ASUHAN KEPERAWATAN

IBU POST PARTUM

Disusun oleh:

NOVIA DWI LESTARI

18112192

Dosen Pembimbing
Aida Minropa,SKM,M.Kes

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
Tahun Ajaran 2019/2020
LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR

1. Definisi
Masa nifas adalah masa setelah keluarnya placenta sampai alat-alat reproduksi pulih seperti
sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari (Ambarwati,
2010). Masa nifas adalah di mulai dari satu jam setelah lahirnya placenta sampai dengan 6 minggu
(42 hari) setelah itu (Saifuddin, 2009). Periode post partus adalah waktu penyembuhan dan
perubahan, waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota
keluarga baru. (Mitayani, 2011). Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi kepada
kehamilan cukup bulan dengan ketentuan ibu atau tanpa anjuran atau obat obatan
(Prawiroharjo,2008) Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa partus spontan adalah
periode periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak dan plasenta keluar lepas dari rahim
dengan ketentuan tanpa anjuran atau obat-obatan.

2. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti di ketahui, namun beberapa teori menghubungkan dengan
faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
(Hafifah,2011).
a. Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progresterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
b. Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
c. Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
d. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
e. Induksi partus Dapat pula di timbulkan denggan jalan ganggang laminaria yang di masukan
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban.
3. Anatomi dan fisiologi
Anatomi Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga
pelvis dan di topang oleh lantai pelvis, dan genetalia externa, yang terletak di perium. Stuktur
reproduksi interna dan 9 eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsangan hormone ekstrogen
dan progesterone (Syarifudin & Fratidhini, 2009).
1. Struktur Eksterna

- Vulva
Vulva adalah nama yang di berikan untuk struktur genetalia eksterna. Kata ini berarti penutup
atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri di batasi
bibir kecil sampai ke belakang dibatasi perineum.
- Mons pubis
Mons pubis adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta
merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar
sebasea.
- Labia mayora
Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan
jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Labia mayora melindungi Labiya minora, meatus
urinarius dan introitus vagina. Penurunan produksi hormone menyebabkan atrofi labia mayora.
- Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang panjang,
sempit, tidak berambut yang memanjang ke arah dari bawah klitoris dan menyatu dengan fourchett.
Kelenjar-kelenjar dilabia minola juga melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak membuat
labia minora sensitive, sehingga meningkatkan fungsi erotiknya.
- Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di bawah arkus pubis.
Ujung badan klitoris dinamai glans dan lebih sensitif dari pada badannya. Kelenjar sebasea klitoris
menyekresi smegma, suatu substasi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi
sebagai feromon.

2. Struktur Internal

- Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopi. Dua fungsi
ovarium adalah menyelanggarakan ovulasi dan memproduksi hormone.
- Tuba Fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah lateral,
mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba
ini kira-kira 10 cm dengan berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum.
- Uterus
Uterus adalah organ berdinding tebal, muscular, pipih, cekung, yang tampak mirip buah pir
yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris. Uterus terdiri dari 3 bagian, fundus yang
merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus yang merupakan bagian utama
yang mengelilingi cavum oteri dan istmus.
Diding uterus terdiri dari 3 lapisan :
- Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan membran
mukosa yang terdiri dari tiga lapis : lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat
yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan endometrium dengan
miometrium.
- Peritoneum suatu membrane serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat
permukaan anterior bagian bawah, dimana terdapat kandung kemih dan serviks.
- Vagina
Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapay melipat dan mampu meregang secara
luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap stimulasi ekstrogen dan progesterone.
Cairan vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Apabila pH naik di atas lima,
insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahankan
kebersihan relative vagina.

Fisiologi reproduksi wanita bagian interna terdiri dari :

 Liang senggama (vagina) adalah liang atau saluran fibromuskuler elastis yang
menghubungkan uterus dan vulva, terletak di antara saluran kemih dan liang dubur. Di
bagian ujung yang atasnya terletak mulut rahim. Ukuran panjang dinding 8cm dan
dinding belakang 10cm bentuk dinding bagian dalamnya berlipat-lipat, disebut rugae
sedangkan dinding tengahnya dan bagian yang lebih keras di sebut kolumne rugalum.
Lipatan lipatan ini memungkinkan vagina pada persalinan melebar, sesuai fungsinya
sebagai bagian lunak jalan lahir. Sedangkan fungsi penting dari vagina adalah saluran
keluar untuk mengeluarkan darah haid dan secret lain dari rahim, alat untuk
bersenggama, jalan lahir waktu bersalin, dengan sekretnya yang asam. Vagina
merupakan barier untuk menghalangi perjalanan infeksi secara asenderen.
 Rahim (uterus) adalah suatu struktur otot yang cukup kuat , bagian luarnya ditutupi
oleh peritoneum dan bagian dalamnya di lapisi oleh mukosa rahim. Uterus berbentuk
seperti buah pear atau alpukat yang sedikit gepeng kearah muka belakang, ukurannya
sebesar telur ayam dan mempunyai rongga atau dindingnya terdiri dari otot otot polos.
Bagian uterus antara lain :
- Fundus uteri adalah bagian uteri proksimal, disini kedua tubafalopi masuk ke uterus.
- Korpus uteri adalah bagian uterus terbesar pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi
utama sebagai tempat janin berkembang.
- Servik uteri terdiri dari pars vaginalis servisis uteri dan pars supra vaginalis
servisis uteri
Dinding uterus terdiri dari : endometrium melapisi kavun uteri dan mempunyai arti penting
setiap bulan berfungsi dalam siklus haid pada wanita dalam masa produksi, tempat janin
tumbuh dan berkembang.
Saluran telur (Tubafalopi) : adalah saluran yang keluar dari kornu rahim kanan dan kiri.
Panjangnya 12 sampai 13cm, diameternya 3 sampai 8mm. Fungsi tuba sangat penting yaitu
 sebagai saluran telur, menangkap dan membawa ovum yang di lepaskan saat ovulasi, tempat
terjadi pembuhan.

4. Tanda dan gejala

a. Tanda permulaan persalinan
Pada permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu sebelum terjadi persalinan, dapat
terjadi tanda -tanda sebagai berikut :
 Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
 Perasaan sering kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
 Lightening atau setting, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada
primigravida.
 Serviks menjadi lembek, mulai mendatar karena terdapat kontraksi otot rahim.
 Terjadi pengeluaran lendir, di mana lendir menutup seviks di lepaskan dan bisa bercampur
darah (Bloody show).

b. Tanda tanda Post partus sebagai berikut :

Menurut Hafiffah, (2011) post partus di tandai oleh :
 Sistem reproduksi
 Uterus di tandai dengan kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.
 Siklus menstruasi Siklus menstruasi akan mengalami perubahan saat ibu mulai menyusui.
 Serviks Setelah lahir serviks akan mengalami edema, bentuk distensi untuk beberapa hari,
struktur interna akan kembali setelah 2 minggu.
 Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu.
 Payudara Payudara akan membesar karena vaskuralisasi dan engorgemen (bengkang karena
peningkatan prilaktin).
 Perineum Akan terdapat robekan jika di lakukan episiotomi yang akan terjadi masa
penyembuhan selama 2 minggu.

5. klasifikasi
 Menurut Hadijono (2008) Masa ibu post partum dibagi menjadi 3 bagian yaitu :
1. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan berdiri
dan berjalan
2. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh dengan
lama  6-8 minggu
3. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila
saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat
sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

6. Patofisiologi
Pada kasus post partus spontan akan terjadi perubahan fisiologis dan pesikologis, pada
perubahan fisiologis terjadi proses involusi menyebabkan terjadi peningkatan kadar ocytosis,
peningkatan kontraks uterus sehingga muncul masalah keperawatan nyeri akut, dan perubahan pada
vagina dan perineum terjadi ruptur jaringan terjadi trauma mekanis, personal hygine yang kurang
baik, pembulu darah rusak menyebabkan genetalia menjadi kotor dan terjadi juga pendarahan
sehingga muncul masalah keperawatan resiko infeksi. Perubahan laktasi akan muncul struktur dan
karakter payudara. Laktasi di pengaruhi oleh hormon estrogen dan peningkatan prolaktin, sehingga
terjadi pembentukan asi, tetapi terkadang terjadi juga aliran darah di payudara berurai dari uterus
(involusi) dan refensi darah di pembuluh payudara maka akan terjadi bengkak dan penyempitan pada
duktus intiverus. Sehingga asi tidak keluar dan muncul masalah keperawatan menyusui tidakefektif.
Pada perubahan psikologis akan muncul taking in (ketergantungan), taking hold ( ketergantungan
kemandirian), letting go (kemandirian). Pada perubahan taking in pasien akan membutuhkan
perlindungan dan pelayanan, ibu akan cenderung berfokus pada diri sendiri dan lemas, sehingga
muncul maslah keperawatan gangguan pola tidur, taking hold pasien akan belajar mengenai
perawatan diri dan bayi , akan cenderrung informasi karena mengalami masalah keperawatan kurang
pengetahuan.
7. WOC
POST PARTUM

Adaptasi Post Partum Anestesi MOW

insisi

Psikologis Fisiologis Bedrest

Laktasi Involusi

Takingin Takinghold Letting go Penurunan MK. MK. Resiko

Protein Meningkat Pelepasan Desi Dua Peristaltik Nyeri Infeksi
AKut
Belajar kondisi tubuh
Mengenal mengalami
Perawatan diri perubahan
Dan bayi

Obstipasi MK. Gangguan pola tidur

MK.
Butuh Informasi Defisiensi Produksi Kontraksi
Pengetahuan Asi meningkat Meningkat MK.
Konstipasi

Lochea
MK. Ketidakefektifan pemberian
ASI
8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo,2008:

a. pemeriksaan umum : tensi, nadi, keluhan dan sebagainya

b. keadaan umum : TTV, selera makan,dll

c. Payudara : air susu, putting

d. dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum

e. secret yang keluar atau lochea

f. keadaan alat kandungan

pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer Arif dkk,2001

a. Hemoglobin, hematocrit, leukosit, ureum

b. Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta

9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan keperawatan menurut Jitowiyono & Kristiyanasari (2010).

a. Analgesik Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg meperidin (intra muskuler)
setiap 3 jam sekali, bila di perlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat di suntikan dengan cara
serupa 10 mg morfin.

1) Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis Meparidin yang diberikan adalah 50 mg.

2) Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin.

3) Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan

pemberian preparat narkotik.

b. Tanda-tanda vital Tanda- tanda vital harus di periksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah, nadi,
jumlah urin serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa.

c. Terapi cairan dan Diet Pemberian 3 liter larutan RL, terbukti sudah cukup selama pembedahan dan
dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun demikian, jika output urin jauh di bawah 30 ml/jam,
pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua.

d. Vesika Urinarius dan usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada
keesokan paginya setelah operasi.Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah
pembedahan, pada hari kedua bising usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga.
e. Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan dengan
bangun dari tempat tidur sebentar, sekurangkurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan
dengan pertolongan.

f. Perawatan luka Luka insisi di insfeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif ringan
tampa banyak plester sangat menguntungkan, secara hari ke empat setelah pembedahan. Paling
lambat hari ke tiga post partum, pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi.

g. Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada tiga setelah operasi hematokrit tersebut harus
segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang
menunjukan hipovolemia.

h. Perawatan payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan
tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak
menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri.

i. Memulangkan pasien dari rumah sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman
bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi, aktivitas ibu
seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian

a) Identitas
Identitas klien yang perlu dikaji adalah identitas klien yang meliputi nama, umur, agama, suku
bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, status perkawinan, golongan darah, alamat, diagnosa
medis, tanggal masuk rumah sakit, tinggal pengkajian dan nomor medik. Selain itu perlu juga
dikaji identitas penanggung jawab yang meliputi nama, umur, agama, pendidikan terakhir,
pekerjaan, agama, hubungan dengan klien dan alamat
b) Riwayat Kesehatan
Biasanya riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien
yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial dan
merupakan penentuan pengkajian fisik yang berkaitan dengan imformasi tentang keadaan
fisiologis, psikologis, budaya dan psikososial. Ini juga berkaitan dengan status kesehatan
pasien dan faktor-faktor seperti gaya hidup hubungan pola dalam keluarga dan pengaruh
budaya.
c) Keluhan Utama
Biasanya beberapa hari periode post partum pervagina ibu merasakan nyeri setelah
melahirkan, nyeri episiotomi atau laserasi dan pembengkakan payudara
d) Riwayat Kesehatan
Biasanya riwayat kesehatan menjabarkan keluhan utama dengan pendekatan P,Q,R,S,T
Paliatif yaitu faktor yang memperberat dan memperingan masalah, Quality yaitu kualitas
nyeri, Regional yaitu daerah yang dirasakan, Scale yaitu skala nyeri, dan Time yaitu waktu
yang dirasakan.
e) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya fokus pengkajian kesehatan dahulu. Klien adalah lentang faktor predisposisi ada
atau tidaknya masalah kesehatan yang pernah dialami misalnya demam riwayat alergi seperti
obat dan makanan, serta ada tidaknya penyakit menular pada klien.
f) Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya yang perlu dikaji tentang kesehatan keluarga mengenal ada tidaknya riwayat
kelahiran, riwayat alergi, dan penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi.
Pemeriksaan Fisik Pada Ibu
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu post partum yaitu pemeriksaan fisik persistem.
a) Penampilan Umum
Biasanya meliputi status kesadaran, keadaan fisik klien.
b) Pemeriksaan fisik persistem terdiri dari :
1) Sistem Pernapasan
Biasanya yang perlu dikaji pada sistem pernapsan adalah: bentuk hidung simetris atau
tidak, terdapat pernapasan cuping hidung, riwayat alergi, sekret, bentuk ada, ada tidaknya
sekret, jenis pernapasan.
2) Sistem Cardiovaskuler
Biasanya yang harus dikaji pada sistem kardiovaskuler adalah: tekanan darah, nadi
konjungtiva, JVP, Capilary Reffil time, bunyi jantung, irama jantung.
3) Sistem Gastrointestinal
Biasanya penurunan tonus otot perut dan mortilitas usus, nafsu makan meningkat, ibu
merasa cepat lapar, biasanya didapatkan hemoroid pada usus, bising usus normal 8-12x
/menit.
4) Sistem Perkemihan
Biasanya uretra dan ureatus urinarius oedema
5) Sistem Neurologis
Biasanya sakit kepala pada ibu post partum, mungkin disebabkan oleh perubahan kondisi
akibat hipetensi atau stress.
6) Sistem Endokrin
Biasanya rangsangan hisap bayi, fundus akan mengeras jika dilakukan massase ringan, hal
ini berkaitan dengan pengeluaran oksitosin pembengkakan payudara.
7) Sistem Reproduksi
Biasanya mencakup bentuk payudara, pembengkakan payudara, pigmentasi aerola
mammae, terjadi pengeluaran kolostrum saat dipalpasi, tinggi fundus uteri, kontraksi
uterus, jenis lokhea pada hari 1-2, lokhea lubra berwarna merah, keadaan vagina dan
vulva.
8) Sistem Muskuloskeletal
Biasanya tonus otot perut menurun, dinding abdomen lunak dan kendur.
9) Sistem Integumen
Biasanya hiperpigmentasi aerola mammae, linea nigra, kulit lembab.
 Data Biologis
Biasanya mencakup masalah kesehatan dan keperawatan yang lalu, masalah kesehatan yang
dialami dan masalah pola kebiasaan sehari-hari dan masalah yang beresiko untuk klien.
a) Pola Nutrisi
Biasanya mencakup kebiasaan makan, frekuensi, jumlah dan jenis makanan yang disukai,
pantangan, porsi makan, kebiasaan umum, frekuensi, jumlah, jenis.
b) Pola Eliminasi
Biasanya mencakup kebiasaan BAB, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan, kebiasan BAK,
frekuensi, jumlah warna, konsistensi, keluhan.
c) Pola Istirahat dan Tidur
Biasanya mencakup tidur malam, waktu dan lama, tidur siang, waktu dan lama.
d) Pola Aktivitas dan latihan
Biasanya mencakup kegiatan yang dilakukan dirumah, dan saat dikaji, olahraga, aktivitas
rekreasi, waktu luang.
e) Pola Personal Hygiene
Biasanya mencakup frekuensi mandi, gosok gigi, dan mencuci rambut.

Data Psikososial
Biasanya mencakup Prilaku, pola emosi, konsep diri, gambaran diri, pola pemecahan masalah,
tingkat pengetahuan dan daya ingat, data sosial yang meliputi : Status ekonomi, kegiatan rekreasi,
bahasa, daya komunikasi, pengaruh budaya, sumber daya masyarakat, faktor resiko lingkungan,
hubungan sosial, hubungan dengan keluarga dan pekerjaan.

Data Spiritual
Biasanya mencakup nilai-nilai dan norma, kegiatan keagamaan, dan moral.
Pemeriksaan Penunjang
Biasanya meliputi pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, golongan darah, leukosit,
hematokrit, dan trombosit.
Pengobatan
Biasanya pengobatan yang diberikan pada klien post ektrasi forsep adalah obat analgetik dan
antibiotik.
Pemeriksaan Fisik Pada Bayi
Menggunakan pendekatan head to toe :
a) Penampilan Umum
Biasanya meliputi pergerakan, berat badan normalnya 2500 – 4000 gram, panjang badan
normalnya 44 – 55 cm, tanda-tanda vital, suhu normal 36 – 37,5º C, respirasi normal 40 –
60 x / menit, heat rate 110 – 160 x/ menit.
b) Kepala
Biasanya meliputi bentuk kesimetrisan ukuran lingkar kepala normalnya 23 – 37 cm,
penyebaran rambut merata atau tidak, fontanel anterior dan posterior yang normalnya
teraba hangat.
c) Wajah
Biasanya meliputi kesimetrisan, sekitar alis dan dahi terdapat rambut halus, adanya tanda
kemerahan di pipi.
d) Mata
Biasanya meliputi kesimetrisan pergerakan bola mata, konjungtiva dan seklera, kaji reflek
mata misalnya reflek mengedip dapat timbul dari beberapa rangsangan seperti cahaya
yang terang, sentuhan nyeri, dan usapan alis, reflek pupil timbul sebagai akibat respon
terhadap cahaya
e) Hidung
Biasanya meliputi bentuk, kesimetrisan, adanya tidaknya sekret
f) Telinga
Biasanya meliputi kesimetrisan, kebersihan, kesejajaran puncak telinga, ada tidaknya
lubang telinga, ada tidaknya cairan yang keluar, ada reflek terkejut reflek ini timbul
dengan suara keras secara mendadak atau dengan menepuk sternum.
g) Mulut
Biasanya ada reflek oral atau reflek menyelidiki (mencari) mermupakan respon terhadap
rabaan feri oral, jika pipi bayi kontak dengan mammae ibu atau bagian lain maka bayi
akan mencari puting susu hal ini memungkinkan bayi menemukan pappila mammae tanpa
dibimbing ke tujuannya, jika mulut bayi disentuh dengan ringan bibir bawah menurun
pada sisi yang sama dan lidah bergerak ke depan ke arah titik rangsangan, reflek rooting,
bayi memutar kearah pipi yang digores, reflek menghisap, bayi menghisap dengan kuat
dalam berespon terhadap stimulasi, reflek ini menetap selama masa bayi dan mungkin
terjadi selama tidur.
h) Leher
Biasanya mengkaji kesimetrisan, kaji reflek tonik neck, bayi melakukan perubahan posisi
kepala diputar ke satu sisi, lengan dan tungkai, ekstensi ke arah sisi putaran kepala dan
fleksi pada sisi yang berlawanan apakah ada kelenjar getah bening atau tidak.
i) Abdomen
Biasanya meliputi bentuk keadaan kulit, keadaan tali pusat.
j) Genetalia
Biasanya pada laki-laki normalnya testis turun dan pada perempuan biasanya labia mayora
dan minora serta clitorisnya membengkak, kaji apakah pengeluaran lendir atau tidak.
k) Ekstremitas
Biasanya pada ekstremitas kaji jumlah jari lengkap atau tidak, kaji reflek moro reflek ini
terdiri dari abduksi dan ekstensi lengan, tangan membuka jari seringkali melengkung
reflek ini ditemukan pada bayi prematur, kaji reflek menggenggam telapak tangan
dirangsang jari-jari akan fleksi dan menggenggam benda, ekstremitas bawah, kaji
kesimetrisan jari lengkap atau tidak, reflek jari kaki mengembang dan ibu jari dorsoflexi.
 FORMAT PENGKAJIAN
1. Identitas

Nama : Ny.T

Umur : 30 Th

Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : IRT

Penanggung Jawab : Tn.A

Agama : Islam

Status Perkawninan : Kawin

No Medikal Record :040522

Ruang Rawat : marwa

Diagnosa Medik : post partum

Yang mengirim/merujuk : IGD

Tinggi/Berat Badan : 160/58

Golongan Darah :B

Sumber Informasi :

2. Tanda-Tanda Vital

Nadi :80 x / menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 24 x / menit

Suhu : 36,50C
3. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus kerumah sakit
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular

4. Pemeriksaan Fisik

1) Rambut dan hygiene kepala

Warna rambut hitam, tidak berbau, kulit kepala bersih, rambut bersih tidak rontok dan tidak
ada lesi
2) Mata
Klien memiliki mata yang simetris, kelopak mata yang simetris, konjungtiva tidak
anemis/kuning,respon cahaya pada pupil terlihat baik
3) Hidung
Hidung terlihat simetris,secret hidung bersih
4) Telinga
Telinga terlihat bersih,discharge tidak ada, pendengaran normal
5) Mulut dan tenggorakan
Mulut terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak terdapat karies gigi
6) Leher
Leher tidak ada pembengkakan, tidak ada kelainan
7) Dada/thorak
Klien memiliki dada yang simetris kanan-kiri, tidak terdengar suara nafas tambahan
8) Jantung
Tidak membesar,
- Inspeksi : ictus tidak terlihat
- Palpasi : ictus teraba
- Perkusi : jantung klien terdengar peka
- Auskultasi : irama jantung klien kuat
9) Abdomen
Terdapat striae gravidarum, teraba lunak, peristaltic positif agak lemah
10) Genetalia urinaria
Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap
11) Ekstremitas
tidak ada pembengkakan sendi
12) Kesadaran
Kesadaran klien tampak normal, dapat merespon dengan baik
POLA SEHAT SAKIT
Eliminasi
BAB Normal 1-2x sehari 1x sehari

BAK -frekuensinya 6-8x sehari -Frekuensinya 3-4x sehari

-bewarna bening -bewarna kuning

Nutrisi Normal 3x sehari 3x sehari tidak habis

Tidur dan Istirahat -lama tidur 7-8 jam -tidur tidak teratur

Aktivitas Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan Merasa lelah dan ingin tidur
tanpa bantuan orang lain

ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi

1 DS : Menyusui Tidak Payudara Bengkak

- klien mengeluhkan payudara nyeri dan Efektif
bengkak
- klien mengeluh kesulitan saat
menyusui bayi

DO :
- didapatkan data payudara keras,
puting menonjol dan ASI sudah keluar

2 DS : Ketidaknyamanan Pembengkakan
-klien mengatakan nyeri di payudara pasca partum Payudara dimana
-klien mengatakan payudara bengkak alveoli mulai terisi ASI
-klien mengatakan tidak nyaman

DO :
-klien tampak meringis
-klien tampak berkeringat berlebihan
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Aktivitas
Keperawatan
1 Menyusui Tidak efektif b.d Status Menyusui Edukasi Menyusui - Identifikasi
payudara bengkak d.d L.03029 I.12393 kesiapan dan
kelelahan maternal, Setelah dilakukan kemampuan
kecemasan maternal, bayi intervensi keperawatan menerima
tidak mampu melekat pada selama 3 jam maka informasi
payudara ibu, ASI tidak status menyusui - Identifikasi tujuan
menetes/memancar, BAK ekspektasi membaik atau keinginan
bayi kurang dari 8 kali - Perlekatan bayi pada menIdentifikasi
dalam 24 jam, nyeri dan payudara ibu sedang kesiapan dan
atau lecet terus menerus skala 3 kemampuan
setelah minggu kedua, - Kemampuan ibu menerima
intake bayi tidak adekuat, memposisikan bayi informasi
bayi menghisap tidak terus dengan benar sedang - Identifikasi tujuan
menerus, bayi menangis skala 3 atau keinginan
saat disusui. - Tetesan/pancaran menyusui
ASI sedang skala 3 - Sediakan materi
- Suplai ASI adekuat dan media
sedang skala 3 pendidikan
- Putting tidak lecet kesehatan
setelah 2 minggu - Jadwalkan
melahirkan sedang pendidikan
skala 3 kesehatan sesuai
- Intake bayi sedang kesepakatan
skala 3 - Berikan
- Hisapan bayi sedang kesempatan untuk
skala 3 bertanya
- Dukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri
dalam menyusui
- Libatkan system
pendukung:suami,
keluarga,
tenaga kesehatan,
dan masyarakat
- Berikan konseling
menyusui
- Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu
dan bayi
- Jelaskan 4 posisi
menyusui dan
perlekatan ( lacth
on) dengan benar
- Ajarkan
perawatan
payudara
 antepartum
dengan
mengkompres
dengan kapas
yang telah
diberikan minyak
kelapa
- Ajarkan
perawatan
payudara
postpartum

2 Ketidaknyamanan pasca Status kenyamanan Manajemen nyeri - Identifikasi

partum b.d Pembengkakan pasca partum L.07061 I.08238 lokasi,
Payudara dimana alveoli Setelah dilakukan karakteristik,
mulai terisi ASI d.d intervensi keperawatan durasi, frekuensi,
mengeluh tidak nyaman, selama 2 jam maka kualitas, intensitas
tampak meringis, terdapat status kenyamanan nyeri
kontraksi uterus, luka pasca partum - Identifikasi skala
episiotomy, payudara ekspektasi meningkat nyeri
bengkak, tekanan darah - Keluhan tidak - Identifikasi faktor
meningkat, frekuensi nadi nyaman cukup yang
meningkat, berkeringat meningkat skala 4 memperberat dan
berlebihan, - Meringis cukup memperingan
menangis/merintih, meningkat skala 4 nyeri
haemorroid - Berkeringat cukup - Identifikasi
meningkat skala 4 pengaruh budaya
- Merintih cukup terhadap respon
meningkat skala 4 nyeri
- Payudara bengkak - Berikan teknik
sedang skala 3 non farmakologis
- Tekanan darah untuk mengurangi
cukup menurun rasa nyeri
skala 4 - kontrol
- Frekuensi nadi lingkungan yang
sedang skala 3 memperberat rasa
nyeri
- fasilitasi istirahat
dan tidur
- jelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
- anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 CATATAN KEPERAWATAN
HARI/TGL Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Menyusui Tidak - mengidentifikasi S:
efektif b.d payudara kesiapan dan - klien mengatakan
bengkak d.d kelelahan kemampuan menerima tidak nyeri dan
maternal, kecemasan informasi bengkak
maternal, bayi tidak - mengidentifikasi tujuan dipayudara
mampu melekat pada atau keinginan - klien mengatakan
payudara ibu, ASI menIdentifikasi tidak kesulitan saat
tidak kesiapan dan menyusui bayi
menetes/memancar, kemampuan menerima
BAK bayi kurang dari informasi O:
8 kali dalam 24 jam, - mengidentifikasi tujuan - didapatkan data
nyeri dan atau lecet atau keinginan payudara keras,
terus menerus setelah menyusui puting menonjol
minggu kedua, intake - menyediakan materi dan ASI sudah
bayi tidak adekuat, dan media pendidikan keluar
bayi menghisap tidak kesehatan
terus menerus, bayi - menjadwalkan
menangis saat disusui. pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan A:
- memberikan Menyusui tidak
kesempatan untuk efektif sudah teratasi
bertanya
- mendukung ibu
meningkatkan P:
kepercayaan diri dalam Tidak ada
menyusui perencanaan
- melibatkan system selanjutnya
pendukung:suami,kelua
rga,
tenaga kesehatan, dan
masyarakat
- memberikan konseling
menyusui
- menjelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan
bayi
- menjelaskan 4 posisi
menyusui dan
perlekatan ( lacth on)
dengan benar
- mengajarkan perawatan
payudara antepartum
dengan mengkompres
dengan kapas yang
telah diberikan minyak
kelapa
- mengajarkan perawatan
payudara postpartum
Ketidaknyamanan - mengidentifikasi S:
pasca partum b.d lokasi, karakteristik, - klien mengatakan
Pembengkakan durasi, frekuensi, tidak nyeri
Payudara dimana kualitas, intensitas dipayudara
alveoli mulai terisi ASI nyeri - klien mengatakan
d.d mengeluh tidak - mengidentifikasi skala payudara tidak
nyaman, tampak nyeri bengkak
meringis, terdapat - mengidentifikasi faktor - klien mengatakan
kontraksi uterus, luka yang memperberat dan sudah nyaman
episiotomy, payudara memperingan nyeri
bengkak, tekanan - mengidentifikasi O:
darah meningkat, pengaruh budaya - klien tampak tidak
frekuensi nadi terhadap respon nyeri meringis
meningkat, berkeringat - memberikan teknik non - klien tampak tidak
berlebihan, farmakologis untuk berkeringat
menangis/merintih, mengurangi rasa nyeri berlebihan
haemorroid - mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri A:
Ketidaknyamanan
- memfasilitasi istirahat pasca partum telah
dan tidur teratasi
- menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu P:
nyeri Tidak ada
- menjelaskan strategi perencanaan
meredakan nyeri selanjutnya
- menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri