KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA

Jl.Puteri Hijau No.04 Medan
Telepon : 0636 - 20050

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

Nomor : W2.HA.05.01-

Pada Hari ini,……… Tanggal……… Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami masing-masing

1. (Pihak Kantor Wilayah)

2. Indra Kesuma NIP. 197205031996031001, Jabtan Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Klas IIB Panyabungan disebut Pihak Kedua telah melaksanakan verifikasi:

1. Terhadap aksebilitas dan ketersediaan fasilitas (pengunjung);

2. Terhadap aksebilitas dan ketersediaan fasilitas (warga binaan
pemasyarakatan/WBP);
3. Terhadap ketersediaan petugas siaga, dan;
4. Terhadap kepatuhan pejabat terhadap standar pelayanan di Lembaga
Pemasyarakatan Klas IIB Panyabungan

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan surat keputusan Direktur
Jenderal Hak Asasi Manusia Nomor : HAM-04.HA.02.02 Tahun 2018 tentang Tim Verifikasi
Penghargaan Pelayanan Berbasis Hak Asasi Manusia Sumatera Utara.

Medan, September 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Indra Kesuma (Pihak Kanwil)