ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR

OLEH:

NAMA : ZUUL IKHZA RAIHANI

NIM : PO 530320118455
KELAS : TINGKAT 3 REGULER B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN KUPANG

PROGRAM STUDID-III KEPERAWATAN
2020
KASUS

Seorang pria usia 24 tahun, korban tabrak lari dan di bawa ambulance menuju ke IGD. Kondisi
korban tidak sadar, hasil pengkajian diagnosa Fraktur: TD 80/50mmHg, Nadi 90x/menit, RR
40x/menit, ada memar dikedua tungkai bawah, ada deformitas pada kaki kanan tidak dapat
digerakkan, warna kulit pucat, mukosa bibir pucat, kuku sianosis, capillary refiil time >3 detik.
Disability : pasien terdapat edema serebral, GCS: E:2 M:2 V:1. Tugas saudara lengkapi data
ditas serta buatkan Asuhan Keperawatan secara lengkap.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat : Jln. A. Tallo - Liliba – Kupang, Telp : (0380) 8800256
Fax (0380) 8800256, email : poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama (inisial) : Tn.X Nama Mhs : Zuul Ikhza Raihani

Identitas

Tgl Lahir : 01/01/1996 NIM : PO530320118455

No.MR : 230520 Tgl Pengkajian: 26/11/2020
TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
PRIMER SURVEY

Keluhan Utama :
Kondisi pasien tidak sadar setelah kecelakaan lalu
lintas
Penyakit dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami fraktur
Penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami
fraktur.
Riwayat psikososial:
Kehidupan pasien dengan keluarga dan masyarakat
sehari-harinya baik.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :
 Baik Tidak Baik
AIRWAY Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Darah  Benda Asing 
Spasme jalan nafas  Lendir/sputum warna........
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Stridor  N/A
Keluhan Lain:
Tidak ada keluhan
BREATHING Diagnosa Keperawatan:

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Ketidakefektifan pola

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal nafas b.d hiperventilasi
Sesak Nafas : Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada
Pola Nafas : Teratur
Tidak Teratur
Apneu Dypsnea Bradypnea Tachipnea
Ortopnea Kussmaul Cheyne stokes
Retraksi otot dada : Ada tidak ada
Cuping hidung : Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal Wheezing Ronkhi
Rales Krekels
RR : 40 x/mnt
Keluhan Lain:
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan

Nadi :  Teraba Kuat/lemah  Tidak teraba Perfusi perifer tidak

Akral : Hangat  Dingin efektif b.d penurunan
Sianosis :  Ya Tidak aliran arteri dan atau vena
CRT : < 2 detik>2 detik
Perdarahan : Ya , lokasi Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka
bakar 40% derajat 2
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor : normal Kurang
Nyeri dada : Ya  Tidak
TD : 80/50 mmHg
Keluhan Lain:

DISABILITY Diagnosa Keperawatan

Respon : Alert  Verbal  Pain Unrespon Resiko ketidakefektifan

Kesadaran: CM Delirium  Somnolen perfusi jaringan otak b.d
sopor cedera otak ( edema
Koma serebral )
GCS :  Eye :2  Verbal : 2 Motorik: 1
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi: kaki kanan 
Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal :  Ada Tidak Ada
Keluhan Lain : ada memar dikedua tungkai kaki

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan

Deformitas : Ya • Tidak

Contusio : • Ya  Tidak
Abrasi : • Ya  Tidak
Penetrasi :• Ya  Tidak
 Laserasi :• Ya Tidak
Edema : Ya • Tidak
Keluhan Lain: edema serebral

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: klien tidak

sadar, ada memar dikedua tungkai bawah, ada
deformitas paada kaki kanan tidak dapat
digerakkan, warna kulit pucat, mukosa bibir pucat,
kuku sianosis, CRT >3 detik, Klien terdapat edema
serebral, GCS : E:2 M2 V:1. TTV : : TD
80/50mmHg, Nadi 90x/menit, RR 40x/menit

Alergi:Obat  Makanan tidak

SECONDARY

ada Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS:

Tidak ada
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
 DM HT  Jantung  Ashma 
Paru  Lainnya: tidak ada
Tahun:- Medikasi: -
Makan Minum Terakhir: Teratur
Tanda Vital :
TD: 80/50mmHg ,Nadi : 90x/menit, RR: 40
x/menit, suhu : 36°C.
 PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan

Kepala dan Leher: ada keluhan  tidak

ada keluhan
Inspeksi: kepala tampak Simetris, kulit kepala
tampak bersh dan tidak adanya ketombe maupun
kutu.
Palpasi :tidak ada pembengkakan pada kepala.
Dada : :ada keluhan tidak keluhan
Abdomen: ada keluhan  tidak ada
keluhan
Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:
Pelvis: ada keluhan tidak ada keluhan
Inspeksi:
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah:ada keluhan (klien
mengalami memar dikedua tungkai bawah, ada
deformitas pada kaki kanan tidak dapat digerakkan)
 tidak ada
Inspeksi : memar di tungkai bawah
Palpasi :
Kekuatan Otot:
Neurologis : ada keluhan tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan

 RONTGEN CT-SCAN USGEKG

 ENDOSKOPI BGADL

PENGOBATAN :
 -

1. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa Data
No Sign and Sympton Etiologi Problem
1 DS: Penurunan aliran Perfusi perifer tidak
Keluarga pasien mengatakan pasien arteri dan atau vena efektif
mengalami kecelakaan lalu lintas
DO:
Pasien tampak ada memar dikedua
tungkai bawah, ada deformitas pada
kaki kanan tidak dapat digerakkan,
warna kulit pucat, mukosa bibir
pucat, kuku sianosis, CRT >3 detik

2 DS: Kerusakan integritras Hambatan mobilitas

Keluarga pasien mengatakan pasien struktur tulang fisik
mengalami kecelakaan lalu lintas

DO:

Pasien tampak ada memar dikedua

tungkai bawah, ada deformitas pada
kaki kanan tidak dapat digerakkan

3 DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola

nafas
Keluarga pasien mengatakan pasien
 mengalami kecelakaan lalu lintas

DO:
Pasien tampak bernafas dengan
cepat ( takipnea) RR: 40x/menit

4. DS: cedera otak ( edema Resiko ketidakefektifan

serebral ) perfusi jaringan otak
Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas

DO:

Warna kulit pucat, mukosa bibir pucat,

kuku sianosis, CRT >3 detik, edema
serebral, GCS : E:2 M2 V:1.

TTV: TD 80/50mmHg, Nadi

90x/menit, RR 40x/menit

5. DS: Hipotensi Resiko syok

Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas

DO:

TTV : Warna kulit pucat, mukosa bibir

pucat, kuku sianosis, CRT >3 detik,
GCS : E:2 M2 V:1.

TTV: TD 80/50mmHg, Nadi

90x/menit, RR 40x/menit

Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan atau vena
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
 Perencanaan Keperawatan
No. Dx. Kep Tujuan dan Kreteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan NIC : Peripheral Sensation NIC : Peripheral
an perfusi keperawatan selama 1x8 Management Sensation Management
jaringan jam perfusi jaringan perifer 1. Monitor adanya daerah 1. Memantau bagian
perifer b.d pasien berfungsi dengan tertentu yang hanya peka tubuh yang sensitive
penurunan efektif, dengan kreteria teradap terhadap
aliran arteri hasil : panas/dingin/tajam/tumpul panas/dingin/tajam/tum
dan atau vena NOC : Circulation status 2. Monitor adanya paretese pul
dan tissue perfusion : 3. Instruksikan keluarga untuk 2. Memantau adanya
cerebral mengobservasi kulit jika ada paretese
1. Tekanan sistol da isi atau laserasi 3. Mengajarkan keluarga
diastole alam rentang 4. Gunakan sarung tangan untuk melihat/
yang di harapkan untuk proteksi observasi kulit pasien
2. Tidak ada ortostatik 5. Batasi gerakan pada kepala, 4. Untuk melindungi
hipertensi leher, dan punggung diri/APD
3. Tidak ada tanda – tanda 6. Monitor kemampuan BAB 5. Untuk mengurangi
peningkatan tekanan 7. Kolaborasi pemberian bebas pada bagian
intracranial ( tiddak analgetik tubuh tertentu pada
lebih dari 15mmHg) 8. Monitor adanya pasien
4. Berkomunikasi dengan tromboplebitis 6. Memantau kemampuan
jelas dan sesuai dengan 9. Diskusikan mengenai pasien BAB
kemamuan penyebab perubahan sensasi 7. Kolaborasi dengan
5. Menunjukkan dokter untuk pemberian
perhatian, konsentrasi obat anti nyeri
dan orientasi 8. Memantau adanya
6. Memproses informasi tromboplebitis
7. Membuat keputusan 9. Diskusi mengenai
dengan benar penyebab perubahan
 8. Meninjukkan fungsi sensasi
sensori motorik cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan –
gerakan involunter
2. Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Airway Management Airway Management
an pola nafas keperawatan selama 1x8 1. Buka jalan nafas, gunakan 1. Membuka jalan nafas
b.d jam pola nafas pasien teknik chin lift atau jaw pasien
hiperventilasi efektif selama dalam thrust bila perlu 2. Memaksimalkan
perawatan dengan kreteria 2. Posisikan pasien untuk ventilasi
hasil : memaksimalkan ventilasi 3. Untuk memeriksa
NOC : respiratory status 3. Identifikasi pasien perlu apakah perlu membuat
ventilation, airway, vital pemasangan alat alan nafas jalan nafas tambahan
sign status buatan 4. Untuk membuka jalan
1. Mendemontrasikan 4. Pasang mayo bila perlu nafas
batuk efektif dan suara 5. Lakukan fisioterapi dada 5. Untuk membersihkan
nafas yang bersih, tidak jika perlu secret
ada sianosis dan 6. Keluarkan secret dengan 6. Mengeluarkan secret
dyspnea ( mampu batuk atau suction 7. Untuk mengetahui
mengeluarkan sputum, 7. Auskultasi suara nafas, catat suara nafas tambahan
mampu bernafas adanya suara tambahan 8. Membersihkan jalan
dengan mudah, tidak 8. Lakukan suction pada mayo nafas
ada pursed lips ) 9. Berikan bronkodilator bila 9. Memberi obat untuk
2. Menunjukan jalan nafas perlu mempermudah bernafas
yang paten ( klien tidak 10. Berikan pelembab udara 10. Untuk membuka jalan
merasa tercekik, irama kasa basah NaCl lembab nafas
nafas, frekuensi 11. Atur intake untuk cairan 11. Memantau status O2
pernafasan dalam mengoptimalkan dan pernafasan pasien
rentang normal, tidak keseimbangan Oxsigen Therapy
ada suara nafas 12. Monitor respirasi dan status 1. Untuk membersihkan
 abnormal) O2 jalan nafas
3. TTV dalam rentang Oxsigen Therapy 2. Menjaga jalan nafas
normal ( TD, Nadi, 1. Bersihkan mulut, hidung tetap bersih
Pernafasan, Suhu) dan secret trakea 3. Memudahkan
2. Pertahankan jalan nafas memberikan oksigen
yang paten 4. Memaksimalkan
3. Atur peralatan oksigenasi ventilasi
4. Pertahankan posisi pasien 5. Memantau tanda –
5. Observasi adanya tanda – tanda hipoventilasi
tanda hipoventilasi 6. Memantau adanya
6. Monitor adanya kecemasan kesemasan pada pasien
pasien terhadap oksigenasi 7. Memantau keadaan
7. Monitor TTV umum pasien ( TD,
Nadi, RR, Suhu)
3. Hambatan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Splinting Splinting
mobilitas fisik keperawatan 1x8 jam 1.
1.
berhubungan diharapkan pasien dapat pada fraktur dibalut
dengan tetap mempertahankan untuk mengurangi
kerusakan pergerakannya, dengan perdarahan dan
integritas kriteria mencegah risiko
struktur NOC Label : Tissue infeksi pada luka
2. lakukan bidai pada bagian
tulang Perfusion Peripheral 2.
tulang yang patah
ditandai 1. CRT perifer < 2 detik bagian tubuh yang
dengan 2. Tidak ada edema fraktu untuk
keterbatasan perifer mengurangi
rentang 3. Akral ekstremitas pergerakan atau
pergerakan hangat pergesera pada tulang
3. Observasi sirkulasi perifer
sendi 4. Tidak ada perdarahan yang telah patah.
3.
kondisi sirkulasi di
perifer
 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Hari/Tgl Dx. Kep Tindakan Evaluasi
1. Rabu/25 Dx . I 1. Memonitor adanya daerah tertentu S : -
November yang hanya peka teradap O : Pasien tampak ada memar
2020 panas/dingin/tajam/tumpul dikedua tungkai bawah, ada
2. Memonitor adanya paretese deformitas pada kaki kanan tidak
3. Menginstruksikan keluarga untuk dapat digerakkan, warna kulit
mengobservasi kulit jika ada isi atau pucat, mukosa bibir pucat, kuku
laserasi sianosis, CRT >3 detik . TTV : TD
4. Menggunakan sarung tangan untuk 80/50mmHg, Nadi 90x/menit, RR
proteksi 40x/menit
5. Membatasi gerakan pada kepala, A : Masalah belum teratasi
leher, dan punggung P : Lanjutkan intervensi
6. Memonitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Memonitor adanya tromboplebitis
9. Mendiskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
2. Rabu/25 Dx . II 1. Membuka jalan nafas, gunakan S: -
November teknik chin lift atau jaw thrust bila O: Pasien tampak ada memar
2020 perlu dikedua tungkai bawah, ada
2. Memposisikan pasien untuk deformitas pada kaki kanan tidak
memaksimalkan ventilasi dapat digerakkan. TTV :
3. Mengidentifikasi pasien perlu TD80/50mmHg, Nadi 90x/menit,
pemasangan alat alan nafas buatan RR 40x/menit
4. Memasang mayo bila perlu
A: Masalah belum teratasi
5. Melakukan fisioterapi dada jika
P: Lanjutkan intervensi
perlu
6. Mengeluarkan secret dengan batuk
atau suction
7. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 8. Melakukan suction pada mayo
9. Memberikan bronkodilator bila
perlu
10. Memberikan pelembab udara kasa
basah NaCl lembab
11. Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
12. Memonitor respirasi dan status O2
Oxsigen Therapy
1. Membersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
2. Mempertahankan jalan nafas yang
paten
3. Mengatur peralatan oksigenasi
4. Mempertahankan posisi pasien
5. Meongobservasi adanya tanda –
tanda hipoventilasi
6. Memonitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
7. Memonitor TTV
3. Rabu/25 Dx. III 1. Membalut luka pada fraktur terbuka S: -
November 2. Melakukan bidai pada bagian tulang O: Pasien tampak bernafas dengan
2020 yang patah cepat ( takipnea) RR: 40x/menit,
3. Mengobservasi sirkulasi perifer TD 80/50mmHg, Nadi 90x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi