BAB I

KASUS

I.I Identitas
No CM : 02054059
Nama : Tn. A
Usia : 59 tahun
Tanggal Foto : 19 Mei 2018
No. Foto : 18-16045
Tanggal Periksa :21 Mei 2018

I.2 Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang menjalar hingga ke
daerah selangkangan dan sudah dirasakan sejak satu tahun yang lalu. Pasien sudah
pernah memeriksakan diri ke sebuah RS di Kalimantan dan dinyatakan adanya
batu pada ginjal kiri pasien. Pasien juga sudah setuju untuk dilakukan tindakan
namun karena keterbatasan alat di RS tersebut, tindakan terhadap pasien ditunda.
Pasien mengatakan nyeri pinggang yang dirasakan hilang timbul. Nyeri
pinggang akan timbul jika pasien kurang minum dan nyeri akan berkurang jika
pasien telah minum. Pasien juga mengatakan urin berwarna jernih tanpa disertai
adanya campuran darah, warna keruh, maupun berpasir/batu saat BAK. Pancaran
urin saat BAK normal dan tidak menetes. Tidak didapatkan adanya demam, BAK
tidak tuntas, BAK terputus, nyeri saat BAK, sulit memulai dan mengakhiri BAK,
BAK yang bersifat tiba-tiba, maupun peningkatan frekuensi BAK.
Pasien mengatakan keluhan seperti ini baru pertama kali dialaminya dan
riwayat kencing batu disangkal. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat
hipertensi, DM, asma, alergi obat. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki
penyakit serupa dengan pasien maupun penyakit sistemik lainnya dalam keluarga.

I.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : TD : 130/80 mmhg
 N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 OC

Status Generalis
Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Mesochepal, simetris
Rambut : Warna hitam, mudah rontok (-), distribusi
merata
Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjunctiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor Ø 3 mm
Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-),
rinore (-/-)
Pemeriksaan Mulut : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir
kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), ikterik (-),
sariawan (-)
Pemeriksaan Leher
Trakea : Deviasi trakea (-)
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kel. Limfonodi : Tidak membesar, nyeri tekan (-)
JVP : Dalam batas normal, 5+2 cmH2O

Paru-Paru
Inspeksi : Hemithorax dextra = sinistra, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vocal fremitus dextra normal / sinistra normal
Perkusi : hemithorax dextra sonor, hemithorax sinistra normal
Auskultasi : SD vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC II LPSD
Kiri atas : SIC II LPSS
Kanan bawah: SIC IV LPSD
Kiri bawah : SIC V, 1 jari lateral LMCS
 Auskultasi : S1>S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema (-)

I.4 Pemeriksaan Penunjang

I.4.1 Foto BNO

Hasil dan Expertise

- Pre peritoneal fat line kanan-kiri tampak tegas
- Udara usus tampak (+), tak tampak gambaran distensi usus
- Tampak ujung proximal DJ stent di proyeksi setinggi VTh 12 aspek latero
sinistra
- Plebolith di cavum pelvis
- Tampak multiple opasitas di proyeksi setinggi VTh 12 aspek latero sinistra
- Tak tampak discontinuitas pada tulang yang tervisualisasi
KESAN :
- Ujung proximal DJ stent di proyeksi setinggi VTh 12 aspek latero sinistra
- Nefrolitiasis sinistra

I.5 Assesment
Post URS Sinistra + DJ Stent H+2 atas indikasi batu ureter sinistra,
nefrolithiasis sinistra

1.6 Planning
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
- Inf. Paracetamol 3x1 gram
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- PO Harnal Ocas 0-0-1
- BNO evaluasi