Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMBIAYAAN GRIYA

Harap diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan. Form harus diisi rapi tanpa coretan. Jika ada perubahan isian di formulir, wajib ditandatangani calon nasabah
DIISI OLEH BANK
Nama Developer :.......................................................................................................... Kode Fasilitas :..............................................................................................................
Cabang Referral :.......................................................................................................... Jenis Program :..............................................................................................................
Nama Marketing Cabang :........................................................................................................................................................................................................

FASILITAS PEMBIAYAAN

Jenis Fasilitas
PPR NEW PPR SECOND Ruko/Rukan Take Over Take Over & Top Up Pembangunan Pembelian Kavling Siap Bangun (KSB) Renovasi
Jangka Waktu :............................................................................................................ Uang Muka :Rp................................................................................
Jumlah Pembiayaan Yang Dimohon :Rp........................................................................................... Anggaran Renovasi/ Pembangunan*) :Rp.....................................................
Harga Pembelian :Rp........................................................................................................ *) Khusus untuk PPR Pembangunan/ Renovasi

DATA AGUNAN
Nama Penjual/Developer :............................................................................................................. Jenis Angunan :
Nomor Telepon Penjual :............................................................................................................. Rumah Baru/bekas Ruko/Rukan
Email Penjual :.............................................................................................................
Apartemen Lainnya, Sebutkan..........................................................................
Alamat Agunan :.............................................................................................................
Kode Pos :
Kelurahan :.............................................................................................................
Kecamatan :.............................................Kota......................................................... Sertifikat Atas Nama :..............................................................................................................
No.Telepon Agunan :............................................................................................................. Status Sertifikat : Hak Milik HGB Strata Title
Luas Tanah/bangunan :.............................................................................................................

DATA PEMOHON

Nama (sesuai E-KTP):...................................................................................................................... Level Pendidikan


Nama Panggilan :.............................................................................................................
S3/S2 DIPLOMA SLTP SLTP
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
No. E-KTP : S1 SLTA SD Lainnya..................
No. KK :............................................................................................................. Agama :.............................................................................................................
Berlaku s/d : tgl bln thn Status Pernikahan : Lajang Menikah Cerai (Duda/janda)
Seumur Hidup
Nama Gadis Ibu Kandung :.............................................................................................................
Tempat Lahir :.............................................................................................................
NPWP Pribadi :
Tanggal Lahir : tgl bln thn
Khusus nasabah istri yang tidak memiliki NPWP dapat menyerahkan NPWP suami
Alamat Sesuai E-KTP
Jumlah Tanggungan........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Alamat Rumah Tinggal Sekarang (Jika Berbeda Dengan KTP)
.................................RT/RW /
........................................................................................................................................................
Desa/Kelurahan :............................................................................................................
.................................RT/RW /
Kecamatan :.......................................Kode Pos :
Desa/kelurahan :.............................................................................................................
No. Telp Rumah : Kecamatan :.......................................Kode Pos :
No. HP : No. Hp :
Status Rumah : Sendiri Orang Tua Instansi Alamat Email :.............................................................................................................
(Untuk Pengiriman e-Statement/Korespondensi)
Sewa/Kontrak Lainnya..................

DATA SUAMI/ISTRI

Nama (sesuai E-KTP) :.......................................................................................................... Tempat Lahir :..............................................................................................................


Tanggal Lahir : tgl bln thn
No. E-KTP :
Nomor NPWP :
Berlaku s/d : tgl bln thn Khusus pasangan istri tidak memiliki NPWP dapat menggunakan No NPWP suami

Seumur Hidup No. HP :


Jumlah Tanggungan :.................................................................................................................. Telepon Kantor :

KELUARGA TERDEKAT (yang tidak tinggal serumah)

Nama :.......................................................................................................... Desa/Kelurahan :..............................................................................................................


Alamat Sesuai E-KTP : Kecamatan :.......................................Kode Pos :
........................................................................................................................................................ Hubungan Dengan Nasabah :...........................................................................................................
........................................................................................................RT/RW / No. HP :
Telepon Kantor :

DATA PEKERJAAN PEMOHON DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI


Jenis Pekerjaan Jenis Pekerjaan
PNS/ CPNS Karyawan BUMN/ BUMD Karyawan Swasta PNS/ CPNS Karyawan BUMN/ BUMD Karyawan Swasta
Wiraswasta Profesional Lainnya.................. Wiraswasta Profesional Lainnya..................
Nama Perusahaan :............................................................................................................ Nama Perusahaan :............................................................................................................
Alamat Perusahaan (Termasuk Nama Gedung):............................................................................. Alamat Perusahaan (Termasuk Nama Gedung):.............................................................................
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
Kecamatan :............................................................................................................ Kecamatan :............................................................................................................
Kota :...............................................................Kode Pos : Kota :...............................................................Kode Pos :
Provinsi :............................................................................................................ Provinsi :............................................................................................................
Bidang Usaha :............................................................................................................ Bidang Usaha :............................................................................................................
Usia Pensiun Perusahaan :............................................................................................................ Usia Pensiun Perusahaan :.............................................................................................................
Jumlah Karyawan :............................................................................................................ Jumlah Karyawan :............................................................................................................
Lama Beroperasi Perusahaan: thn Lama Beroperasi Perusahaan: thn
Unit Kerja :.......................................................................................................... Unit Kerja :..........................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................... Jabatan :..........................................................................................................
Total Masa Bekerja (Termasuk Perusahaan Sebelumnya) :............................................................ Total Masa Bekerja (Termasuk Perusahaan Sebelumnya) :............................................................
Nama Atasan Langsung & Jabatan:............................................................................................... Nama Atasan Langsung & Jabatan:...............................................................................................
Nomor Telepon Atasan Langsung :................................................................................................ Nomor Telepon Atasan Langsung :................................................................................................
Pengalaman Kerja Di Tempat Lain (Perusahaan,Jabatan & Lama Bekerja) Pengalaman Kerja Di Tempat Lain (Perusahaan,jabatan & Lama Bekerja)
........................................................................................................ thn bln ...................................................................................................... thn bln
........................................................................................................ ......................................................................................................
thn bln thn bln
Khusus Wiraswasta/Profesional :................................................................................................... Khusus Wiraswasta/Profesional :...................................................................................................
Omset/bulan :Rp........................................................................................................ Omset/bulan :Rp........................................................................................................
Persentase Kepemilikan :........................................................................................................% Persentase Kepemilikan :........................................................................................................%
Margin Bersih :........................................................................................................% Margin Bersih :........................................................................................................%
DATA PENGHASILAN

Joint Income Ya :
Tidak
Penghasilan Pemohon :Rp............................................................ Biaya Hidup Rumah Tangga :Rp............................................................
Penghasilan Suami/istri :Rp............................................................ Angsuran Pembiayaan Lainnya :Rp............................................................
Penghasilan Lain (Yang Dapat Diverifikasi) :Rp............................................................ Pengeluaran Lain-lain :Rp............................................................
Total Pendapatan Per Bulan :Rp.......................................................(A) Total Pengeluaran Per Bulan :Rp.......................................................(B)

Sisa Pendapatan Per Bulan :Rp....................................................(A-B)

DATA HUTANG/PEMBIAYAAN

Jenis Pembiayaan, Sebutkan :


1. Pembiayaan :..................................................... O/S Rp. ..................................................... Bank .....................................................
2. Pembiayaan :..................................................... O/S Rp. ..................................................... Bank .....................................................
3. Pembiayaan :..................................................... O/S Rp. ..................................................... Bank .....................................................
Kartu Kredit :
1. Limit Kartu :..................................................... O/S Rp. ..................................................... Bank .....................................................
2. Limit Kartu :..................................................... O/S Rp. ..................................................... Bank .....................................................
3. Limit Kartu :..................................................... O/S Rp. ..................................................... Bank .....................................................

DATA ASET

1. Aktiva Lancar
Jenis Simpanan (Tabungan/deposito/giro) Nama Bank/lembaga Keuangan Nilai Nominal
:..................................................... :..................................................... :.....................................................
2. Tanah & Bangunan
Lokasi Luas Tanah (m²) Luas Bangunan (m²) Sertifikat Atas Nama Nilai
:................................................................. :................................................... :.................................................... :.................................................... :....................................................
.................................................................. .................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................
3. Kendaraan
Jenis/merk Tahun Pembuatan Atas Nama Nilai
:................................................................. :................................................... :................................................... :...................................................
.................................................................. .................................................... .................................................... ....................................................

DATA PERBANKAN LAINNYA

Nama Bank No.Rekening/Kartu Saldo/limit Pembiayaan


Tabungan/Giro/Deposito ................................................................... ................................................................... ...................................................................
Kartu Redit ................................................................... ................................................................... ...................................................................
Kartu Redit ................................................................... ................................................................... ...................................................................
Pembiayaan ................................................................... ................................................................... ...................................................................
Pembiayaan ................................................................... ................................................................... ...................................................................

PERNYATAAN FASILITAS PEMBIAYAAN (FTV)

Pengajuan pembiayaan ini merupakan pembiayaan beragun properti yang sedang berjalan ke- 1 2 3 dst (ke ..... )

PERNYATAAN HUBUNGAN DENGAN PIHAK TERKAIT BANK

Saya memiliki hubungan keluarga/keterkaitan dengan pihak terkait/pejabat eksekutif BSI: Perusahaan :.........................................................................................................
Nama Pihak Terkait/pejabat Eksekutif BSI :........................................................................ Hubungan Keluarga :.........................................................................................................
Jabatan :.............................................................................................................................
Saya Tidak Memiliki Hubungan Keluarga/keterkaitan Dengan Pihak Terkait/pejabat Eksekutif BSI

PERNYATAAN PEMOHON PEMBIAYAAN

Menjadi Nasabah BSI sejak : bln thn

Nomor Rekening :
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon pembiayaan menyatakan sebagai berikut:
1. Bahwa semua informasi dan dokumen yang saya lampirkan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan lengkap, serta apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi, saya wajib segera memberikan informasi terbaru kepada PT Bank
Syariah Indonesia Tbk.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT Bank Syariah Indonesia Tbk. untuk melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya serahkan dari sumber manapun dan
dengan cara yang dianggap baik & perlu oleh PT Bank Syariah Indonesia Tbk. termasuk pengecekanterhadap rekening ke bank terkait dan membebaskan PT Bank Syariah Indonesia Tbk. dari segala tuntutan dari pihak manapun
sehubungan pemeriksaan tersebut.
3. Apabila permohonan pembiayaan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT Bank Syariah Indonesia Tbk.
4. PT Bank Syariah Indonesia Tbk. berhak dan berwenang untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari jumlah yang saya mohon berdasarkan verifikasi dan analisa Bank
5. PT Bank Syariah Indonesia Tbk. berhak menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk menjelaskan alasan-alasannya & dokumen yang telah saya serahkan menjadi hak PT Bank Syariah Indonesia Tbk. dan PT Bank Syariah Indonesia
Tbk. tidak wajib untuk mengembalikan dokumen tersebut.
6. PT Bank Syariah Indonesia Tbk. berhak melakukan penilaian atas tanah & bangunan yang akan dijaminkan dengan atau tanpa bantuan dari perusahaan penilai independen yang ditunjuk oleh PT Bank Syariah Indonesia Tbk. & untuk
keperluan tersebut saya mengikatkan diri untuk membayar seluruh biaya yang berkaitan dengan penilaian rumah tersebut meskipun permohonan pembiayaan saya tidak disetujui oleh PT Bank Syariah Indonesia Tbk. atau terjadi
pembatalan permohonan pembiayaan atas permintaan saya.
7. Saya akan menyediakan seluruh biaya yang meliputi:
a. Biaya (premi) asuransi jiwa & asuransi kerugian
b. Biaya notaris/APHT
c. Pajak (Balik Nama, PPh, BPHTB, dll.)
d. Biaya meterai
8. Saya menyatakan bersedia menerima produk lainnya dari PT Bank Syariah Indonesia Tbk.

Tanda Tangan Tanda Tangan


Istri/Suami Pemohon Pemohon

Meterai
Rp.10.000,00

Nama Lengkap Nama Lengkap


Tanggal Tanggal

PT Bank Syariah Indonesia Tbk. adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

PERSETUJUAN PEMOHON PEMBIAYAAN


Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan produk Bank adalah yang sebenar-benarnya, untuk
itu Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk Bank. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik
produk Bank yang akan saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Bank, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada produk
Bank tersebut. Bila permohonan ini disetujui, maka saya akan terikat oleh syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT Bank Syariah Indonesia Tbk., dan bertanggung jawab sepenuhnya atas semua tagihan.
PT Bank Syariah Indonesia Tbk. berhak untuk menerima atau menolak permohonan saya tanpa harus memberikan alasannya. Seluruh dokumen yang telah diserahkan kepada PT Bank Syariah
Indonesia Tbk. tidak dapat dikembalikan. Dengan menandatangani aplikasi ini berarti saya.

Anda mungkin juga menyukai