Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRETEP
Jalan Tretep-Bendungan Nomor 2 Tretep, Kabupaten Temanggung
Kode Pos 56259
email: pkmtretep1@gmail.com

No :
Lampiran :
Perihal : Pendelegasian Kewenangan Tenaga Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sri Rejeki Am Keb
NIP : 19760612 200701 2 015
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk 1
Jabatan : Koordinator Imunisasi

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk melaksanakan kegiatan


pelayanan klinis di Ruang Imunisasi kepada :

Nama : Dwi Astuti Am Keb


NIP : 19720611 199203 2 008
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I
Jabatan : Bidan

1. Untuk Menjalankan tugas pelayanan imunisasi berupa anamnesa,


menentukan assesment, melakukan tindakan pelayanan imunisasi,
serta memberikan resep obat selama saya tidak berada di tempat
kerja Puskesmas Tretep.
2. Dalam menjalankan tugas tersebut diharapkan harus sesuai dengan
SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dan atau
berkonsultasi.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini
merupakan tanggung jawab saya yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai saya tidak lagi bertugas di
Puskesmas Tretep.

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

Yang Melimpahkan Tugas Yang Menerima Pelimpahan Tugas

Sri Rejeki Am. Keb Dwi Astuti Am. Keb


Pengatur Tk 1 Penata Tingkat I
NIP. 19760612 200701 2 015 NIP. 19720611 199203 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tretep

dr. SUMARTIONO EDI NUGROHO


Penata Tingkat I
NIP. 19780514 201001 1 017