Nama :

Usia :

Hub. Keluarga :

Alamat :

Jumlah Bayi/Balita :

Daftar Pertanyaan Survey PHBS Rumah Tangga.

Bagi Keluarga Yang Tidak Memiliki Bayi/Balita Agar Bisa Mengisi Dari Pertanyaan Nomor 4

Jawaban
No Pertanyaan
1 = Ya 0 = Tidak
Apakah persalinan bayi/balita termuda dalam keluarga di tolong oleh tenaga
1 kesehatan ? (Jika "Ya" Centang Pilihan Jawaban 1, Jika "Tidak" Centang
Plihan Jawaban 0)
Apakah bayi termuda dalam keluarga diberikan ASI sejak usia 0-6 bulan
2 tanpa makanan tambahan apapun ? (Jika "Ya" Centang Pilihan Jawaban 1,
Jika "Tidak" Centang Plihan Jawaban 0)
Apakah bayi/balita dalam rumah tangga dilakukan penimbangan ke
3 posyandu tiap bulannya dan tercatat pada buku KIA/KMS ? (Jika "Ya"
Centang Pilihan Jawaban 1, Jika "Tidak" Centang Plihan Jawaban 0)
Apakah rumah tangga memiliki akses terhadap air bersih dan
menggunakannya untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari air isi ulang,
4
PDAM, dsb ? (Jika "Ya" Centang Pilihan Jawaban 1, Jika "Tidak" Centang
Plihan Jawaban 0)
Apakah Anggota Keluarga Mencuci Tangan dengan air bersih dan mengalir
5 serta menggunakan sabun ? (Jika "Ya" Centang Pilihan Jawaban 1, Jika
"Tidak" Centang Plihan Jawaban 0)
Apakah keluarga memiliki atau menggunakan jamban leher angsa dengan
6 septic tank ? (Jika "Ya" Centang Pilihan Jawaban 1, Jika "Tidak" Centang
Plihan Jawaban 0)
Apakah keluarga melakukan pemberantasan sarang nyamuk dirumah
7 minimal dalam seminggu sekali ? (Jika "Ya" Centang Pilihan Jawaban 1, Jika
"Tidak" Centang Plihan Jawaban 0)
Apakah keluarga mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ? (Jika "Ya"
8
Centang Pilihan Jawaban 1, Jika "Tidak" Centang Plihan Jawaban 0)
Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik (menyapu, mencangkul,
9 mengepel, dan sejenisnya) minimal 30 menit setiap hari ? (Jika "Ya" Centang
Pilihan Jawaban 1, Jika "Tidak" Centang Plihan Jawaban 0)
Apakah seluruh anggota keluarga anda tidak merokok ? (Jika "Ya" Centang
10
Pilihan Jawaban 1, Jika "Tidak" Centang Plihan Jawaban 0)