HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

GERAKAN BUDAYAKAN SATU RUMAH SATU JUMANTIK

“GEMAKAN SAMA-SAMA”

RT/DASAWISMA :
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :

MINGGU KE …
PARAF
N JENTIK
NAMA KK ALAMAT PEMILIK
O NEGATI
POSITIF RUMAH
F
1 Bpk H. Latief Jl. Sidosermo V No. 18 1.
2 Bpk Imam Jl. Sidosermo V No. 31A 2.
3 Bpk Ahmad Jl. Sidosermo V No. 23 3.
4 Bpk Ahmad Kos2an Jl. Sidosermo V No. 25 4.
5 Bpk Kholil Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 2A 5.
6 Bpk Didik Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 2B 6.
7 Bpk Japar Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 1 7.
8 Bpk Joko Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 3 8.
9 Bpk Yahya Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 6 9.
10 Bpk Imam Kos2an Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 5 10.
11 Bpk Asmadi Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 7 11.
12 Bpk Wahyudi Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 8 12.
13 Bpk Agung Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 9 13.
14 Bpk Hasyim Kos2an Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 11 14.
15 Bpk Pudjari Jl. Sidosermo V Gg Buntu No. 10 15.
16
17
18
19
20
TOTAL

ABJ MINGGU KE ….. = ….. % Surabaya, ………………..………

Kader Bumantik
ANGKA BEBAS JENTIK (ABJ) =

JUMLAH RUMAH (-) JENTIK X 100%

JUMLAH RUMAH DIPERIKSA
(…………………………………………….)