MODEL : FIP - 02

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

3x4

NIP :

NAMA :

UNIT KERJA :

INSTANSI KERJA :
 MODEL : FIP - 02

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN)

PERHATIAN: Halaman 1 dari 8

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi
Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. Nama Lengkap :

3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan Nama) (Dibelakang Nama)

4. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 3. PNS Pusat DEP. LAIN DPK
2. PNS Pusat DEPDAFRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat DEP. LAIN DPB
7. ABRI yang ditugaskan karyakan

9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman
04. Tugas Belajar 08. PNS yg dinyatakan hilang Disiplin sesuai PP. 30/1980

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp. : Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab/Kota *) : Propinsi :

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : Nomor Kartu AKSES :

14. Nomor Kartu TASPEN : Nomor KARIS/KARSU :

15. NPWP :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Tgl. Bln. Thn.

2. Pejabat yg menetapkan :
 3. Surat Keputusan CPNS : Tgl. Bln. Thn.

4. Pangkat / Goll. Ruang :

5. T.M.T CPNS : Tgl. Bln. Thn.

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : Nomor. Tgl. Bln. Thn.

3. Pangkat / Goll. Ruang :

4. T.M.T PNS : Tgl. Bln. Thn.

5. Sumpah Janji : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan Pangkat : Tgl. Bln. Thn.

3. Pangkat / Goll. Ruang : Tgl. Bln. Thn.

4. Masa Kerja Gol. Ruang : Tahun Bulan

E. KENAIKKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Kenaikan Gaji : Tgl. Bln. Thn.

3. T.M.T KGB : Tgl. Bln. Thn. Masa Kerja Gol. Ruang Gaji :

4. Kantor Pembayaran Gaji :

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk :

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen / Prop. *) :

b. Kabupaten / Kota *) :

c. Kecamatan :

d. Desa / Keluarahan *) :

3. Unit Kerja :

4. Lokasi Kerja :

a. Propinsi :

b. Kabupaten / Kota *) :

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan Jabatan : Tgl. Bln. Thn.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
 : 41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON

5. Nama Jabatan :

6. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln. Thn.

7. Surat Keputusan PNS : Tgl. Bln. Thn.

8. Sumpah Janji : 1. Sudah 2. Belum

*) Coret yang tidak perlu

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YG NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS LAMA DALAM JABATAN
ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN THN. PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATAN NAMA SEKOLAH/ STTB
PENDIDIKAN JURUSAN PTS / PTN TEMPAT NAMA KEP.SEK / REKTOR
NOMOR TANGGAL
 O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARAAN ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARAAN ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARAAN ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT PENYELENGGARAAN ANGKATAN
PENATARAN PENATARAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA SEMINAR/ TEMPAT SEMINAR/ LAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM SERTIFIKAT
LOKAKARYA/ LOKAKARYA/ PENYELENGGARAAN ANGKATAN
SIMPOSIUM SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARAAN ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah :

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp. : Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab/Kota *) : Propinsi :

1. Nama Ibu :

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp. : Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab/Kota *) : Propinsi :

V. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL. TGL. KAWIN STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
LAHIR TUNJANGAN

W. DATA ANAK
 STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : SUKADANA, Januari 2021

Atasan Langsung Diisi oleh,

........................................................ ........................................................
NIP. NIP.