ASUHAN KEPERAWATAN MATERNIRAS PADA NY.

I DENGAN
KEHAMILAN 35 MINGGU

Disusun Oleh:

1. Afifatul Azizah F.N.L (1803004)

2. Christina Maryanti G (1803022)
3. Dyah Ayu Fidayanti (1803036)
4. Intan Yunuana (1803048)
5. Nadya Vika Cony C (1803062)
6. Putri Setyan Nur S (1803077)
7. Siti Nur Khasanah (1803094)
8. Widya Millenia (1803104)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2019/2020

i
A. Pengertian Hipertensi
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140
mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmhg dan tekanan diastolic 90 mmHg
( Smeltzer, 2001).
Menurut Price (2005) Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di
mana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama).
Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang
melebihi 140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi.
Hipertensi berasal dari dua kata yaitu hiper yang berarti tinggi dan tensi yang
artinya tekanan darah. Menurut American Society of Hypertension (ASH), pengertian
hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif,
sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan (Sani, 2008).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan, hipertensi adalah peningkatan tekanan
darah secara kronis dan persisten dimana tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan
tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg.

B. Etiologi
Sekitar 20% populasi dewasa mengalami hipertensi, lebih dari 90% diantara
mereka menderita hipertensi essensial (primer), dimana tidak dapat ditentukan
penyebab medisnya. Sisanya mengalami kenaikan tekanan darah dengan penyebab
tertentu (hipertensi sekunder). ( Smeltzer, 2001).
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis :
1. Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum diketahui
penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh hipertensi).
2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari
adanya penyakit lain. ( Smeltzer, 2001).
Hipertensi primer kemungkinan memiliki banyak penyebab, seperti; beberapa
perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama
menyebabkan meningkatnya tekanan darah. (Price, 2005)
Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10%
penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%,
penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil
KB). ( Smeltzer, 2001)
Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah feokromositoma, yaitu tumor pada
kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin
(noradrenalin). (Price, 2005)
Beberapa penyebab terjadinya hipertensi sekunder :
1. Penyakit Ginjal
a. Stenosis arteri renalis
b. Pielonefritis
c. Glomerulonefritis
d. Tumor-tumor ginjal
e. Penyakit ginjal polikista (biasanya diturunkan)
f. Trauma pada ginjal (luka yang mengenai ginjal)
g. Terapi penyinaran yang mengenai ginjal.
2. Kelainan Hormonal
a. Hiperaldosteronism
b. Sindroma Cushing
c. Feokromositoma

2
 3. Obat-obatan
a. Pil KB
b. Kortikosteroid
c. Siklosporin
d. Eritropoietin
e. Kokain
f. Penyalahgunaan alkohol
g. Kayu manis (dalam jumlah sangat besar)
4. Penyebab Lainnya
a. Koartasio aorta
b. Preeklamsi pada kehamilan
c. Porfiria intermiten akut
d. Keracunan timbal akut
Adapun penyebab lain dari hipertensi yaitu :
a. Peningkatan kecepatan denyut jantung
b. Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama
c. Peningkatan TPR yang berlangsung lama

C. Manifestasi Klins Hipertensi

Manifestasi klinis untuk Hipertensi ringan dalam kehamilan antara lain :
1. Tekanan darah diastolik < 100 mmHg
2. Proteinuria samar sampai +1
3. Peningkatan enzim hati minimal
Manifestasi klinis untuk Hipertensi berat dalam kehamilan antara lain:
1. Tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih
2. Proteinuria + 2 persisten atau lebih
3. Nyeri kepala
4. Gangguan penglihatan
5. Nyeri abdomen atas
6. Oliguria
7. Kejang
8. Kreatinin meningkat
9. Trombositopenia
10. Peningkatan enzim hati
11. Pertumbuhan janin terhambat
12. Edema paru

3
 D. Patofisiologi dan Pathway

Tekanan Darah

Meningkat (TD > 140 / 90) Hamil <20 minggu Normal

Hipertensi Kronik Superimposed Pre

Eklamsia Hamil > 20 minggu

Pre Eklamsia
Kejang (-) Kejang (+)

Vaso spasme pada Penurunan pengisian

Pembuluh darah Eklamsia
darah di ventrikel kiri

Proses 1 cardiac Kelebihan volume cairan

Volume dan tekanan output
darah menurun menurun
Keluar keringat berlebih

Merangsang medulla System syaraf

oblongata simpatis meningkat Kulit

Jantung HCl meningkat Paru

Penumpukan darah
Kompresi saraf simpatis Peristaltic turun
meingkat
Gangguang irama jantung
Aliran turbulensi emboli LAEDP meningkat

Nyeri akut Kongesti vena puimonal

Konstipasi Akumulasi gas memingkat Proses perpindahan cairan

karean perbedaan tekanan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang Timbul oedema gangguan

dari kebutuhan fungsi alveoli
Akral dingin
Metabolisme turun
Gangguan pertukaran gas
Perubahan perfusi
jaringan perifer Vasokontriksi Pembuluh darah
4
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi :
1. Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi
bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan factor resiko lain atau
mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urin analisa, darah perifer
lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol
total, HDL, LDL
2. Pemeriksaan EKG. EKG (pembesaran jantung, gangguan konduksi), IVP
(dapat mengidentifikasi hipertensi, sebagai tambahan dapat dilakukan
pemerisaan lain, seperti klirens kreatinin, protein, asam urat, TSH dan
ekordiografi.
3. Pemeriksaan diagnostik meliputi BUN /creatinin (fungsi ginjal), glucose (DM)
kalium serum (meningkat menunjukkan aldosteron yang meningkat), kalsium
serum (peningkatan dapat menyebabkan hipertensi: kolesterol dan tri gliserit
(indikasi pencetus hipertensi), pemeriksaan tiroid (menyebabkan
vasokonstrisi), urinanalisa protein, gula (menunjukkan disfungsi ginjal), asam
urat (factor penyebab hipertensi).
4. Pemeriksaan radiologi : Foto dada dan CT scan

F. Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit hipertensi adalah diantaranya :
1. Penyakit pembuluh darah otak seperti stroke, perdarahan otak, transient
ischemic attack (TIA).
2. Penyakit jantung seperti gagal jantung, angina pectoris, infark miocard acut
(IMA).
3. Penyakit ginjal seperti gagal ginjal.
4. Penyakit mata seperti perdarahan retina, penebalan retina, oedema pupil.

G. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaannya antara lain :
1. Deteksi prenatal dini
Waktu pemeriksaan pranatal dijadwalkan setiap 4 minggu sampai usia
kehamilan 28 mingg, kemudian setiap 2 minggu hingga usia kehamilan 36
minggu, setelah itu setiap minggu.
2. Penatalaksanaan di rumah sakit
Evaluasi sistematik yang dilakukan mencakup:
a. Pemeriksaan terinci diikuti oleh pemantauan setiap hari untuk mencari
temuan-temuan klinis seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan,
nyeri epigastrium, dan pertambahan berat yang pesat
b. Berat badan saat masuk dan kemusian setiap hari
c. Analisis untuk proteinuria saat masuk dan kemudian paling tidak setiap
2 hari
d. Pengukuran tekanan darah dalam posisi duduk setiap 4 jam kecuali
antara tengah malam dan pagi hari

5
 e. Pengukuran kreatinin plasma atau serum, gematokrit, trombosit, dan
enzim hati dalam serum, dan frekuensi yang ditentukan oleh keparahan
hipertensi
f. Evaluasi terhadap ukuran janin dan volume cairan amnion baik secara
klinis maupun USG
g. Terminasi kehamilan
Pada hipertensi sedang atau berat yang tidak membaik setelah rawat inap
biasanya dianjurkan pelahiran janin demi kesejahteraan ibu dan janin.
Persalinan sebaiknya diinduksi dengan oksitosin intravena. Apabila tampaknya
induksi persalinan hampir pasti gagal atau upaya induksi gagal, diindikasikan
seksio sesaria untuk kasus-kasus yang lebih parah
3. Terapi obat antihipertensi
Pemakaian obat antihipertensi sebagai upaya memperlama kehamilan atau
memodifikasi prognosis perinatal pada kehamilan dengan penyulit hipertensi
dalam berbagai tipe dan keparahan telah lama menjadi perhatian.
4. Penundaan pelahiran pada hiperetensi berat
Wanita dengan hiperetensi berat biasanya harus segera menjalani pelahiran.
Pada tahun-tahun terakhir, berbagai penelitian diseluruh dunia menganjurkan
pendekatan yang berbeda dalam penatalaksanaan wanita dengan hiperetensi
berat yang jauh dari aterm. Pendekatan ini menganjurkan penatalaksanaan
konservatif atau “menunggu” terhadap kelompok tertentu wanita dengan
tujuan memperbaiki prognosis janin tanpa mengurangi keselamatan ibu.

6
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA.2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006: definisi dan

Klasifikasi. Jakarta : EGC.

Price, S, A. 2005.  Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi  6

volume 1. Jakarta ; EGC

Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi.

Jakarta:EGC.
Alimul, A.A., 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. 2nd ed. Jakarta: Salemba Medika.
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi
4. Jakarta : Salemba Medika.
Bullechek, Gloria dkk. 2018. Nursing Invention Classifications (NIC). United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

7
 KASUS

Seorang perempuan 25 tahun ,hamil 35 minggu datang ke poliklinik obsgyn

dengan keluhan kepala pusing, nyeri kepala ,leher teras tegang. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan TD 185/110 mmHg, Nadi 90 x/menit, RR 35 x/menit, SaPO2 95% . Hasil
pemeriksaan terdapat protein urine +4. Terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah

8
Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Januari 2020 jam 13.00 WIB.

1. IDENTITAS
Nama : Ny.I
Usia : 25 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sukun Barat 5
Pekerjaan : Wirausaha
Dx Medis : Hipertensi
Tanggal Masuk : 29 Januari 2020
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Usia : 30 th
Alamat : Jl.Sukun Barat 5
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan pasien : Suami

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di kepala
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan kepala pusing, nyeri kepala ,leher teras tegang. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan TD 185/110 mmHg Nadi 90 x/menit, RR 35
x/menit, SaPO2 95% . Hasil pemeriksaan terdapat protein urine +4. Terdapat
edema pada ekstremitas atas dan bawah
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pasien sebelumnya memiliki riwayat hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga memiliki penyakit menurun seperti
hipertensi

9
 d. Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki – laki

: Pasien

: Tinggal satu rumah

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
BB/ TB : 58kg/ 162cm
b. Tanda – tanda vital
Pemeriksaan TTV dilaksanakan pada tanggal 26 maret 2020 dengan hasil :

NO HARI/TANGGAL TTV
TD Nadi RR Suhu
1 Kamis, 26 maret 2020 185/110 90x/menit 35x/meni 38,00C
mmhg t
2 Jum’at, 27 maret 2020 140/80 85x/menit 22x/meni 37,10C
mmhg t
3 Sabtu, 28 maret 2020 120/80 82x/menit 22x/meni 36,20C
mmhg t

10
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
- Bentuk : simetris , terdapat nyeri di bagian belakang
- Kulit kepala : Bersih, tidak ada luka atau lesi
- Rambut : Hitam
2. Mata
- Konjugtiva : Normal ( tidak anemis atau pucat)
- Seklera : putih
- Kornea : Tidak ada selaput yang menutupi
- Pupil : kanan dan kiri sama besar
- Kelopak mata : Tidak ada edema
3. Hidung
- Kebersihan : Bersih tidak ada kotoran atau simetris
- Cuping hidung : simetris
4. Telinga
- Bentuk : simetris
- Tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
5. Mulut
- Rongga mulut : bersih
- Gusi : Tidak berdarah, tidak ada peradangan
- Gigi : Gigi masih utuh
- Mukosa bibir : Lembab
6. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, leher terasa tegang
7. Dada
a. Thorax : Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Adanya nyeri tekan
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : suara nafas varkuler
b. Jantung : Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara lup dup

11
 8. Abdomen : Inspeksi : Tampak simetris tidak ada lesi atau edema

Palpasi : Adanya nyeri tekan

Perkusi : Timpani
Auskultasi : Terdengar suara bissing usus 6x / menit
9. Genetali
- Perempuan
10. Integmumen
Kulit : a. warna : sawo matang, tidak ada ruam di kulit
b Tekstur : Elastis
c. kelainan : Tidak terdapat kelainan di kulit
d. Temperatur : Suhu tubuh normal 36,1 c◦
11. Ekstermitas
a. Pemeriksaan kekuatan otot :
b. Ekstermitas otot : kuku klien tampak rapi, tidak terdapat edema, tangan kiri
terpasang infuse RL 30 tpm, terdapat edema, kedua tangan
c. Ekstermitas bawah : kuku klien tidak panjang, tidak ada terdapat edema,
kedua kaki dapat digerakkan, terdapat edema pada kaki
d. Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

5. DATA PENUNJANG
Nama : Ny. I
NO. RM :
Pemeriksaan LAB di laksanakan kamis 26 maret 2020 pukul 08.30 WIB dengan
hasil :

HEMATOLOGI HASIL NORMAL

Hemoglobin 10,6 10 -18
Leukosit 12,1 4.0 – 11,0
Trombosit 213 150 - 450
Hematrokit 33,0 31 - 55
Eritrosit 4,38 4,76 – 6,95
Golongan darah B
Basofl O P : 37- 43%

12
 Pemeriksaan penunjang kimia klinik dilaksakan pada 26 maret pukul 10.00 WIB
dengan hasil

PARAMETER HASIL NILAI SATUAN

NORMAL
KIMIA
KLINIK
Ureum 13 10-50 mg/dl
Creatinin 0,4 0,5 – 1,5 mg/dl
USG
SGOT 120 0,40 gr/dl
Asam urat 10, 5 3,6 – 8,2 Mg/dl

6. TERAPI

N TANGGAL NAMA OBAT DOSIS CARA

O PEMBERIAN
1 Kamis, 26
maret 2020 -NACL 20 tpm Infus
-Paracetamol 3 x 500 mg Obat oral
-Cefadroxil 2x1 Obat oral
-Hydrochlorothiazide 1x1 Obat oral
-Furoseming 2x1 Intravena
-Ketoprofen 2x1 100 mg
2 Jum’at, 27 -NACL 20 tpm Infus
maret 2020 -Paracetamol 3 x 500 mg Obat oral
-Cefadroxil 2x1 Obat oral
-Hydrochlorothiazide 1x1 Obat oral
-Furoseming 2x1 Intravena
-Ketoprofen 2x100 mg

3 Sabtu 28 maret -NACL 20 tpm Infus

2020 -Paracetamol 3 x 500 mg Obat oral
-Cefadroxil 2x1 Obat oral
-Hydrochlorothiazide 1x1 Obat oral
-Furoseming 2x1 Intravena
-Ketoprofen 2x100 mg

13
7. ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. I
NO RM :

DATA FOKUS DX ETIOLOGI TTD

KEPERAWATAN
DS : Nyeri akut Agen cidera fisik
1). Pasien mengatakan
kepala pusing

2). Pasien mengatakan

nyeri kepala dan
leher tegang

P : Tekanan darah tinggi

Q :Nyeri seperti sakit
gigi
R : Nyeri dikepala
S:4
T : Hilang timbul selama
10 menit

DO :
1). Wajah pasien
nampak meringis

2). Hasil
pemeriksaan fisik :

-TD : 185/110 mmhg

-S : 38,00C
-Nadi : 90x/menit
-RR : 35 x/menit

DS : Hipervolemia Gangguan
aliran balik vena
1). Pasien Mengatakan
kepala pusing

DO :

1). Pasien terlihat ada

edema pada ekstermitas

14
 atas dan bawah

2). Hasil pemeriksaan

protein urin +4

3). Hasil pemeriksaan

kadar oksigen dalam
darah SaPO2 95%
(normal)

8. PRIORITAS DIANOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
b. hipovelemia berhubungan dengan gangguan aliran darah balik vena

15
9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.I
No RM :

No Dx. Kep Tujuan dan KH Intervensi TTD

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam, O
gangguan nyeri akut dapat teratasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas,
dengan KH : intensitas nyeri
Luaran Utama : - Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri - Identifikasi factor yang memperberat daan memperingti nyeri
1. Keluhan nyeri skor 5 - Monitor efek samping penggunaan analgetik
Keterangan : N
Skor 1 : Meningkat - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Skor 2 : Cukup Meningkat - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Skor 3 : Sedang - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
Skor 4 : Cukup Menurun meredakan nyeri
Skor 5 : Menurun E
Luaran Tambahan : - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kontrol Nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. Kemampuan mengenali onset - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
nyeri skor 1 - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
2. Kemampuan mengenali - Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
penyebab nyeri skor 1 C
3. Kemampuan menggunakan - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
teknik non-farmakologis skor
1 Pemberian Analgetik
Keterangan : O
Skor 1 : Menurun - Identifikasi
Skor 2 : Cukup menurun - karatreistik nyeri
Skor 3 : Sedang - Identifikasi riwayat
Skor 4 : Cukup meningkat - alergi obat

16
 Skor 5 : Meningkat - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
N
- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang
tak diinginkan
E
- jelaskan efek terapi dan efek samping obat
C
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, jika perlu

Intervensi Pendukung :
O
- Monitor kualitas nyeri
N
- Atur interval waktu
- pemantauan sesuai
- dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
E
- Jelaskan tujuan dan
- prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
2. Hipervolemia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipervolemia
keperawatan selama 3x24 jam, O
hipervolemia dapat teratasi dengan KH - Periksa tanda dan gejala hypervolemia
: - Identifikasi penyebab hypervolemia
Luaran Utama : - Monitor tanda hemodinamik
Keseimbangan Cairan - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik (mis. Kadar protein)
1. Haluaran urin skor 5 - Monitor kecepatan infus secara ketat
Keterangan : N
Skor 1 : Menurun - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama

17
 Skor 2 : Cukup menurun - Batasi asupan cairan dan garam
Skor 3 : Sedang - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 0
Skor 4 : Cukup meningkat E
Skor 5 : Meningkat - Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
2. Edema skor 1 - Anjurkan melaporkan BB bertambah >1 kg dalam sehari
Keterangan : - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluran cairan
Skor 1 : Meningkat - Ajarkan cara membatasi cairan
Skor 2 : Cukup meningkat C
Skor 3 : Sedang - Kolaborasi pemberian diuretic
Skor 4 : Cukup menurun - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
Skor 5 : Menurun - Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
(CRRT), jika perlu.
Luaran Tambahan :
Status Cairan
1. Konsentrasi urine skor 5
Keterangan :
Skor 1 : Meningkat
Skor 2 : Cukup meningkat
Skor 3 : Sedang
Skor 4 : Cukup menurun
Skor 5 : Menurun

2. Suhu Tubuh skor 5

Keterangan :
Skor 1 : Memburuk
Skor 2 : Cukup memburuk
Skor 3 : Sedang
Skor 4 : Cukup membaik
Skor 5 : Membaik

18
TINDAKAN KEPERAWATAN

NO HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TANDA

DX dan WAKTU TANGAN
I Kamis, 26 maret Pemeriksaan TTV DS : -Pasien mengatakan mau di periksa
2020 -Pasien mengatakan kepala pusing
08.00 WIB -Pasien mengatakan nyeri kepala dan leher tegang
DO :Hasil TTV
TD : 185/110 mmhg
N : 90x/menit
RR : 35x/menit
S : 38,00C

I 09.00 WIB Pengkajian pada pasien DS : pasien mengatakan

-Mengindentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Mengidentifikasi skala nyeri
-Mengidentifikasi factor yang memperberat
daan memperingti nyeri
-Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
P : Nyeri karena ada riwayat Tekanan darah tinggi
Q : Nyeri seperti sakit gigi
R : Nyeri dikepala
S:4
T : Hilang timbul 10 menit
DO : Pasien terlihat menegang kepalanya dan
terlihat nyeri

II 10.00 WIB -Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
-Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
-Memonitor tanda hemodinamik
-Memonitor tanda peningkatan tekanan
onkotik (mis. Kadar protein)
-Memonitor kecepatan infus secara ketat
DS : Pasien Mengatakan kepala pusing
DO : 1). Pasien terlihat ada edema pada
ekstermitas atas dan bawah
2). Hasil pemeriksaan protein urin +4

19
 3). Hasil pemeriksaan kadar oksigen dalam darah
SaPO2 95% (normal)

II 10.30 WIB Memonitor kecepatan infus secara ketat DS : Pasien mengatakan infus tidak ada masalah
DO : Terpasang cairan infus NaCl 20 tpm

I 11.00 WIB -Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
-Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
DS : Pasien mengatakan sudah mengetahui cara
mengurangi nyeri seperti yang dijelaskan oleh
perawat
DO : Pasien trlihat sudah paham

II 11.15 WIB -Menimbang berat badan setiap hari pada DS : -Pasien mengatakan mau di timbang BB nya
waktu yang sama -Pasien mengatakan ditinggikan tempat
-Membatasi asupan cairan dan garam tidurnya yang bagian kepala
-Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 0 DO :- Kepala tempat tidur pasien ditinggikan 30-
-Menganjurkan melapor jika haluaran urin 40 derajat
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam -BB paien 63kg
-Menganjurkan melaporkan BB bertambah
>1 kg dalam sehari
-Mengajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluran cairan
-Mengajarkan cara membatasi cairan

I,II 11.20 WIB -Mengidentifikasi -DS : Pasien mengatakan tidak ada dan tidak
-Mengindetifikasi karatreistik nyeri punya alergi obat
-Mengidentifikasi riwayat -DO : Pasien terlihat tidak gatal-gatal
-Menanyakan tentang alergi obat

20
I,II 11.30 WIB Pemberian obat oral DS : Pasien mengatakan mau minum obatnya
-Paracetamol DS : Pasien terlihat meminum obat
-Cefadroxil
-Hydrochlorothiazide

I,II 12.30 WIB Injeksi intravena DS : Pasien mengatakan sakit saat di suntik dan
-Furoseming nyeri sedikit berkurang
-Ketoprofen DO : Pasien terlihat meringis saat di injeksi

I,II 12.40 WIB -Menjelaskan efek terapi dan efek samping DS : Pasien sudah mengerti efek dari obat yang
obat diberikan untuk menurunkan panas dan
mengurangi nyeri serta mengurangi
pembengkakan pda tubuhnya
DO : Pasien sudah mengerti efek dari obat

I 13.00 WIB Pemeriksaan TTV DS : -Pasien mengatakan mau di periksa tekanan

darahnya
-Pasien mengatakan kepala pusing
-Pasien mengatakan nyeri kepala dan leher tegang
DO : Hasil TTV
TD : 185/110 mmhg
N : 90x/menit
RR : 35x/menit
S : 38,0 c

21
II 14.00 WIB -Mengindentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Mengidentifikasi skala nyeri
-Mengidentifikasi factor yang memperberat
daan memperingti nyeri
-Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
I Jum’at, 27 maret Pemeriksaan TTV
2020
08.00 WIB
I 08.30 WIB Pengkajian pada pasien
-Mengindentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Mengidentifikasi skala nyeri
-Mengidentifikasi factor yang memperberat
daan memperingti nyeri
-Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
II 09.00 WIB -Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
-Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
-Memonitor tanda hemodinamik
-Memonitor tanda peningkatan tekanan
22
DS : pasien mengatakan
P : Nyeri karena ada riwayat Tekanan darah tinggi
Q : Nyeri seperti sakit gigi
R : Nyeri dikepala
S:4
T : Hilang timbul 10 menit
DO : Pasien terlihat menegang kepalanya dan
terlihat nyeri
DS : -Pasien mengatakan mau di periksa
-Pasien mengatakan kepala pusing
-Pasien mengatakan nyeri kepala dan leher tegang
DO :Hasil TTV
TD : 150/80 mmhg
N : 86x/menit
RR : 23x/menit
S : 37,5C
DS : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Nyeri karena Tekanan darah tinggi
Q : Nyeri seperti di suntik
R : Nyeri dikepala
S:3
T : Hilang timbul 20 menit
DO : Pasien terlihat sedikit rileks dari pada hari
sebelumnya
DS : Pasien Mengatakan kepala pusing sedikit
berkurang
DO : - Pasien terlihat ada edema pada ekstermitas
atas dan bawah sedikit berkurang
 onkotik (mis. Kadar protein) - Hasil pemeriksaan kadar oksigen dalam
darah SaPO2 98% (normal)

I,II 10.00 WIB Memonitor kecepatan infus secara ketat DS : Pasien mengatakan infus tidak ada masalah
DO : Terpasang cairan infus NaCl 20 tpm

II 11.00 WIB -Menimbang berat badan setiap hari pada DS : -Pasien mengatakan mau di timbang BB nya
waktu yang sama -Pasien mengatakan sudah mengurangi
-Membatasi asupan cairan dan garam makanan yang mengandung garam
DO : BB paien 63,5kg

I,II 11.30 WIB Pemberian obat oral DS : Pasien mengatakan mau minum obatnya dan
-Paracetamol nyeri kepala sudah berkurang
-Cefadroxil DS : Pasien terlihat meminum obat dan terlihat
-Hydrochlorothiazide rileks

I,II 12.30 WIB Injeksi intravena DS : Pasien mengatakan sakit saat di suntik dan
-Furoseming nyeri sedikit berkurang
-Ketoprofen DO : Pasien terlihat meringis saat di injeksi

I 13.00 WIB Pemeriksaan TTV DS : -Pasien mengatakan mau di periksa tekanan

darahnya
- Pasien mengatakan kepala pusing
- Pasien mengatakan nyeri kepala dan leher
tegang
DO : Hasil TTV
TD : 140/80 mmhg
N : 85x/menit

23
 RR : 22x/menit
S : 37,1C

I 14.00 WIB -Mengindentifikasi lokasi, karakteristik, DS : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P : Nyeri karena Tekanan darah tinggi
-Mengidentifikasi skala nyeri Q : Nyeri seperti di suntik
R : Nyeri dikepala
S:3
T : Hilang timbul 30 menit
DO : Pasien terlihat sedikit rileks dari pada hari
sebelumnya
I Sabtu 28 maret Pemeriksaan TTV DS : -Pasien mengatakan mau di periksa
2020 - Pasien mengatakan kepala sudah tidak pusing
08.00 WIB -Pasien mengatakan sudah tidak nyeri kepala dan
leher tegang
DO : Hasil TTV
TD : 130/80 mmhg
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,4 C

I 09.00 WIB -Mengindentifikasi lokasi, karakteristik, DS : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P : Nyeri karena Tekanan darah tinggi
-Mengidentifikasi skala nyeri Q : Nyeri seperti di cubit
R : Nyeri dikepala
S:2
T : Hilang timbul 20 menit
DO : Pasien terlihat sedikit rileks dari pada hari
sebelumnya

24
II 10.00 WIB -Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
-Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
-Memonitor tanda hemodinamik
DS : Pasien Mengatakan sudah tidak pusing
DO : -Sudah tidak terlihat lagi edema pada
ekstermitas atas dan bawah pasien
- Hasil pemeriksaan kadar oksigen dalam
darah SaPO2 100% (normal)

I,II 10.30 WIB Memonitor kecepatan infus secara ketat DS : Pasien mengatakan infus tidak ada masalah
DO : Terpasang cairan infus NaCl 20 tpm

II 11.00 WIB -Menimbang berat badan DS : -Pasien mengatakan mau di timbang BB nya
DO : BB paien 64,00 kg

I,II 11.30 WIB Pemberian obat oral DS : Pasien mengatakan mau minum obatnya dan
-Paracetamol nyeri kepala sudah tidak ada
-Cefadroxil DS : Pasien terlihat meminum obat dan terlihat
-Hydrochlorothiazide rileks

I,II 12.00 WIB Injeksi intravena DS : Pasien mengatakan sakit saat di suntik dan
-Furoseming sudah tidak nyeri
-Ketoprofen DO : Pasien terlihat meringis saat di injeksi dan
ekstermitas bagian atas dan bawah sudah tidak
ada

I 13.00 WIB Pemeriksaan TTV DS : Pasien mengatakan mau di periksa

-Pasien mengatakan kepala sudah tidak pusing
- Pasien mengatakan sudah tidak nyeri kepala dan

25
 leher tegang
DO : Hasil TTV
TD : 130/80 mmhg
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,20C

I 14.00 WIB -Mengindentifikasi lokasi, karakteristik, DS : pasien mengatakan tidak merasakan pusing
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan leher tegang
-Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri tidak ada karena tekanan darah normal
Q : Nyeri tidak terasa
R : Nyeri dikepala
S:0
T : tidak merasakan nyeri
DO : Pasien terlihat sedikit rileks dari pada hari
sebelumnya dan lebih sehat

NO Hari/Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi TTD

1 Kamis, 26 Maret I S:
2020 - Pasien mengatakan nyeri hebat pada
kepalanya,skala 4
10. 00 WIB O:
- P : Nyeri karena ada riwayat Tekanan
darah tinggi
- Q : Nyeri seperti sakit gigi
- R : Nyeri dikepala
- S:4

26
 - T : Hilang timbul 10 menit
A:
- Nyeri belum teratasi
P:
- Lanjutkan intevensi
- -Mengindentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- -Mengidentifikasi skala nyeri
- -Mengidentifikasi factor yang
memperberat daan memperingti nyeri
- -Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
II S:
- Pasien mengatakan kepalanya pusing dan
berat badanya naik setelah ditimbang
13.00 WIB O:
- Tampak edema pada ektermitas atas dan
bawah pasien
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- -Memeriksa tanda dan gejala
hypervolemia
- -Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
- -Memonitor tanda hemodinamik
- -Memonitor tanda peningkatan tekanan
onkotik (mis. Kadar protein)
- -Memonitor kecepatan infus secara ketat
2. Jumat, 27 Maret I S:
2020 - Pasien mengatakan kepalanya masih agak

27
 pusing
O:
09.30 WIB - P : Nyeri karena Tekanan darah tinggi
- Q : Nyeri seperti di suntik
- R : Nyeri dikepala
- S:3
- T :hilang timbul 20 menit
A:
- Nyeri teratasi sebagian,lanjutkan
intervensi
P:
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
-Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

II S:
- Pasien mengatakan berat badanya sudah
berkurang saat menimbang dan muali
12.10 WIB tidak pusing
O:
- Edema pada ekstermitas atas dan bawah
pasien terlihat mengepis
A:
- Masalah teratasi sebgaian,lanjutkan
intervensi
P:
-Memonitor kecepatan infus secara ketat

-Menimbang berat badan setiap hari pada waktu

28
 yang sama
-Membatasi asupan cairan dan garam

3. Sabtu, 28 Maret I S:
2020 - Pasien mengatakan kepalanya sudah tidak
nyeri lagi
O : -P : Nyeri tidak ada karena tekanan darah
normal
08.30 WIB -Q : Nyeri tidak terasa
-R : Nyeri dikepala
-S : 0
-T : tidak merasakan nyeri
A:
- Nyeri kepala tertasi
P:
- Intervensi dihentikan

29
 II S:
- Pasien mengatakan sudah tidak pusing dan
berat badanya mulai normal
O:
- Pada ekterminast atas dan bawah pasien
14.25 WIB sudah tidak tmpak edema dan pasien
tampak rileks
A:
- Hypervelomia telah teratasi
P:
- intervensi dihentikan

30