FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DI RUMAH SAKIT JIWA

Ruangan rawat : Tenang Wanita Tanggal dirawat : 30

Oktober 2019

Tanggal pengkajian : 08 November 2019 No.RM : 02 91 xx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Initial : Ny. S

Umur : 21 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Status perkawinan : Belum menikah

Informan : Rekam medik dan Ny. S

Alamat : Jl. Karya Mukti, Seruyan Hilir

II. ALASAN MASUK

Klien masuk rumah sakit jiwa pada tanggal 30 Oktober 2019 karena klien putus
obat.

Keluhan Utama

Saat pengkajian pada tanggal 08 November 2019 jam ( 10:00) klien mengatakan
melihat ular besar, panjang, dan ingin melilit tubuhnya. Bayangan itu muncul pada malam
hari sebanyak 2 kali saat klien sendirian. Perasaan klien biasa saja saat melihat bayangan
itu. Respon klien saat melihat bayangan itu klien memilih tidur dan mengabaikannya.

1
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya yaitu 1 bulan yang lalu

2. Pengobatan sebelumnya:
Klien pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya di RSJ Sambang Lihum,
pengobatan klien kurang berhasil karena putus obat.
3. Riwayat Trauma / kekerasan

klien mengatakan tidak ada trauma di masa lalu.

Masalah keperawatan : Penatalaksanaan resiment terapeutik inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

Klien tidak mempunyai keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan ada penggalaman masa lalu yang tidak menyenangkan atau hal
lainnya. Klien mengatakan pernah ditolak cowok.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi: 63 x/menit, Suhu: 36 ºC, RR: 20 x/menit
2. Ukur : TB: 145 cm, BB: 41 kg, GD: A
3. Keluhan fisik : tidak ada keluhan fisik

Tanda-tanda vital klien dalam batas normal dan nutrisi klien terpenuhi dengan baik

BB(KG)
IMT=
TB ( M ) 2

41
IMT= =19,5
1,45 X 1,45

Keterangan: IMT dalam batas normal

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

KETERANGAN :

: Laki- laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Pasien

: yang tinggal serumah

Jelaskan : Klien adalah anak yatim piatu, ayah dan ibunya sudah meninggal dunia. Klien
memiliki 2 saudara, yang terdiri dari 1 perempuan dan 1 laki-laki. Klien tinggal
dengan kedua kakaknya. Pola komunikasi dalam keluarga demokratis,
memberikan penjelasan tentang dampak perbuatan yang baik dan buruk.
Pengambil keputusan dalam keluarga yaitu kakaknya. Pola asuhnya demokratis,
mau mendengar pendapat dan memahami perasaan, ada pula batasan dan aturan
tetapi dalam batas wajar.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri

2.1 Gambaran diri: Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya saat ditanya
bagian tubuhnya yang palling disukai nya adalah wajahnya
2.2 Identitas : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama,alamat,hobi) klien
mengatakan puas dengan status atau posisi sosialnya, klien suka
dengan statusnya sebagai wanita
3
 2.3 Peran : Klien berperan sebagai anak, klien mengatakan mempunyai tanggung
jawab sebagai seorang anak, klien dapat melakukan pekerjannya sendiri

2.4 Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga
seperti dulu, klien juga mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi melihat
bayangan
2.5 Harga diri : Klien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya. Klien juga
mengatakan dia mampu menjadi anak yang baik

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial :

3.1 Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang

3.2 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
3.3 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
berarti adalah orangtuanya
: Klien tidak berperan serta dalam
kegiatan bermasyarakat
: Klien tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual :

4.1 Nilai dan Keyakinan : Klien memiliki keyakinan terhadap agamanya sendiri yaitu
islam
4.2 Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan sebelum sakit rajin solat 5 waktu dan sering
mengikuti pangajian, semenjak di RSJ klien jarang solat 5 waktu karena tidak ada
mukena
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Penampilan klien rapi dan sesuai saat menggunakan pakaian,rambut klien tertata
rapi dan bagian wajah dan kuku klien juga terlihat bersih

Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

4
2. Pembicaraan :

Pada saat di ajak bicara, klien kooperatif, klien banyak berbicara dengan suara yang
jelas dan dapat di pahami

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas motorik

Klien terlihat tenang dan rileks, dapat mengikuti kegiatan senam pagi setiap hari

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan :

Klien mengatakan senang karena ada mahasiswa (perawat)

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Afek :

Saat pengkajian afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan,respon emosional
klien sudah stabil, klien tenang saat melakukan interaksi.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara :

Saat dilakukan pengkajian kontak mata klien baik tidak ada pengalihan saat diajak
bicara.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah dalam keperawatan

7. Persepsi :

Halusinasi penglihatan

Klien mengatakan melihat ular besar, panjang, dan ingin melilit tubuhnya. Bayangan itu
muncul pada malam hari sebanyak 2 kali saat klien sendirian. Perasaan klien biasa saja
saat melihat bayangan itu. Respon klien saat melihat bayangan itu klien memilih tidur
dan mengabaikannya.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

8. Proses fikir :
Proses pikir klien sirkumtansial. Saat dilakukan pengkajian klien tampak berbicara
yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5
 9. Isi fikir :
Tidak ada dijumpai adanya gangguan isi pikir dan tidak ada waham
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran :

Tidak ada masalah pada tingkat kesadaran seperti bingung, sedasi, stupor dan tidak
ada masalah disorientasi waktu, tempat, orang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori :

Klien bisa mengingat jangka panjang / mengingat masa lalu dan juga kejadian satu
minggu yang lalu, dan juga ingat kejadian yang baru saja terjadi.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Klien mampu berkonsentrasi terhadap apa yang dibicarakan, apabila diminta untuk
menghitung mundur dari 10 ke 1 klien bisa, dan klien mampu berhitung melakukan
penambahan dan pengurangan sederhana. Saat diajukan penambahan seperti 2+5= 7
klien menjawab dengan benar

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian :

Saat ditanya makan dulu atau cuci tangan dulu,klien menjawab cuci tangan dulu baru
makan dan cuci tangan kembali setelah makan

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri :

Klien menyadari sekarang berada dirumah sakit jiwa sambang lihum untuk
mendapatkan pengobatan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : bantuan minimal

Klien makan 3x sehari 1 porsi penuh dan selalu habis ketika di beri makan
6
 2. BAB/BAK : mandiri
Klien mampu BAB/BAK dengan mandiri tanpa bantuan
Tidur : Klien tidur 6-8 jam dalam sehari
3. Mandi : mandiri
Klien mampu mandi dengan mandiri tanpa bantuan, klien mandi 2x sehari ( pagi &
sore ) pakai sabun, menggosok gigi.
4. Berpakaian/berhias : mandiri
Klien mampu berpakaian/berhias dengan mandiri tanpa bantuan
5. Istirahat dan Tidur :
Klien tidur siang 2 jam pada pukul 13.30-15.30 WITA
Klien tidur malam 9 jam pada pukul 21.00-06.00 WITA
Kegiatan sebelum/sesudah tidur yaitu berdoa
6. Penggunaan Obat : bantuan minimal
Klien mengatakan dapat minum obat sendiri dan tau kapan waktunya minum obat
7. Pemeliharaan kesehatan :
Klien
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan kegiatannya di dalam rumah yaitu mencuci pakaian
9. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan tidak ada kegiatan di luar rumah

VIII. MEKANISME KOPING

1. Adaptif
Klien mampu berbicara dengan orang lain, mampu menyelesaikan masalah, dapat
melakukan teknik relaksasi, dan mengikuti senam pagi setiap hari

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, klien mudah
bergaul dengan orang lain, klien sekolah sampai SD, klien tidak bekerja, klien tinggal
bersama kedua kakaknya, kebutuhan klien terpenuhi dengan baik, klien tidak memiliki
masalah dengan pelayanan kesehatan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Pasien kurang pengetahuan tentang penyakit fisik

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medis : F.25.0 skizoafektif

Terapi Medik :

1. Clozapine 25mg 2x1

Indikasi : Untuk mengurangi gejala psikosis
Kontra indikasi :
Efek samping : Sakit kepala, mengantuk, pusing, pandangan kabur,
2. Trihexyphenidil 2mg 2x1
Indikasi : Untuk mengatasi gejala ekstrapitamidal.
Kontra indikasi : Penderita penyakit jantung, gangguan pembuluh darah, dan penyakit
ginjal.
Efek samping : konstipasi, pusing, sulit BAK, mual dan mulut kering.
3. Bionemi 1x1
Indikasi :S
Kontra indikasi :
Efek samping :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Resiko perilaku kekerasan
3. Koping individu tidak efektif

XIII. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Perubaan persepsi sensori : halusinasi

8
 Koping individu tidak efektif

XIV. ANALISIS DATA

NO. DATA MASALAH/ DIAGNOSIS

KEPERAWATAN

1. Data Subjektif: Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Klien mengatakan pendengaran
mendengar bisikan tetangga yang
mengejek-ngejeknya, bisikan itu
muncul 5x dalam sehari saat
klien istirahat. Respon klien
seperti ingin mengungkapkan
perasaan kekesalannya melalui
kata-kata dan perasaannya
menjadi gelisah.

Data Objektif:
- Klien tampak gelisah

9
2. Data Subjektif: Resiko perilaku kekerasan
Klien mengatakan sering
adu mulut dengan tetangga dan
sesekali berkelahi
Klien mengatakn 2 minggu
lalu melempari batu ke rumah
tetangga

Data Objektif: -

3. Data Subjektif : Koping individu tidak efektif

Klien mengatakan saat
ayam tetangga merusak tanaman
klien, klien langsung marah dan
berkelahi dengan tetangga klien

Data Objektif: -

XV DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. ………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………….

10
XVI RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN EVALUASI RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TUM TUK KRITERIA STANDAR
1 Gangguan persepsi sensori : Setelah SP 1 Verbal dan Klien 1. Sapa klien dengan ramah baik
halusinasi pendengaran dilakukan Klien dapat psikomotor mampu verbal/nonverbal
tindakan membina menjalin
2. Perkenalkan diri dengan sopan
keperawatan hubungan BHSP dan
diharapkan saling mengontrol 3. Tanyakan nama lengkap dan nama
klien dapat percaya halusinasi panggilan
mengontrol dengan dengan cara
4. Identifikasi halusinasi:
halusinasi yang perawat dan menghardik
di alaminya mengontrol mendiskusikan isi, frekuensi, waktu
halusinasi terjadi, situasi, perasaan dan respon
dengan cara
5. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
menghardik
menghardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
6. Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
7. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik
SP 2 Verbal Klien 1. Evaluasi kegiatan menghardik
Klien dapat mampu 2. Jelaskan pentingnya obat
mengontrol
mengontrol 3. Jelaskan akibat apabila tidak sesuai
halusinasi
halusinasiny dengan program
minum obat
11
 a dengan (6 benar 4. Jelaskan 6 benar obat (benar nama,
cara minum yaitu benar obat, dosis, cara
nama, obat,
obat (6 pemberian,waktu,dokumentasi)
dosis, cara
benar) pemberian, 5. Memasukan pada jadwal kegiatan
waktu,doku untuk latihan menghardik
mentasi)
3

Klien
SP 3 Verbal dan mampu 1. Evaluasi 6 benar obat (benar nama, obat,
dosis, cara pemberian,waktu,dokumentasi)
1. Klien psikomotor mengontrol
2. Latih cara mengendalikan halusinasi
dapat halusinasi
mengendali dengan dengan cara bercakap-cakap dengan orang
kan bercakap- lain ketika halusinasi muncul.
halusinasi cakap
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
dengan cara dengan
bercakap- oarang lain menghardik, minum obat, dan bercakap-
cakap. cakap.

4. Klien
12
SP 4 Verbal mampu 1. evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
melakukan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
Klien dapat kegiatan
melakukan kegiatan (kegiatan yang bisa
mengontrol atau jadwal
harian dilakuakn dirumah)
halusinasi
sesuai 3. Masukan pada jadwal kegiatan
dengan dengan
menghardik, minum obat, bercakap-
kegiatan(ke jadwal yang
sudah cakap dengan orang lain dan melakukan
giatan yang
ditentukan kegiatan yang bisa dilakukan.
bisa
dilakukan di
rumah) dan
dapat
memasukan
ke jadwal
kegiatan
harian klien

13
XVII . IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI, TGL/ NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA
JAM KEPERAWATAN JELAS
TTD
Selasa,20/ Gangguan persepsi SP 1 S : klien mengatakan bila bisikan
agustus 2019 sensori: halusinasi 1. Membina hubungan saling itu datang maka akan di abaikan
pendengaran saja atau akan di hardik seperti
percaya
yang sudah di ajarkan.
2. Mengidentifikasi halusinasi :
mendiskusikan isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi perasaan O:
- Klien mampu
dan respon.
mempraktikkan cara
3. Menjelaskan klien cara
menghardik
mengontrol halusinasi dengan
- Klien mampu memasukkan
menghardik
dalam jadwal kegiatan
4. Memasukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
A:
menghardik
- Sp 1 Halusinasi
pendengaran

P:
1. Lanjutkan intervensi SP 2
14
 2. Evaluasi kegiatan
menghardik
3. Jelaskan pentingnya minum
obat
4. Jelaskan apa akibat bila
tidak minum obat / putus
obat
5. Jelaskan 6 benar obat
6. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik.

Selasa,20/ SP 2 S:
Agustus 2019 1. Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan ingat
menghardik cara menghardik

15
2. Menjelaskan pentingnya minum - Klien mengatakan obat
obat yang diminum ada 2.
- Klien mengatakan tau cara
3. Menjelaskan apa akibat bila
minum obat yaitu dengan
tidak minum obat / putus obat diminum secara teratur
4. Menjelaskan 6 benar obat (benar O:
nama, obat, dosis, cara - Klien mampu melakukan

pemberian,waktu,dokumentasi) cara menghardik

5. Memasukan pada jadwal - Klien tidak dapat memahami

kegiatan untuk latihan pentingnya minum obat dan

menghardik menjelaskan 6 benar obat

- Klien belum mampu
memasukan dalam jadwal
kegiatan

A:
- Sp 2 halusinasi
pendengaran
P:
- mengulangi intervensi SP2
- mengevaluasi kegiatan
menghardik dan obat
- memasukan pada jadwal

16
 kegiatan untuk latihan
menghardik,dan minum
obat,
SP 2
Rabu ,21 1. Mengevaluasi kegiatan S :
agustus 2019
menghardik - Klien mengatakan ingat cara
2. Menjelaskan pentingnya minum menghardik
obat - Klien mengatakan obat yang
3. Menjelaskan apa akibat bila diminum ada
tidak minum obat / putus obat O:
4. Menjelaskan 6 benar obat - Klien mengatakan tau cara
5. Memasukan pada jadwal minum obat dan waktu
kegiatan untuk latihan minum obat
menghardik - Klien tahu warna obat yang
diminum

A:
- halusinasi pendengaran
P:
- Lanjutkan intervensi SP 3
- Evaluasi kegiatan

17
 menghardik dan obat
- Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap.
SP 3
Kamis,22 1. mengevaluasi kegiatan latihan S: klien mengatakan masih
agustus 2019 menghardik. mengingat bagaimana cara
2. melatih cara mengendalikan menghardik dan klien juga
halusinasi dengan cara mengatakan mau bercakap-cakap
bercakap-cakap dengan orang dengan orang lain
lain ketika halusinasi muncul.
3. memasukkan pada jadwal O:
kegiatan menghardik, minum - Klien tampak berteman
obat, dan bercakap-cakap dengan yang lain
- Klien dapat melakukan cara
mengontrol halusinasi, cara
menghardik dan minum
obat.
- Klien mampu melakukan
cara mengontrol halusinasi

18
 dengan cara bercakap-cakap
dengan teman.
- Klien mampu memasukkan
dalam jadwal kegiatan
A:
- Sp 3 halusimasi
pendengaran
P:
- Lanjutkan intervensi 4
- Evaluasi cara menghardik
- Evaluasi nama, waktu dan
cara minum obat
- Evaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap – cakap
- Mengajarkan klien cara
mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan
SP 4 kegiatan yang terjadwal
Jumat,23 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan S: klien mengatakan mampu
agustus 2019 harian pasien mengontrol halusisnasi dengan

19
2. melatih cara mengontrol melakukan kegiatan seperti senam
halusinasi dengan melakukan pagi, bercakap-cakap dengan orang
kegiatan (kegiatan yang bisa lain,membereskan tempat
dilakuakn dirumah) tidur,membersihkan tempat makan
3. memasukan pada jadwal dan membantu mepel lantai
kegiatan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dengan
orang lain dan melakukan O:
kegiatan yang bisa dilakukan. - Klien melakukan kegiatan
senam diruangan dan
membersihkan setelah
makan siang
- Klien mampu
mempraktikan cara
mengontrol halusinasi
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap
- Klien mampu mengontrol
cara halusinasi dengan
melakukan kegiatan-
kegiatan

20
 - Klien mampu memasukan
dalam jadwal kegiatan
A:
Sp 4 Halusinasi
pendengaran

P:
- Intervensi dilanjutkan
dengan evaluasi
kemampuan klien
mengontrol halusinasi
pendengaran dari SP 1 – SP
4

21
22