Anda di halaman 1dari 4

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

DISTRIBUSI LOGISTIK
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK
DALAM PEMILIHAN SERENTAK LANJUTAN TAHUN 2020
KPU KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA NGLEBENG

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ali Murtadho
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun Slorok Desa Nglebeng Kec. Panggul

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Nglebeng
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Kitri Andayani


Jabatan : Ketua KPPS
TPS : 014

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) TPS Desa Nglebeng Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Alat Pelindung Diri (APD)
(Distribusi Logistik) Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Trenggalek dalam Pemilihan Serentak
Lanjutan Tahun 2020 berupa :

No. Jenis Kebutuhan Volume


1. HAND SANITIZER 1 TPS x 1 botol 1 botol
2. SABUN PENCUCI TANGAN 1 TPS x 2 botol 1 botol
3. DISINFEKTAN SPRAY 1 TPS x 1 liter 1 liter
5. MASKER SEKALI PAKAI 1 TPS x 3 box 3 box
6. SARUNG TANGAN PLASTIK 383 orang x 1 pasang 383 orang
7. SARUNG TANGAN KARET/LATEX 1 TPS x 1 box 1 box
8. TISU TOWEL SHEET 1 TPS x 10 pak 10 pak
9. KANTONG PLASTIK TEMPAT SAMPAH 1 TPS x 2 buah 2 buah
10. FACE SHILD 1 TPS x 7 x 1 buah 7 buah
No. Jenis Kebutuhan Volume
11. SEMPROTAN/SPRAYER 1 TPS x 1 unit 1unit
FASILITAS CUCI TANGAN
12. (TEMPAT AIR BERKERAN BERIKUT 1 TPS x 1 paket 1 paket
EMBER PENAMPUNG
THERMOMETER INFRARED
13. 1 TPS x 1 unit 1unit
(TERMOGUN)

14. BAJU HAZMAT 1 TPS x 1 buah 1 buah

15 VITAMIN 1 TPS x 1 box 1 box

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara PPS Desa Nglebeng
TPS 014

(Kitri Andayani) ( Ali Murtadho )


PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
DESA NGLEBENG KECAMATAN PANGGUL

BUKTI TANDA TERIMA BARANG


Nomor : 40/TB.PPS-NGLB/PILBUP.2020/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ali Murtadho
Jabatan : Ketua PPS
Alamat : Dusun Slorok Desa Nglebeng Kec. Panggul

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Kitri Andayani


Jabatan : Ketua KPPS
TPS : 014
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang Alat Pelindung Diri (APD) Distribusi Logistik Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Trenggalek dalam Pemilihan Serentak Lanjutan Tahun 2020 dengan rincian sebagai berikut :

No. Jenis Kebutuhan Volume


1. HAND SANITIZER 1 TPS x 1 botol 1 botol
2. SABUN PENCUCI TANGAN 1 TPS x 2 botol 1 botol
3. DISINFEKTAN SPRAY 1 TPS x 1 liter 1 liter
5. MASKER SEKALI PAKAI 1 TPS x 3 box 3 box
6. SARUNG TANGAN PLASTIK 383 orang x 1 pasang 383 orang
7. SARUNG TANGAN KARET/LATEX 1 TPS x 1 box 1 box
8. TISU TOWEL SHEET 1 TPS x 10 pak 10 pak
9. KANTONG PLASTIK TEMPAT SAMPAH 1 TPS x 2 buah 2 buah
10. FACE SHILD 1 TPS x 7 x 1 buah 7 buah
11. SEMPROTAN/SPRAYER 1 TPS x 1 unit 1unit
FASILITAS CUCI TANGAN
12. (TEMPAT AIR BERKERAN BERIKUT 1 TPS x 1 paket 1 paket
EMBER PENAMPUNG
No. Jenis Kebutuhan Volume
THERMOMETER INFRARED
13. 1 TPS x 1 unit 1unit
(TERMOGUN)

14. BAJU HAZMAT 1 TPS x 1 buah 1 buah

15 VITAMIN 1 TPS x 1 box 1 box

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (tiga)
rangkap untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara PPS Desa Nglebeng
TPS 014

( Kitri Andayani ) ( Ali Murtadho )

Anda mungkin juga menyukai