LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. M DENGAN HALUSINASI

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI

DISUSUN OLEH :
MUTIARANI MAHENDRA
G1B220015

PEMBIMBING AKADEMIK: Ns. YULIANA, S. KEP., M.KEP

PEMBIMBING KLINIK : Ns. DERMANTO SAURTUA,S.KEP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 SKENARIO KASUS 3

Ny. M MR. 016xxx (36 tahun) beragama Islam, pendidikan SMP, seorang IRT, alamat Paal Merah Jambi. Ny. M masuk RSJ pada
tanggal 9 Februari 2019 pukul 20.00 WIB diantar keluarga. Hasil pengukuran tanda-tanda vital; TD 130/80 mmHg, Nadi 78 x/menit,
Suhu 36,6°C, pernafasan 21 x/menit. Keluarga klien mengatakan sejak 1 tahun terakhir klien suka menyendiri dan tidak mau
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Keluarga mengatakan sejak 5 hari yang lalu klien marah-marah dan mengamuk, klien sering
bicara dan tertawa sendiri. Dua hari yang lalu klien pergi dari rumah dan tidak kembali. Klien ditemukan oleh warga di hutan dekat
perkampungan dengan perilaku aneh tertawa sendiri.
Diagnosis medis Skizofrenia, dengan terapi Risperidone 2 mg 2 x 1, Trihexypenidil 2 mg 2 x 1, Merlopam 2 mg 1 x 1.
 RESUME PENGKAJIAN PADA KLIEN Ny.M DENGAN SKIZOFRENIA

1. Identitas
Inisial Klien : Ny.M Keluhan Utama saat MRS :
Usia : 36 Tahun Klien marah-marah dan mengamuk, klien sering bicara dan tertawa
Pendidikan : SMP sendiri.
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. Reg : 016xxx Kondisi saat ini :(Kesimpulan dari tiap ruangan ketika klien dirawat)
Tanggal MRS : 9 Februari 2019 Selama observasi 2 jam klien sering bicara dan tertawa sendiri
Pukul 20.00 WIB Setelah 2 jam observasi, saat ini kondisi klien tenang.
Ruangan I : IGD
Ruangan II :-
Ruangan III :-
Tanggal Pengkajian : 9 Februari 2019
Alamat : Paal Merah, Jambi
2. Hasil Pengkajian

Faktor Predisposisi : Keluarga klien mengatakan sejak 1 tahun terakhir klien suka menyendiri dan tidak mau
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
Faktor Presipitasi : Keluarga mengatakan sejak 5 hari yang lalu klien marah-marah dan mengamuk, klien
sering bicara dan tertawa sendiri. Dua hari yang lalu klien pergi dari rumah dan tidak
kembali. Klien ditemukan oleh warga di hutan dekat perkampungan dengan perilaku
aneh tertawa sendiri.
Tanda dan Gejala :

1. Kondisi Fisik : Hasil pemeriksaan TTV :

TD 130/80 mmHg, Nadi 78 x/menit, Suhu 36,6°C, pernafasan 21 x/menit

2. Kondisi Psikososial

a. Respon Pikiran : Klien tidak mampu berkonsentrasi saat diajak berbicara, klien mengalami disorientasi
tempat
b. Respon Perasaan : Klien tampak gembira yang berlebihan
c. Respon Perilaku : Klien tampak menghindari kontak mata, berbicara dan tertawa sendiri

d. Respon Sosial : Keluarga klien mengatakan klien suka menyendiri dan tidak mau bersosialisasi dengan
 lingkungan disekitar klien.
Sumber Daya

1. Klien : Klien sulit untuk diajak berinteraksi, klien tertawa sambil menikmati halusinasinya

2. Keluarga : Keluarga mengatakan berusaha memberikan pengobatan untuk klien agar bisa sembuh
dengan membawa klien ke RSJ.
3. Kelompok : Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki teman dan klien tidak suka bergaul
dengan orang lain.
4. Masyarakat : Keluarga klien mengatakan masyarakat di sekitar rumah klien banyak yang menjauhi
klien, karena klien sering berbicara dan tertawa sendiri, marah-marah serta mengamuk.
3. Diagnosa Medis : Skizofrenia
Terapi Medis : 1. Riseridon 2mg 2x1
Merupakan obat untuk menangani skizofrenia, gangguan bipolar, atau gangguan
tingkah laku.
2. Trihexypenidil 2 mg 2 x 1
Merupakan obat untuk mengatasi gejala peyakit parkinson. Obat ini dapat
membantu mengurangi kekakuan otot dan mengontrol fungsi otot.
3. Meroplam 2mg 1x1.
Merupakan obat untuk mengatasi gangguan kecemasan
4. Diagnosa Keperawatan : a. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
b. Risiko Perilaku Kekerasan
Pohon Masalah
Risiko Perilaku kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Isolasi sosial : Menarik Diri

Tindakan Keperawatan : 1. Membina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik
b) Berjabat tangan
c) Menjelaskan tujuan interaksi
d) Membuat kontrak topic, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
2. Mengobservasi klien selama 2 jam
3. Mengidentifikasi Halusinasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi, respon dan upaya
pada saat halusinasi timbul .
4. Membantu menenangkan klien secara verbal.
5. Mengantar klien ke ruangan alfa
Resiko Jatuh : Klien tidak memiliki resiko jatuh
Resiko Bunuh Diri : Klien tidak memiliki resiko bunuh diri
Riwayat Obat : Klien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan
Riwayat Kejang : Klien tidak memiliki riwayat kejang.
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Mutiarani Mahedra
Ruang : IGD NIM : G1B220015
No. M.R : 016xxx
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi Tujuan Umum : Klien mampu 1. Bina hubungan saling percaya
mengontrol halusinasi 2. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi,
TUK 1 : waktu terjadi, situasi pencetus,
1. Klien mempu mengenal halusinasi perasaan, respon
2. Klien mampu mengontrol 3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
halusinasinya dengan cara : hardik, obat, bercakap-cakap,
Menghardik melakukan kegiatan
4. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
5. Masukan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi TUK 2 : 1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
Klien mampu mengontrol halusinasi pujian.
dengan cara minum obat 2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat) .
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi TUK 3 : 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
Klien mampu mengontrol halusinasi dan obat. Beri pujian
dengan bercakap-cakap 2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi TUK 4 : 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik,
Klien mampu mengontrol halusinasi obat dan bercakap-cakap. Beri pujian
dengan melakukan kegiatan bermanfaat. 2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi TUK 5 : 1. Evaluasi kegiatan latihan
Klien mampu mengontrol halusinasi menghardik, minum obat,
secara mandiri bercakap-cakap, kegiatan harian.
Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuann yang telah
mandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
 FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.M Hari/Tanggal : 9 Februari 2019

Umur : 36 Tahun Ruangan : IGD

No. RM : 016xxx

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 9 Februari 2019 Pukul : 22.00 Data Subjektif :

- Klien mengatakan sedikit lega
Data Subjektif :
setelah mengungkapkan
- Keluarga mengatakan sejak 5 hari yang
perasaannya.
lalu klien marah-marah dan mengamuk,
- Klien menyebutkan isi halusinasi
klien sering bicara dan tertawa sendiri.
- Klien menyebutkan kemampuan
Dua hari yang lalu klien pergi dari rumah
klien mengatasi Halusinasi.
dan tidak kembali. Klien ditemukan oleh
warga di hutan dekat perkampungan Data Objektif :
dengan perilaku aneh tertawa sendiri. - Klien mampu membina hubungan
saling percaya dengan perawat
Data Objektif :
- Setelah 2 jam observasi, klien
- klien sering bicara dan tertawa sendiri
tampak lebih tenang
- Klien tampak lebih tenang sesudah 2 jam
observasi Asessment :
Gangguang Persepsi Sensori: Halusinasi
Kemampuan :
belum terkontrol
Pada pasien baru IGD tidak tahu apa yang harus
dilakukan karena keadaan masih gawat/kronik Planning :
1. Jelaskan cara megontrol halusinasi:
Diagnosa :
hardik, obat bercakap-cakap,
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Melakukan kegiatan.
Tindakan : 2. Latih cara mengontrol halusinasi
1. Membina hubungan saling percaya dengan meghardik
 2. Mengobservasi klien selama 2 jam 3. Masukkan pada jadwal kegiatan
3. Mengkaji dan mengobservasi resiko untuk latihan menghardik
jatuh, kejang, bunuh diri pada klien
4. Mengidentifikasi halusinasi jenis, isi,
waktu, frekuensi, situasi, respon dan
upaya pada saat halusinasi timbul .
5. Menenangkan klien secara verbal dengan
mengatakan “buk tenang buk”
Tidak mendukung dan tidak membantah
halusinasi klien.
6. Pengukuran TTV klien TD 130/80
mmHg, Nadi 78 x/menit, Suhu 36,6°C
7. Kolaborasi dalam pemberian obat
Riseridon 2mg 2x1, Trihexypenidil 2 mg
2 x , Meroplam 2mg 1x1.
8. Mengantar pasien ke ruang Alfa (operan)

Rencana Tindak Lanjut :

Mengevaluasi halusinasi isi, waktu, frekuensi,
situasi, respon dan upaya pada saat halusinasi
timbul