KASUS

Laporan ke- 20
Tanggal Pelayanan 13 april 2021
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawatdaruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Stase 1 – RS Poli
Stase 2 – RS UGD
Stase 3 - Puskesmas
Pendamping dr. Maya Ernawati
Kategori Pasien Bayi – Anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Wanita
Isi Data Dasar tn SBK ; 51 Th; 160cm; 60kg
Pasien
Isi Data Ringkasan Followup pasien rawat inap
Penyakit Anamnesis : perut terasa begah , BAB kecil kecil sperti bab kambing,
Maksimal 500 kata sulit bab. Nafsu makan kurang, nyeri perut bagian kanan atas-
bawah.
Pemeriksaan Fisik :
KU : TSS ; Kesadaran : Compos mentis
TTV ; TD 110/70; N 80x/m; RR 21X/m; S 36,5 C
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor BJ I/II Reguler (+/+), Gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SNV (+/+), wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Abdomen : supel, BU (+) normal, NT epigastrium (+), NT quadran
kanan .
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, Edema (-)
Hb 11
Leuko 15,6 rb
Ht 33,5
Tr 335 rb
Ur/cr 28/1,0
 SGOT/SGPT 50/21
Ro thx : suggestive bronkopneumonia
Diagnosis Abdominal pain dyspepsia
Cap
Prurigo nodularis
Gangguan fungsi hati
Konstipasi
Isi Data IVFD NS /24jam
Penatalaksanaan Inj omz 1x40 mg
Inj ondan 3 x 4 mg
Curcuma 3x1
Sucralfate syr 3x1 cth
Cetirizine 1x10 mg
Ceftriaxone inj 2 x 1 gr iv
Laxadin 2x1 cth

Tindakan Medis
Isi data catatan
dan usulan dokter
pendamping
terhadap kinerja