Anda di halaman 1dari 38

SOSIALISASI

PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN


SOSIAL KESEHATAN NOMOR 1 TAHUN 2020
TENTANG
PROSEDUR PENJAMINAN OPERASI KATARAK DAN
REHABILITASI MEDIK

Debbie Nianta Musigiasari


Kepala Cabang

Karawang, 27 Mei 2020


Outline

Pendahuluan

PerBPJS No 1/2020

Kendali Mutu dan Kendali Biaya

Penutup

2
Pendahuluan

3
DAMPAK SOSIAL PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
BERBASIS KAJIAN UI:
DAMPAK PROGRAM DALAM “MENGHILANGKAN” HAMBATAN FINANSIAL
DAN TERBUKANYA AKSES PELAYANAN KESEHATAN

Meningkatkan kohesivitas Meningkatkan usia harapan


Sosial – Kontribusi
hidup:
13,6% (2015) dan 14% (2016)
1% penambahan
atas turunnya total
Rasio GINI pemanfaatan layanan rawat
di tahun inap – menambah usia 0,31
tersebut RATA-RATA PEMANFAATAN
tahun - HUMAN CAPITAL
FASKES TH 2019:
765.753 KUNJUNGAN PER
HARI Kontribusi pertumbuhan
Perlindungan KALENDER ekonomi:
• Multiplier effect sektor lain:
finansial keluarga – industri perumah-sakitan,
MENCEGAH farmasi, dll
KEMISKINAN – • 1% peserta KIS bertambah,
Out of Pocket Menurun akan meningkatkan PDB per
kapita sebesar 1 juta rupah

4
Update Kepesertaan & Fasilitas Kesehatan

Peserta JKN-KIS NASIONAL


FKTP
219.813.097 jiwa
PER 8 Mei 2020

FKRTL

ASUMSI :
Data Dukcapil smtr I 2019 jumlah penduduk → 266.935.023 jiwa
Keterangan :
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKRTL = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
Sumber Data: LPP s/d Maret 2020 *FKRTL meliputi Rumah Sakit dan Klinik Utama
5
PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2014 – 2019

Total in 6 years of
healthcare
utilization 1,1
billion

Average 2019
Utilization
765.753
per Day

Source : BPJS Kesehatan


*) 2019 Unaudited summary data
6
INDEKS KEPUASAN PESERTA & FASKES (CSPS)

” Berdasarkan hasil analisis mean score yang


dilakukan SWA, secara keseluruhan indeks ” Berdasarkan hasil analisis mean score yang
dilakukan SWA, secara keseluruhan indeks
kepuasan Peserta 2019 mengalami kepuasan Faskes 2019 mengalami peningkatan
peningkatan dibandingkan tahun
” dibandingkan tahun sebelumnya

sebelumnya.

PerBPJS No 1/2020

8
Dasar Hukum

UU No 40 th 2004 Perpres No 82 th 2018 PerBPJSK No 1 th 2020

Pengaturan mengenai
Sesuai amanat, BPJSK prosedur penjaminan
BPJSK perlu
menerapkan system operasi katarak dan
mengembangkan
kendali mutu layanan rehabilitasi medik guna
system pembayaran
dan system terwujudnya kepastian
pelayanan Kesehatan
pembayaran pelayanan hukum bagi Peserta
yang lebih berhasil guna
Kesehatan untuk untuk mendapatkan
untuk meningkatkan
meningkatkan efisiensi penjaminan sesuai
efisiensi dan efektifitas
dan efektifitas Jaminan dengan manfaat dalam
Jaminan Kesehatan
Kesehatan Program Jaminan
Kesehatan

PerBPJSK No 1 th 2020 Berlaku 1 bulan sejak


diundangkan 30 April 2020 diundangkan
9
Peraturan BPJS Kesehatan No. 1
tahun 2020

*berlaku 1 bulan sejak


diundangkan

10
Ketentuan Umum

1. BPJS Kesehatan menjamin pelayanan operasi katarak dan


rehabilitasi medik berdasarkan indikasi medis dan sesuai dengan
standar pelayanan.
2. Pelayanan operasi katarak dan rehabilitasi medik diberikan oleh
dokter yang telah memiliki kompetensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Alur pelayanan operasi katarak dan rehabilitasi medik dilaksanakan
berjenjang sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.

11
Pelayanan Operasi
Katarak
Penjaminan operasi katarak dilakukan sesuai dengan indikasi medis:
a. penurunan tajam penglihatan dengan visus kurang dari 6/18;
b. ditemukan adanya kondisi lain, seperti glaukoma fakomorfik,
glaukoma fakolitik, dislokasi lensa dan anisometropia;
c. visualisasi fundus pada mata yang masih memiliki potensi
penglihatan dibutuhkan, sementara katarak menyulitkan visualisasi
tersebut;
d. katarak traumatika dan komplikata; dan/atau
e. katarak pada bayi dan anak.

12
Pelayanan Operasi
Katarak
Pelayanan operasi katarak dapat dilakukan melalui tindakan:
a. Phacoemulsification;
b. Small Incision Cataract Surgery (SICS);
c. Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE); atau
d. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE).

Sesuai Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 69 Tahun 2020 tentang Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Oftalmologi yang diundangkan tanggal 28 Januari
2020, pelayanan operasi katarak tanpa komplikasi dengan tindakan
phacoemulsification merupakan standar kompetensi dokter spesialis mata.

13
Alur Pelayanan
Operasi Katarak

Pasien Surat/lembar
berkunjung ke pro operasi Operasi
FKTP katarak

Membutuhkan Sesuai indikasi


Kontrol (jika
pemeriksaan medis operasi
diperlukan)
lebih lanjut katarak

Tuntas,
Dirujuk ke Pemeriksaan di
kembali ke
FKRTL Poli Mata
FKTP

14
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
Penjaminan rehabilitasi medik diberikan dengan ketentuan:
a. Pelayanan didahului dengan konsultasi atau uji fungsi (assesment)
oleh dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi;
b. Dilengkapi dengan lembar formulir rawat jalan yang memuat
lembar atau tanpa lembar tindakan uji fungsi dan prosedur
kedokteran fisik dan rehabilitasi yang dikeluarkan oleh dokter
spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi;
c. Sesuai dengan rekomendasi program terapi dalam lembar formulir
rawat jalan yang dikeluarkan oleh dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi; dan
d. Pelayanan yang telah direncanakan dalam lembar formulir rawat
jalan serta telah dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis kedokteran
fisik dan rehabilitasi. 15
Pelayanan Rehabilitasi Medik

A
C

16
Pelayanan Rehabilitasi Medik

17
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
1. Dilakukan di FKRTL yang memiliki Dokter spesialis kedokteran fisik dan
rehabilitasi medik (Sp.KFR)
2. Pelayanan Rehabilitasi Medik didahului dengan konsultasi atau Uji Fungsi
(assesment) oleh Dokter Sp.KFR.
3. Program Rehabilitasi Medik dapat dilakukan oleh Dokter Sp.KFR atau
didelegasikan ke Tim Rehabilitasi Medik sesuai rekomendasi program dari
Dokter Sp.KFR.
4. Setelah memberikan pelayanan, Dokter Sp.KFR wajib mengisi Lembar Formulir
Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi serta Lembar Program
Terapi, sebagai bukti pelayanan dan digunakan sebagai berkas pendukung
tagihan. Pada lembaran tersebut pasien membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti telah mendapatkan pelayanan. Format baku Lembar Formulir Rawat Jalan
dan Lembar Program Terapi dari PERDOSRI (penyediaan oleh FKRTL).

18
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
5. Apabila dilakukan Uji Fungsi oleh Dokter Sp.KFR wajib mengisi Lembar Formulir
Uji Fungsi sebagai bukti pelayanan. Format baku Lembar Formulir Uji Fungsi
dari PERDOSRI (penyediaan oleh FKRTL).
6. Pelayanan Rehabilitasi Medik di Kabupaten/Kota atau FKRTL yang belum
memiliki Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (Sp.KFR) dilakukan
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Optimalisasi 3 Surat Izin Praktik (SIP),
b. Pemberian Surat Tugas kepada Dokter Sp.KFR pada kabupaten/kota yang
belum memiliki Dokter Sp.KFR,
c. Pendayagunaan PPDS Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (IKFR) tahap
mandiri,
d. Merujuk ke FKRTL yang memiliki Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi.
19
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
7. Tindakan Rehabilitasi Medik bagi peserta tidak dapat dijamin, apabila:
a. Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak didahului dengan konsultasi oleh
Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;
b. Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak sesuai dengan rekomendasi
Program Rehabilitasi Medik dalam Lembar Formulir Rawat Jalan Layanan
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;
c. Pelayanan Rehabilitasi Medik diberikan ketika rangkaian Program
Rehabilitasi Medik yang sudah direncanakan dalam Lembar Formulir Rawat
Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi sudah selesai dan peserta
belum dilakukan evaluasi dan konsultasi oleh Dokter Spesialis Kedokteran
Fisik & Rehabilitasi Sp.KFR;
d. FKRTL yang melakukan Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak memiliki
Dokter Sp.KFR yang secara administratif berpraktek pada FKRTL tersebut.

20
Alur Pelayanan
Rehabilitasi Medik
Memenuhi semua
Pasien berkunjung
Pemeriksaan ketentuan
ke FKTP/FKRTL tidak
Sp.KFR penjaminan
tersedia Sp.KFR
rehabilitasi medik

Membutuhkan
Rujukan/Rujukan
pemeriksaan lebih Surat Kontrol Tuntas
Internal ke Sp.KFR
lanjut

FKRTL (kontrol
Pemeriksaan di Poli selama masih
Dirujuk ke FKRTL FKTP
Spesialis Dasar/ dalam program
tersedia Sp.KFR
Spesialis Lain terapi)

21
Kendali Mutu dan Kendali
Biaya

22
Kendali Mutu Kendali Biaya
1. Dalam rangka pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan kantor
pusat/wilayah/cabang dapat meminta Organisasi Profesi tingkat pusat/daerah untuk
melakukan audit medis terhadap pelayanan operasi katarak dan pelayanan rehabilitasi
medik di suatu daerah bersama dengan Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya (TKMKB)
tingkat pusat/daerah.
2. Inisiasi audit medis dilakukan berdasarkan hasil audit administrasi klaim terhadap
pelayanan operasi katarak dan pelayanan rehabilitasi medik yang dilakukan Kantor
Cabang.
Tidak ada temuan

Eskalasi ke Tim Pencegahan


Inisiasi Audit Proses Audit Hasil Audit
Kecurangan Dinas Kesehatan
Administrasi Klaim Administrasi Klaim Administrasi Klaim
Kabupaten/Kota

Usulan audit medis

23
Kendali Mutu Kendali Biaya
3. FKRTL harus bersedia dilakukan audit medis terhadap pelayanan operasi katarak
dan rehabilitasi medik yang telah diberikan kepada Peserta apabila diperlukan.

UU No 44 th Permenkes No Permenkes No 4 Permenkes No


2009 755 th 2011 th 2018 71 th 2013

Pelaksanaan audit Setiap Rumah Sakit


medis dilaksanakan mempunyai Dalam rangka
Dalam sebagai kewajiban membuat, kendali mutu
penyelenggaraan implementasi melaksanakan, dan
kendali biaya BPJS
Rumah Sakit fungsi menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan Kesehatan
harus dilakukan manajemen klinis
di Rumah Sakit membentuk TKMKB.
audit. Salah dalam rangka
sebagai acuan dalam Dimana TKMKB
satunya berupa penerapan tata
melayani Pasien. Salah dapat melakukan
audit medis kelola klinis yang
satunya pelaksanaan audit medis
baik di
audit medis.
Rumah Sakit
24
Kendali Mutu Kendali Biaya

Inisiasi Audit Administrasi Klaim


Audit administrasi klaim dilakukan pada kondisi:
1. ditemukan adanya indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan
dari hasil verifikasi paska klaim;
2. ditemukan adanya indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan
dari hasil utilization review;
3. ditemukan adanya indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan
dari hasil whistle blowing system;
4. ditemukan adanya indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan
atas laporan hasil audit oleh auditor internal atau auditor eksternal; dan/atau
5. adanya permintaan penyelidikan khusus terhadap kasus atau data tertentu pada
periode waktu tertentu dari auditor internal, auditor eksternal, dan/atau pihak lain
yang berwenang.
25
Penutup

26
Penutup

1. Program JKN-KIS adalah program strategis Pemerintah yang telah terbukti meningkatkan kualitas
hidup masyarakat dengan meningkatkan akses masyarakat ke pelayanan kesehatan formal,
melindungi masyarakat dari pengeluaran kesehatan besar dan kemiskinan sehingga kesinambungan
program ini perlu didukung oleh semua pihak.
2. Diharapkan dukungan regulator, organisasi profesi dan seluruh stakeholder untuk memastikan
kesinambungan penjaminan pelayanan bagi Peserta JKN dan keberlangsungan program JKN.
3. Agar seluruh stakeholder dapat memberikan informasi tentang Peraturan BPJS Kesehatan ini kepada
seluruh jajaran yang terlibat dalam pelayanan JKN
4. Untuk selanjutnya seluruh stakeholder dapat memberikan rekomendasi perbaikan program JKN
kepada Pemerintah, BPJS Kesehatan serta turut aktif dalam mendukung implementasi clinical
governance untuk menerapkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien

27
Terima Kasih

Kini Semua Ada


Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

28
Kendali Mutu Kendali Biaya
Kegiatan Audit Medis:
a. Mengacu pada Permenkes No 755 th
Memilih Topik
2011
b. Merupakan upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu
Menerapkan
Perbaikan
Menetapkan
Standar
pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis

Membandingkan Mengamati
dengan Standar Praktik

29
Permenkes No 2052 th 2011
SIP PPDS

30
Permenkes No 2052 th 2011

SURAT TUGAS

31
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik

32
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik

33
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik

34
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik

35
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik

36
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik

37
38

Anda mungkin juga menyukai