CV.

EVARTA
GENERAL CONTRACTION & LEVERANSIR
Alamat: Lingkungan Danga II Kel. Danga, Kec. Aesesa, Kab. Nagekeo NTT
Telp : 038422OOO87, Kode Pos :86472

SI'RAT PERI'TYATAAN
NOMOR : o 1 /CV.EV/NGK/III 2O2I,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emanuel G. B. Towa

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Evarta
Alamat Perusahaan : Lingkungan Danga II Kel Danga, Kec Aesesa,
Kab. Nagekeo NTT
NPWP : 92.240.457 .9-923.OOO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Badan Usaha kami dan man4jemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak bangkrut dan tidak sedang diberhentikan kegiatan usahanya dan direksi
yang bersangkutan tidak sedang menjalankan sanksi pidana;
2. Badan Usaha , salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan kami sampai
dengan saat ini Tidak Masuk dalam Daftar Hitam selama Badan Usaha saya
melaksanakan pekerjaan yang telah diberikan kepada saya;
3. Badan usaha kami seperti tersebut diatas Tidak Dalam Sanksi Pidana;
4. Pimpinan dan Pengurus Badan Usaha kami bukan sebagai pegawai K/L/PD atau
pimpinan dan pengurus Badan Usaha sebagai pegawai KIL/PD yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Semua kelengkapan dokumen dan keterangan yang kami berikan adalah benar
dan dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab. Apabila pernyata.an kam itidak
benar, kami bersedia digugurkan dalam penawaran ini serta bersedia dituntut
didepan pengadilan dan dimasukan dalam daftar sanksi atau daftar hitam;
6. Badan usaha kami sanggup menyelesaikan pekerjaan yang telah dikontrakkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mbay,22 Februari 2O2L

Yang menyatakan
CV. EVARTA

Emanlrel Gasoar B. Towa

Direktur