PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No. 119 kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut
(Kode Pos : 44186) Telp. ( 0262 ) 431113 E-mail limbanganDTP@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN

NOMOR: 009/A/II/SK/16 TAHUN 2016

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN,

Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen untuk

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian dalam pelaksanaannya;
b. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005

tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Daerah;

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55

Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan pekerjaan Perekam
Medis (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1128)

4. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang

Rekam Medik;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 23 Tahun 2008

tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Dinas Daerah
Kabupaten Garut ( Lembaran Daerah Kabupaten Garut Tahun
2008 Nomor 38), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun 2009
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Garut
Nomor 23 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Susunan

Nomor………….
 -2-

Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Garut ( Lembaran

Daerah Kabupaten Garut Tahun 2009 Nomor 6 ) ;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 24 Tahun 2008

tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Garut ( Lembaran Daerah
Kabupaten Garut Tahun 2008 Nomor 39 ) ;

7. Peraturan Bupati Nomor 316 Tahun 2011 tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN

TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS.

KESATU : Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Pengendalian dokumen UPTD Puskesmas Bl. Limbangan
adalah pengendalian dengan sistem pengelolaan dokumen/
surat menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen
perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas;
2. Dokumen ekternal adalah buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas;
3. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi
pemakaian masih tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan
masih disimpan diunit- unit pelayanan;
4. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk
dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah;
5. Master dokumen akreditasi adalah dokumen yang telah
lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani
namun belum dibubuhi cap Puskesmas;
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SOP);

KEDUA : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai

berikut:
A. Pengkodean dokumen berdasarkan klasifikasi kearsipan surat
 -3-

:
NO KODE UNTUK KEBUTUHAN
SURAT
1 005 UNDANGAN
2 020 PERALATAN
3 090 PERJALANAN DINAS
4 360 BENCANA
5 440 KESEHATAN
6 800 KEPEGAWAIAN
7 820 MUTASI
8 934 SPJ RUTIN
9 950 PERBENDAHARAAN
10 963 LAPORAN KEUANGAN
BENDAHARAWAN
11 954 PENUNJUKAN BENDAHARAWAN
12 648 BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
13 011 GEDUNG KANTOR
14 012 RUMAH DINAS
15 230 ORGANISASI PROFESI DAN
FUNGSIONAL
16 330 KEAMANAN
17 337 VISUM ET REVERTUM
18 411 PENYULUHAN
19 503 PERIJINAN
20 445 RUMAH SAKIT, BALAI KESEHATAN,
PUSKESMAS, PUSLING,LAB, KIA
21 446 TENAGA MEDIS
22 447 ALAT MEDIS
23 800 05 TEAM
24 811 3 PANGGILAN
25 812 PENGUJIAN KESEHATAN/KIR
DOKTER
26 465 KESEJAHTERAAN SOSIAL
27 466 1 LANSIA
28 2 KORBAN KERACUNAN,
PENGUNGSI, REPARTASI
29 850 CUTI
30 851 CUTI TAHUNAN
31 852 CUTI BESAR
32 853 CUTI SAKIT
33 854 CUTI HAMIL
 -4-

34 855 CUTI NAIK HAJI

35 856 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
36 857 CUTI ALASAN LAIN
37 441 PEMBINAAN KESEHATAN
38 441 1 GIGI
39 2 MATA
40 3 JIWA
41 4 KANKER
42 5 UKS
43 6 PERAWATAN/PENGOBATAN
44 7 PENYULUHAN
KESEHATAN,PROMKES
45 442 OBAT-OBATAN
46 442 1 PENGADAAN
47 2 PENYIMBAPANAN
48 443 PENYAKIT MENULAR
49 443 1 PENCEGAHAN
50 2 PEMBERANTASAN DAN
PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR
51 21 KUSTA
52 22 KELAMIN
53 23 FRAMBUSIA
54 24 TBC / TB PARU
55 449 LB3
56 444 GIZI
57 444 1 KERACUNAN MAKANAN,BHY
KELAPARAN, BUSUNG LAPAR
58 2 KERACUNAN MAKANAN
59 3 MENU MAKAN RAKYAT
60 448 PENGOBATAN TRADISIONAL
61 448 1 PIJAT
62 2 TUSUK JARUM
63 3 JAMU TRADISIONAL
64 4 DUKUN
65 443 3 EFIDEMOLOGI DAN KARANTINA
66 443 31 KOLERA
67 32 IMMUNISASI
68 33 SURVEILANCE
69 34 RABIES (ANJING GILA)
70 443 4 PEMBERANTASAN DAN PENC.PENY
 -5-

MENULAR SUMBER BINATANG

71 41 MALARIA
72 42 DENGUE HAEMORAGIC FEVER
(DHF)
73 43 FILARIASIS
74 44 SERANGGA
75 443 5 HYGIENE SANITASI
76 51 TEMPAT PEMBUATAN PENJUALAN
MAMIN (TPPMM)
77 52 SARANA AIR MINUM DAN JAMBAN
KELUARGA (SAMI JAGA)
78 53 PESTISIDA

B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan
upaya (contoh upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/
Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Buku Pedoman, disingkat : BP,
5. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
6. Daftar tilik disingkat: Dt,
7. Kerangka Acuan Kerja disingkat: KAK,
8. Surat Keputusan disingkat: SK,
9. Kebijakan disingkat: Kb,
10. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
11. Manual Mutu disingkat : MM.
12. Pedoman Mutu disingkat : PM,
13. Audit Internal disingkat : AI,
14. Surat Tugas, disingkat : ST.
C. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan
 -6-

sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal

terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu
10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua
tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:

a. Umum: resep umum,

b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

kesehatan,

c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal

untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan

sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kabupaten Garut,

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-

masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program,

D. Sistem penomoran:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah

Daerah Kabupaten Garut

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,

3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan

pengodean,

4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode

dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:

Contoh: 005/B/IV/SOP/15 (005: nomor urut SOP, B: Kode

pelayanan upaya, IV: Bab IV, SOP: Standar Operasional
Prosedur, 15: tahun 2015,),
 -7-

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Garut
Pada tanggal : 2 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN

BUDHI G BASUKI
 -8-

LAMPIRAN :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bl.
Limbangan Nomor : 009/A/II/SK/16 Tahun 2016
Tentang Pengendalian Dokumen di UPTD
Puskesmas Bl. Limbangan Kabupaten Garut

1. Format Standar Operasional Prosedur, (SOP),

Judul SPO Lambang Puskesmas

No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal
Terbit
Logo Pemda Halaman
Nama TTD Nama Ka
Puskesmas Puskesmas

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-
langkah/
Prosedur
6. Unit terkait

7. Rekaman Historis (pernah direvisi atau belum)

No Halama Yang dirubah Perubahan Diberlakuka

n n Tgl.

2. Format rekam klinis,

a. Format Rekam Klinis Rawat Jalan Pasien Umum

 -9-

PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN

KARTU REKAM MEDIK

NAMA : ______________________ NOMOR

UMUR : ______________________ Desa Pengunjung
ALAMAT : ______________________
TG GEJALA DAN TANDA DIAGNOSIS TERAPI
L (No. KODE
PENYAKIT

b. Format Rekam Klinis Rawat Jalan Pasien BPJS

 -10-

PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN

KARTU REKAM MEDIK

NAMA : ______________________ NOMOR

UMUR : ______________________ Desa Pengunjung
ALAMAT : ______________________
TG GEJALA DAN TANDA DIAGNOSIS TERAPI
L (No. KODE
PENYAKIT

c. Format Rekam Klinis Rawat Inap

 Format Rekam Klinis Rawat Inap tampak Depan

Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

UPTD PUSKESMAS
 -11-

………………………………………………………………..

NO. REG RI : NO. RM : TAHUN KUNJUNGAN

NAMA : ………………………………………………..
UMUR : ………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………..

ALERGI OBAT : STATUS PASIEN :

UMUM
BPJS
ASURANSI SWASTA

TEMPAT PERAWATAN

Masuk (tgl/Jam) : …………………… Keterangan Pulang

Keluar (tgl/Jam) : …………………… ACC Pulang
Ruangan : …………………… RUJUK
Diagnosa : …………………… PULANG PAKSA
MENINGGAL

 Format Rekam Klinis Rawat Inap

IDENTITAS PENDERITA PENANGGUNG JAWAB

Kec. Nama :
Kabupaten Umur : Tahun
 -12-

L/P
Hub. Keluarga :
Pekerjaan :
Alamat : Kp.
Desa
Kec.
Kabupaten
Telepon :
ANAMNESA :
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK PENATALAKSANAAN

Keadaan Umum / Kesadaran :
Obat obatan :

Glasgow Coma Scale (GCS)

MATA MOTORIK VERBAL NILAI

Tensi : mmHg
Nadi : kali / menit
Respirasi : kali / menit
Suhu : 0
Celcius INTRUKSI

Kepala : Oksigen :
Liter / menit
Thorak : Cairan :

Abdomen :
Diet Makanan :
Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM : Dokter Pemeriksa

RONTGENT / EKG / USG

DIAGNOSA
______________
 -13-

NAMA : NO. REG : RUANG :

UMUR : BULAN / TAHUN ALAMAT :
L/P

CATATAN DAN INTRUKSI DOKTER CATATAN PERAWATAN PARAF

TANGGAL CATATAN INTRUKSI PARAF CATATAN EVALUASI PERAWAT
JAM DOKTER TENSI N R SUHU

NAMA………….
 -14-

DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

NAMA………….
 -15-

RESUME PENDERITA
NAMA : NO REG :
UMUR : DIRAWAT TGL : s/d
Bulan/Tahun L/P
PEKERJAAN : DI RUANG :
ALAMAT :

1. ANAMNESA

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. DIAGNOSA KERJA / AKHIR

4. THERAPY

5. PROGNOSA

KONDISI PASIEN PULANG STATUS

PASIEN PULANG

 SEMBUH * DIPULANGKAN
 DALAM PERBAIKAN * ATAS PERMINTAAN
SENDIRI
 BELUM SEMBUH * MELARIKAN DIRI
 KURANG HARAPAN * DIRUJUK
 MENINGGAL * MENINGGAL

Dokter Pemeriksa
 -16-

 Format Rekam Klinis Rawat Inap tampak Belakang

RAHASIA MEDIS
SK MENKES NO.749 A/MENKES/PER/XII/1989

Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

UPTD PUSKESMAS

……………………………………………………
 -17-

3. Format resep,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS BL. LIMMBANGAN

R/

Garut,……………

Pro :……………………………… Umur ……..

Alamat :……………………………………………..

4. Format rujukan ekternal,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No. 119 Kebupaten Garut 44186

Kepada
Yth. Bag. ……………………………
………………………………………..
Di……………………………………

SURAT RUJUKAN
NO.445/ /Puskesmas

Mohon Perawatan dan pengobatan lebih lanjut :

Nama : ……………………………………………………………….. L/P

Umur : ……………………………..Hari/Bulan/Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………….………
Keluhan : …………………………………………………………………………
………………………………………….....................................
Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
Telah mendapat therapy/ tindakan

Bl. Limbangan, 20
Pemeriksa
__________________
 -18-

5. Format rujukan internal,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No. 119 Kebupaten Garut 44186

SURAT RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS

Asal Poli Tgl Merujuk :
Nama Pasien Tujuan :
Umur L/
P
No. Kartu Rekam
Medik
Alamat

Status Umum / BPJS No. BPJS :

Hasil Anamnesa
Hasil Px Fisik
Hasil Laboratorium
Diagnosa
Terapi dan tindakan
sementara yang
diberikan
Catatan : Pasien rujukan internal harus diantar Pemeriksa
petugas bila memungkinkan

_________________
 -19-

6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Umur : Tahun L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Keluarga dari:
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti mengenai penyakit/kondisi
kesehatan pasien, menyatakan SETUJU atas perawaatan/Pengobatan / Tindakan
medis yang dianggap perlu oleh dokter dalam penanganan penyakit kesehatan
pasien.
Garut,
20
Saksi I (petugas Puskesmas)Saksi II (Keluarga) Yang Menyatakan

______________________ ______________________
______________________

Format persetujuan tindakan medis Poli Gigi

BALAI PENGOBATAN GIGI PKM LIMBANGAN DTP

DINKES GARUT PROP JAWA BARAT
Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
- Nama :
_____________________________________________________
- Umur :
_____________________________________________________
- Alamat :
_____________________________________________________
- Diagnosa :
__________________________________________________
- Tindakan Medis :
__________________________________________________
Adalah keluarga dari Pasien,
________________________________________________telah mendapatkan
penjelasan dan pengertian mengenai penyakit giginya. Menyatakan SETUJU atas
tindakan medis yang diperlukan dalam penanganan penyakit gigi tersebut.
Bl.Limbangan ............................20.........
Petugas Yang membuat
Pernyataan

__________________
______________________
 -20-

7. Format penolakan tindakan,

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Umur : Tahun L /p
Pekerjaan :
Alamat :
Keluarga dari :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti mengenai penyakit/kondisi
kesehatan pasien, menyatakan MENOLAK DILAKUKAN TINDAKAN yang
disarankan oleh Dokter dalam penanganan penyakit tersebut, segala resiko yang
timbul akibat penolakan tersebut, maka menjadi tanggung jawab sayasendiri /
keluarga.
Garut, 20
Saksi I (petugas Puskesmas) Saksi II (Keluarga) Yang
Menyatakan

_________________ ____________________
___________________

8. Format penolakan rujukan ekternal

PERNYATAAN PENOLAKAN DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Umur : Tahun L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Keluarga dari:
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti mengenai penyakit/kondisi
kesehatan pasien, menyatakan MENOLAK DIRUJUK KE RUMAH SAKIT yang
disarankan oleh Dokter dalam penanganan penyakit tersebut, segala resiko yang
timbul akibat penolakan tersebut, maka menjadi tanggung jawab sayasendiri /
keluarga.
Garut, 20
Saksi I (petugas Puskesmas) Saksi II (Keluarga) Yang Menyatakan

______________________ ______________________
______________________
 -21-

9. Format permintaan pulang paksa,

PERNYATAAN PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Umur : Tahun L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Keluarga dari:
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti mengenai penyakit/kondisi
kesehatan pasien, menyatakan memaksa membawa pulang walaupun belu
diizinkan pulang (Sembuh) oleh Dokter.
Dan apabila dikemudian hari terdapat resiko dari penyakit tersebut kami tidak akan
mengajukan tuntutan, dan akan mencari pelayanan yang lebih baik dari UPTD
Puskesmas Bl. Limbangan.

Garut, 20
Saksi I (petugas Puskesmas) Saksi II (Keluarga) Yang
Menyatakan

____________________ __________________ _________________