampuan
beraktivitas
menurun
Do :
- Kanton
mata klien
cekung
- Klien
tampak
lemah dan
lesu