SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN KARIS / KARSU

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN INDIVIDU :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan / Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat / Tgl. Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI

N NAMA TGL. TGL. ALAMAT TANDA KET.

O LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

NO NAMA JENIS TANGGAL NAMA KET.

KELAMIN LAHIR AYAH /
IBU
1 2 3 4 5 6

Hormat Saya,
 Blitar,
Kepada
Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL II BKN
di
BLITAR

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal :
b. Bertempat di :
Telah melangsungkan perkawinan dengan seorang pria sebagaimana tersebut dibawah
ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

2. Sebagaimana tanda bukti ini saya lampirkan :

a. SK CPNS
b. SK PNS
c. Foto copy Surat Nikah
d. Pas poto suami hitam putih ukuran 3x3

3. Sehubungan dengan itu maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,