Pendahuluan
PerBPJS No 1/2020
Penutup
2
Pendahuluan
3
DAMPAK SOSIAL PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
BERBASIS KAJIAN UI:
DAMPAK PROGRAM DALAM “MENGHILANGKAN” HAMBATAN FINANSIAL
DAN TERBUKANYA AKSES PELAYANAN KESEHATAN
4
Update Kepesertaan & Fasilitas Kesehatan
FKRTL
ASUMSI :
Data Dukcapil smtr I 2019 jumlah penduduk → 266.935.023 jiwa
Keterangan :
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKRTL = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
Sumber Data: LPP s/d Maret 2020 *FKRTL meliputi Rumah Sakit dan Klinik Utama
5
PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2014 – 2019
Total in 6 years of
healthcare
utilization 1,1
billion
Average 2019
Utilization
765.753
per Day
8
Dasar Hukum
Pengaturan mengenai
Sesuai amanat, BPJSK prosedur penjaminan
BPJSK perlu
menerapkan system operasi katarak dan
mengembangkan
kendali mutu layanan rehabilitasi medik guna
system pembayaran
dan system terwujudnya kepastian
pelayanan Kesehatan
pembayaran pelayanan hukum bagi Peserta
yang lebih berhasil guna
Kesehatan untuk untuk mendapatkan
untuk meningkatkan
meningkatkan efisiensi penjaminan sesuai
efisiensi dan efektifitas
dan efektifitas Jaminan dengan manfaat dalam
Jaminan Kesehatan
Kesehatan Program Jaminan
Kesehatan
10
Ketentuan Umum
11
Pelayanan Operasi
Katarak
Penjaminan operasi katarak dilakukan sesuai dengan indikasi medis:
a. penurunan tajam penglihatan dengan visus kurang dari 6/18;
b. ditemukan adanya kondisi lain, seperti glaukoma fakomorfik,
glaukoma fakolitik, dislokasi lensa dan anisometropia;
c. visualisasi fundus pada mata yang masih memiliki potensi
penglihatan dibutuhkan, sementara katarak menyulitkan visualisasi
tersebut;
d. katarak traumatika dan komplikata; dan/atau
e. katarak pada bayi dan anak.
12
Pelayanan Operasi
Katarak
Pelayanan operasi katarak dapat dilakukan melalui tindakan:
a. Phacoemulsification;
b. Small Incision Cataract Surgery (SICS);
c. Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE); atau
d. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE).
Sesuai Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 69 Tahun 2020 tentang Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Oftalmologi yang diundangkan tanggal 28 Januari
2020, pelayanan operasi katarak tanpa komplikasi dengan tindakan
phacoemulsification merupakan standar kompetensi dokter spesialis mata.
13
Alur Pelayanan
Operasi Katarak
Pasien Surat/lembar
berkunjung ke pro operasi Operasi
FKTP katarak
Tuntas,
Dirujuk ke Pemeriksaan di
kembali ke
FKRTL Poli Mata
FKTP
14
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
Penjaminan rehabilitasi medik diberikan dengan ketentuan:
a. Pelayanan didahului dengan konsultasi atau uji fungsi (assesment)
oleh dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi;
b. Dilengkapi dengan lembar formulir rawat jalan yang memuat
lembar atau tanpa lembar tindakan uji fungsi dan prosedur
kedokteran fisik dan rehabilitasi yang dikeluarkan oleh dokter
spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi;
c. Sesuai dengan rekomendasi program terapi dalam lembar formulir
rawat jalan yang dikeluarkan oleh dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi; dan
d. Pelayanan yang telah direncanakan dalam lembar formulir rawat
jalan serta telah dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis kedokteran
fisik dan rehabilitasi. 15
Pelayanan Rehabilitasi Medik
A
C
16
Pelayanan Rehabilitasi Medik
17
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
1. Dilakukan di FKRTL yang memiliki Dokter spesialis kedokteran fisik dan
rehabilitasi medik (Sp.KFR)
2. Pelayanan Rehabilitasi Medik didahului dengan konsultasi atau Uji Fungsi
(assesment) oleh Dokter Sp.KFR.
3. Program Rehabilitasi Medik dapat dilakukan oleh Dokter Sp.KFR atau
didelegasikan ke Tim Rehabilitasi Medik sesuai rekomendasi program dari
Dokter Sp.KFR.
4. Setelah memberikan pelayanan, Dokter Sp.KFR wajib mengisi Lembar Formulir
Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi serta Lembar Program
Terapi, sebagai bukti pelayanan dan digunakan sebagai berkas pendukung
tagihan. Pada lembaran tersebut pasien membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti telah mendapatkan pelayanan. Format baku Lembar Formulir Rawat Jalan
dan Lembar Program Terapi dari PERDOSRI (penyediaan oleh FKRTL).
18
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
5. Apabila dilakukan Uji Fungsi oleh Dokter Sp.KFR wajib mengisi Lembar Formulir
Uji Fungsi sebagai bukti pelayanan. Format baku Lembar Formulir Uji Fungsi
dari PERDOSRI (penyediaan oleh FKRTL).
6. Pelayanan Rehabilitasi Medik di Kabupaten/Kota atau FKRTL yang belum
memiliki Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (Sp.KFR) dilakukan
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Optimalisasi 3 Surat Izin Praktik (SIP),
b. Pemberian Surat Tugas kepada Dokter Sp.KFR pada kabupaten/kota yang
belum memiliki Dokter Sp.KFR,
c. Pendayagunaan PPDS Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (IKFR) tahap
mandiri,
d. Merujuk ke FKRTL yang memiliki Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi.
19
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
7. Tindakan Rehabilitasi Medik bagi peserta tidak dapat dijamin, apabila:
a. Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak didahului dengan konsultasi oleh
Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;
b. Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak sesuai dengan rekomendasi
Program Rehabilitasi Medik dalam Lembar Formulir Rawat Jalan Layanan
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;
c. Pelayanan Rehabilitasi Medik diberikan ketika rangkaian Program
Rehabilitasi Medik yang sudah direncanakan dalam Lembar Formulir Rawat
Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi sudah selesai dan peserta
belum dilakukan evaluasi dan konsultasi oleh Dokter Spesialis Kedokteran
Fisik & Rehabilitasi Sp.KFR;
d. FKRTL yang melakukan Pelayanan Rehabilitasi Medik namun tidak memiliki
Dokter Sp.KFR yang secara administratif berpraktek pada FKRTL tersebut.
20
Alur Pelayanan
Rehabilitasi Medik
Memenuhi semua
Pasien berkunjung
Pemeriksaan ketentuan
ke FKTP/FKRTL tidak
Sp.KFR penjaminan
tersedia Sp.KFR
rehabilitasi medik
Membutuhkan
Rujukan/Rujukan
pemeriksaan lebih Surat Kontrol Tuntas
Internal ke Sp.KFR
lanjut
FKRTL (kontrol
Pemeriksaan di Poli selama masih
Dirujuk ke FKRTL FKTP
Spesialis Dasar/ dalam program
tersedia Sp.KFR
Spesialis Lain terapi)
21
Kendali Mutu dan Kendali
Biaya
22
Kendali Mutu Kendali Biaya
1. Dalam rangka pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan kantor
pusat/wilayah/cabang dapat meminta Organisasi Profesi tingkat pusat/daerah untuk
melakukan audit medis terhadap pelayanan operasi katarak dan pelayanan rehabilitasi
medik di suatu daerah bersama dengan Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya (TKMKB)
tingkat pusat/daerah.
2. Inisiasi audit medis dilakukan berdasarkan hasil audit administrasi klaim terhadap
pelayanan operasi katarak dan pelayanan rehabilitasi medik yang dilakukan Kantor
Cabang.
Tidak ada temuan
23
Kendali Mutu Kendali Biaya
3. FKRTL harus bersedia dilakukan audit medis terhadap pelayanan operasi katarak
dan rehabilitasi medik yang telah diberikan kepada Peserta apabila diperlukan.
26
Penutup
1. Program JKN-KIS adalah program strategis Pemerintah yang telah terbukti meningkatkan kualitas
hidup masyarakat dengan meningkatkan akses masyarakat ke pelayanan kesehatan formal,
melindungi masyarakat dari pengeluaran kesehatan besar dan kemiskinan sehingga kesinambungan
program ini perlu didukung oleh semua pihak.
2. Diharapkan dukungan regulator, organisasi profesi dan seluruh stakeholder untuk memastikan
kesinambungan penjaminan pelayanan bagi Peserta JKN dan keberlangsungan program JKN.
3. Agar seluruh stakeholder dapat memberikan informasi tentang Peraturan BPJS Kesehatan ini kepada
seluruh jajaran yang terlibat dalam pelayanan JKN
4. Untuk selanjutnya seluruh stakeholder dapat memberikan rekomendasi perbaikan program JKN
kepada Pemerintah, BPJS Kesehatan serta turut aktif dalam mendukung implementasi clinical
governance untuk menerapkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien
27
Terima Kasih
www.bpjs-kesehatan.go.id
28
Kendali Mutu Kendali Biaya
Kegiatan Audit Medis:
a. Mengacu pada Permenkes No 755 th
Memilih Topik
2011
b. Merupakan upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu
Menerapkan
Perbaikan
Menetapkan
Standar
pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis
Membandingkan Mengamati
dengan Standar Praktik
29
Permenkes No 2052 th 2011
SIP PPDS
30
Permenkes No 2052 th 2011
SURAT TUGAS
31
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
32
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
33
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
34
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
35
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
36
Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
37
38