Contoh Surat Pernyataan SD

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP/NIY :
3. Jabatan : Kepala SD......
4. Unit Kerja : SD .......................
5. No. HP : 08........................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester II Tahun Pelajaran 2020/2021, sesuai dengan realisasi
penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar (24 jam sesuai dengan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru serta Permendikbud Nomor 19 Tahun
2019 tentang petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi dan tambahan penghasilan bagi guru PNSD),
yang namanya tersebut dibawah ini melaksanakan tugas sebagai berikut :

No. Nama Tugas Jumlah Tambahan Keterangan

Jam
1. Kepala Sekolah - - PNS/Sertifikasi
2. Guru Kelas IV 24 - PNS/Sertfikasi
3. Guru Kelas Ia. 24 - PNS/Non Sertifikasi
4.
5.
6.
7. Dst...

Apabila setelah diterbitkan Surat Pernyataan ini nama-nama tersebut diatas tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya (Sakit,Cuti,Izin,Tanpa Keterangan,Mutasi dll) sampai akhir Semester II Tahun
Pelajaran 2020/2021), harus menyampaikan laporan tertulis dengan melampirkan bukti pendukung pada
Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Lubuklinggau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yag berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 2021

an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah,
Kota Lubuklinggau
Kabid Pembinaan Ketenagaan

Materai Rp. 10.000

RUSLI,M.Pd NAMA
Pembina
NIP 19640425 198410 1 004
Contoh Surat Pernyataan SMP

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP/NIY :
3. Jabatan : Kepala SMP......
4. Unit Kerja : SMP .......................
5. No. HP : 08........................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester II Tahun Pelajaran 2020/2021, sesuai dengan realisasi
penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar (24 jam sesuai dengan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru serta Permendikbud Nomor 19 Tahun
2019 tentang petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi dan tambahan penghasilan bagi guru PNSD),
yang namanya tersebut dibawah ini melaksanakan tugas sebagai berikut :

No. Nama Tugas Jumlah Tambahan Keterangan

Jam
1. Kepala Sekolah - - PNS/Sertifikasi
2. Guru Matematika 12 Wakil Kepala Sekolah PNS/Sertifikasi
Bidang Kurikulum -
3. Guru PKN 12 - PNS/Sertifikasi
12 SMP YPBI 11
4. Guru Penjaskes 24 - PNS/Non Sertifikasi
5.
6.
7.
8. Dst.

Apabila setelah diterbitkan Surat Pernyataan ini nama-nama tersebut diatas tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya (Sakit,Cuti,Izin,Tanpa Keterangan,Mutasi dll) sampai akhir Semester II Tahun
Pelajaran 2020/2021), harus menyampaikan laporan tertulis dengan melampirkan bukti pendukung pada
Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Lubuklinggau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yag berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 2021

an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah,
Kota Lubuklinggau
Kabid Pembinaan Ketenagaan

Materai Rp. 10.000

RUSLI,M.Pd NAMA
Pembina
NIP 19640425 198410 1 004
Contoh Surat Pernyataan TK

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP/NIY :
3. Jabatan : Kepala TK......
4. Unit Kerja : TK .......................
5. No. HP : 08........................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester II Tahun Pelajaran 2020/2021, sesuai dengan realisasi
penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar (24 jam sesuai dengan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru serta Permendikbud Nomor 19 Tahun
2019 tentang petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi dan tambahan penghasilan bagi guru PNSD),
yang namanya tersebut dibawah ini melaksanakan tugas sebagai berikut :

No. Nama Tugas Jumlah Jam Tambahan Keterangan

1. Kepala TK - - PNS/Sertifikasi
2. Guru Kelas B 1 24 - PNS/Non Sertifikasi
3. Dst....

Apabila setelah diterbitkan Surat Pernyataan ini nama-nama tersebut diatas tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya (Sakit,Cuti,Izin,Tanpa Keterangan,Mutasi dll) sampai akhir Semester II Tahun
Pelajaran 2020/2021), harus menyampaikan laporan tertulis dengan melampirkan bukti pendukung pada
Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Lubuklinggau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yag berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 2021

an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah,
Kota Lubuklinggau
Kabid Pembinaan Ketenagaan

Materai Rp. 10.000

RUSLI,M.Pd NAMA
Pembina
NIP 19640425 198410 1 004