Laporan Kasus
DERMATITIS KONTAK AKIBAT KERJA
PADA PEKERJA KEBUN ANGGREK
Balgis,Verdy, Satiti Retno, Niken Indrastuti, Hardyanto Soebono
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Korespondensi :
Gd. Radiopoetra Lt.3, Jl. Farmako,
Sekip, Yogyakarta
Telp/fax. 0274 - 560700
Email: tetraniasun@gmail.com
ABSTRAK
Dermatitis kontak akibat kerja (DKAK) adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh berbagai
bahan di lingkungan kerja. Dermatitis kontak akibat kerja bisa terjadi pada semua jenis pekerjaan,
termasuk pekerja di perkebunan yang berhubungan dengan banyak bahan alergen maupun
iritan. Berbagai bahan tersebut dapat berasal dari tanaman itu sendiri, pupuk, pestisida maupun
rumput liar di sekitarnya.
Dilaporkan seorang laki-laki berusia 20 tahun, bekerja di perkebunan anggrek hampir 3
tahun, dengan diagnosis dermatitis kontak alergik (DKA) karena batang anggrek, dan daun
anggrek, rumput liar, serta dermatitis foto kontak alergi (DFKA) karena pestisida Methamidophos® .
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, gambaran klinis, uji tempel dan uji tempel sinar.
Keluhan membaik setelah pasien memakai alat pelindung diri. Hasil uji tempel menunjukkan
reaksi positif 1 (probable) terhadap daun anggrek, batang anggrek dan rumput liar serta hasil uji
tempel sinar menunjukkan reaksi positif 1 (probable) terhadap pestisida Methamidophos® .
Dermatitis kontak alergik oleh anggrek dan rumput liar disebabkan substansi kimia pada
tanaman anggrek, yaitu 2,6-dimethoxy-1,4-benzoquinone dan dari serbuk sari rumput liar yang
berisi fraksi protein dan oleoresin. DFKA pada kasus ini disebabkan pestisida Methamidophos® ,
yang merupakan bagian dari grup insektisida organofosfat dengan struktur kimia O,S-dimethyl
phosphoramidothioate.(MDVI 2015; 42/1:23 - 27)
Kata kunci : dermatitis kontak akibat kerja, dermatitis kontak alergik, dermatitis foto kontak
alergik, anggrek, rumput liar, Methamidophos®
ABSTRACT
Occupational contact dermatitis (OCD) is a disorder caused by related working environment
substances. Occupational contact dermatitis may occur in every type of work including farm
worker related to irritant or allergic substances. These substances may be generated from the
plantation itself, fertilizer, pesticide, and the ragweed in the area.
It was reported that a 20 years male, working in a orchid farm for almost 3 years, with
allergic contact dermatitis diagnose of an orchid stem, orchid leaves, and ragweed as well as
photo allergic contact dermatitis of a Methamdophos® pesticide. Diagnose was built on anamnesis,
physical examination and patch test as well as photo patch test. Chief complaint improves after
patient using self protection equipment. The result of patch test reveals positive 1 (probable) on
orchid leaves, orchid stem, and ragweed as well as photo patch test reveals positive 1 (probable)
on Methamdophos ® pesticide.
Allergic contact dermatitis caused by orchid and ragweed is because of the chemical substance
in the orchid plant, that is 2,6-dimethoxy-1,4-benzoquinone and from ragweed's pollen powder
contains: protein fraction and oleoresin. PACD was due to pesticide Methamidophos ®, a part of
organ oph osp hate inse cticid e g rou p, which has ch emical su bstanc e O,S-dimeth yl
phosphoramidothioate.(MDVI 2015; 42/1:23 - 27)
Keywords: occupational contact dermatitis, allergic contact dermatitis, photo allergic contact
dermatitis, orchid, ragweed, Methamidophos ®
23
MDVI
PENDAHULUAN
Penyakit kulit akibat kerja (dermatosis akibat kerja/DAK)
merupakan semua bentuk kelainan kulit dengan pajanan
pekerjaan sebagai penyebab utama atau sebagai faktor
kontributor. 1 Jenis pajanan yang menyebabkan DAK,
dikategorikan sebagai: (1) mekanis, contoh: gesekan,
tekanan, vibrasi (2) kimia, contoh: campuran elemen dan
bahan kimiawi (organik, anorganik dan protein) (3) fisik,
contoh: panas, dingin, asap, tumbuh-tumbuhan, radiasi (UV
dan ionisasi) (4) biologi, contoh: organisme termasuk virus,
bakteri, jamur dan parasit.1,2
Secara epidemiologi, 90-95% DAK adalah dermatitis
kontak akibat kerja,3 dapat berupa dermatitis kontak alergik
(DKA), dermatitis kontak iritan (DKI) maupun dermatitis foto
kontak alergi (DFKA). Dermatitis kontak akibat kerja dapat
terjadi pada semua jenis pekerjaan termasuk: pekerja rumah
sakit, pekerja bangunan, pekerja pabrik dan industri, pekerja
salon, petani, pekerja kebun yang berhubungan dengan
tanaman, pupuk, pestisida, juga dapat terjadi pada pekerja-
pekerja lain.4
Dermatitis kontak pada pekerja di perkebunan, dapat
terjadi karena bahan-bahan yang berasal dari tanaman itu
sendiri, pupuk, pestisida maupun rumput-rumput liar di
sekitar tanaman utama. Dermatitis kontak akibat komponen
pohon anggrek masih sedikit yang dilaporkan. Perkebunan
anggrek makin banyak dijumpai, selain untuk sekedar hobi,
anggrek juga mempunyai nilai ekonomis.
Dilaporkan satu kasus pada pekerja di perkebunan
anggrek, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang berupa uji
tempel dan uji tempel sinar.
KASUS
Seorang laki-laki berusia 20 tahun, datang ke Poliklinik
Kulit dan Kelamin RS Dr. Sardjito dengan keluhan utama
timbul bintil merah yang gatal dan lecet di kedua lengan,
tungkai, wajah dan leher.
Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak kurang lebih
tiga minggu sebelumnya timbul bintil merah yang terasa
gatal di leher, yang makin lama makin banyak hingga di
kedua lengan, kedua tungkai dan di wajah. Kurang lebih
dua minggu sebelum memeriksakan diri ke Poliklinik Kulit
dan Kelamin RS Dr. Sardjito, pasien berobat ke Puskesmas
dan didiagnosis oleh dokter sebagai sakit alergi, kemudian
diberi obat minum berupa pil kuning yang diminum 2x1 dan
obat oles yang tidak diketahui namanya, namun keluhan
tidak membaik. Kadang-kadang pasien mengobati
keluhannya dengan berendam di air hangat yang diberi
garam, namun keluhan makin meluas dan makin gatal
sehingga pasien memeriksakan diri ke Poliklinik Kulit dan
Kelamin RS Dr. Sardjito.
24
Vol. 42 No. 1 Tahun 2015; 23 - 27
Dari riwayat penyakit dahulu, didapatkan riwayat gatal
di telapak tangan, gatal dan bintil-bintil yang hanya terbatas
pada lengan, tetapi pasien mengaku keluhan hilang dalam
dua tiga hari setelah memakai alat pelindung diri (APD) dan
hanya diobati dengan merendam lengannya dalam air hangat
yang diberi sedikit garam. Terdapat riwayat atopi pada
pasien, yaitu sering mengeluh bersin jika bekerja, terutama
jika angin kencang atau jika menyemprot pestisida. Riwayat
sesak, alergi obat dan alergi makanan disangkal. Tidak
didapatkan riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga,
terdapat riwayat atopi pada kakek pasien (ayah dari ibu
kandung) yang menderita asma, dan dua orang teman kerja
pernah mengeluh timbul bintil merah yang gatal di kedua
lengan (sembuh dalam dua hari hanya dengan diberi salicyl
talc dan direndam air hangat yang dicampur garam).
Pasien telah bekerja di perkebunan anggrek selama
kurang lebih tiga tahun, pekerjaan sehari-harinya adalah:
membersihkan rumput liar di sekitar tanaman anggrek,
mencampur obat pestisida, memupuk dan memanen bunga
anggrek. Sabun yang digunakan sehari-hari merk NuvoTM,
sampo merk PanteneTM, pakaian sehari-hari dicuci di laundry.
Jika bekerja, pasien kadang-kadang memakai APD, memakai
sandal jepit/telanjang kaki, memakai kaos oblong dan celana
pendek selutut, jika merasa banyak berkeringat pasien bekerja
tanpa memakai baju. Satu bulan terakhir ini, pasien ikut
menyemprot pestisida.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum baik,
kesadaran kompos mentis, tanda vital dalam batas normal,
status gizi baik, dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar
getah bening. Pada wajah, tengkuk, sebagian leher depan,
kedua lengan bawah bagian fleksor maupun ekstensor,
punggung tangan, kedua tungkai bawah dan sedikit tungkai
atas bagian belakang tampak papul eritematosa, multipel,
diskret, sebagian membentuk plak, sebagian dengan erosi
dan ekskoriasi, serta sebagian tampak kulit yang xerotik
dengan skuama putih di atasnya. Berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisis ditegakkan diagnosis DKAK, yaitu
DKA, DKI dan DFKA karena produk yang terkait dengan
pekerjaan, yaitu tanaman (anggrek dan rumput liar), pupuk
dan pestisida. Terapi yang diberikan adalah metilprednisolon
24 mg/hari (16 mg-8 mg-0), loratadin 1x10 mg/hari, salep
Desolex® dioleskan 2 kali sehari. Uji tempel (UT) dan uji
tempel sinar (UTS) direncanakan jika lesi sudah membaik.
Pasien disarankan untuk menghindari kontaktan yang
dicurigai, atau bila terpaksa, harus menggunakan APD
dengan benar.
UT dan UTS dilakukan dengan menggunakan alergen
standar yang dicurigai terdiri atas 5 alergen, yaitu potasium
dikromat, kobalt klorida, balsam peru, sesquiterpene lactone
mix 0,1 %, primin dan kontaktan dari tempat kerja sebanyak
15 macam. UTS dilakukan di sisi tubuh sebelah kanan.
Penyinaran dilakukan pada hari kedua (24 jam setelah
penempelan alergen). Alergen yang digunakan dapat dilihat
pada lampiran hasil UT danUTS. Berbagai bahan dari tempat
Balgis, dkk
kerja, misalnya komponen anggrek (akar, batang, daun,
bunga), sabut kelapa, rumput liar, dipotong sekecil mungkin,
lalu direndam dalam aquabidest selama 24 jam, kemudian
dimasukkan ke dalam chamber uji tempel secukupnya dan
ditempelkan pada punggung pasien. Hasil pembacaan UT
dan UTS setelah 96 jam didapatkan hasil, bahwa pasien
sensitif terhadap daun anggrek pada tempat yang disinar
maupun tidak disinar, sentitif terhadap batang anggrek hanya
pada tempat yang tidak disinar, sensitif dengan pestisida
(Methamidophos®) hanya pada tempat yang disinari, dan
didapatkan hasil ragu-ragu pada rumput liar di tempat yang
disinar. Dilakukan UT dan UTS ulang untuk hasil yang
meragukan dan didapatkan hasil bahwa pasien sensitif
terhadap rumput liar pada tempat yang disinar maupun tidak
disinar.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan UT serta
UTS, diagnosis pada pasien ini adalah DKA akibat batang
anggrek, daun anggrek, rumput liar dan DFKA akibat pestisida
Methamidophos®. Saat pasien datang untuk UT dan UTS lesi
telah bersih dan tidak kambuh lagi. Pasien telah pindah kerja
sebagai buruh bangunan, sehingga penatalaksanaan pada
pasien ini hanya dengan krim mometason furoat 2 kali sehari
selama 3 hari untuk lesi bekas UT dan UTS.
PEMBAHASAN
Dermatitis kontak akibat kerja yang berhubungan
dengan petani ataupun pekerja kebun dapat disebabkan oleh
berbagai bahan yang terkait dengan kontaktan sehari-hari
pada saat bekerja. Pada pasien ini, dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisis, maupun pemeriksaan penunjang dibuat
diagnosis DKAK, yaitu DKA terhadap batang dan daun
anggrek, rumput liar, serta DFKA terhadap pestisida yang
digunakan, yaitu Methamidophos®. Untuk menegakkan di-
agnosis DKAK digunakan kriteria Mathias, yaitu jawaban
"ya" terhadap minimal 4 dari 7 pertanyaan, yaitu: (1) Apakah
gambaran klinis sesuai dengan dermatitis kontak? (2) Apakah
terdapat pajanan terhadap bahan iritan maupun alergen di
tempat kerja? (3) Apakah distribusi anatomi lesi sesuai
dengan pajanan akibat kerja? (4) Apakah terdapat hubungan
waktu antara pajanan dan awitan yang sesuai dengan der-
matitis kontak? (5) Apakah pajanan bahan akibat kerja telah
disingkirkan? (6) Apakah dermatitis kontak membaik setelah
menghindari pajanan yang dicurigai di tempat kerja? (7)
Apakah uji tempel atau uji provokasi dapat mengidentifikasi
kemungkinan penyebab?5 Pada kasus ini didapatkan enam
jawaban "ya" dari tujuh pertanyaan, kecuali pertanyaan ke-
5, sehingga DKAK dapat ditegakkan. Pada pasien ini
dilakukan UT dan UTS karena predileksi lesinya sebagian
besar di daerah yang terpajan sinar matahari, dan dari
beberapa laporan dinyatakan bahwa DFKA juga dapat terjadi
karena produk tanaman (phytophotodermatitis), rumput liar
maupun pestisida.6
Dermatitis kontak akibat kerja pada pekerja kebun anggrek
Insidens pasti dermatitis karena tanaman dan produk
tanaman (phytodermatitis) belum diketahui, tetapi masalah
ini tidak jarang dijumpai.7 Menurut laporan statistik Bureau
of Labor tahun 2004, dilaporkan bahwa industri agricultural
memiliki insidens penyakit kulit tertinggi di antara semua sektor
industri, dengan insidens di Amerika tahun 2003 sebesar
18,5 per 10.000 pekerja di sektor produksi pertanian
dibandingkan dengan 4,9 per 10.000 pekerja di semua industri
swasta.8Alergi terhadap komponen tanaman anggrek masih
sangat sedikit yang dilaporkan, insidensi pastinya di dunia
belum dilaporkan.
Alergi terhadap komponen tumbuhan, biasanya
dikaitkan dengan struktur kimia yang terkandung dalam
tumbuhan tersebut.9 Dari berbagai laporan kasus, diketahui
bahwa dengan teknik thin-layer chromatography (TLC),
bahan kimia yang terkandung pada anggrek adalah dari
golongan quinone (2,6-dimethoxy-1,4-benzoquinone). 10
Quinone didapatkan pada beberapa Cypripedium, Orchis
dan Ophrys sp.10 Benzoquinones dan naphthoquinones
yang terdapat pada tumbuhan dan kayu, telah diketahui
merupakan penyebab DKA dan telah dibuktikan pada hewan
coba, memiliki kapasitas sensitisasi yang tinggi ataupun
rendah, dan dipertimbangkan sebagai alergen kontak yang
potensial.10,11
Dari beberapa laporan kasus, anggrek yang telah diteliti
antara lain Dendrobium nobile Lindley, Phalaenopsis sp,
Paphiopedilum sp, lady slippers Cypripedium sp, dan Cym-
bidium sp,10,11,12 sedangkan pada pasien ini, anggrek yang
terdapat pada tempat kerja adalah jenis anggrek tanah
(Collabinae sp, Spathoglottis plicata Blume) dan jenis
tersebut belum pernah diteliti tentang kejadian DKA nya.
Quinones pada anggrek dapat ditemukan pada batang, daun,
maupun kelopak bunga.12
Pada beberapa laporan kasus DKA karena anggrek
sering terjadi pada telapak tangan, punggung tangan dan di
daerah lengan sedangkan pada pasien ini lesi ditemukan di
daerah punggung tangan dan lengan serta terdapat riwayat
sering gatal di telapak tangan dan lengan yang hilang sendiri
dalam dua tiga hari setelah pasien memakai APD dan
mengobati dengan merendam tangan dan lengannya
memakai air hangat yang dicampur sedikit garam. Pada hasil
UT dan UTS didapatkan pasien sensitif terhadap daun
anggrek pada tempat yang disinar maupun tidak dan sensitif
terhadap batang anggrek hanya pada tempat yang tidak
disinar, sehingga diagnosis pasien adalah DKA karena daun
dan batang anggrek.10
Dermatitis karena rumput liar sering dikaitkan dengan
dermatitis karena serbuk sari.9 Kulit butiran serbuk sari terdiri
atas alergen, misalnya material resin.14 Dermatitis karena
serbuk sari biasanya akan mengalami eksaserbasi pada saat
musim penyerbukan.14 Serbuk sari terdiri atas dua antigen
yang berbeda yaitu fraksi protein yang menyebabkan asma
atau rinitis dan oleoresin yang menyebabkan dermatitis
kontak.14 Dermatitis serbuk sari sering dikaitkan dengan air-
25
MDVI
borne dermatitis, sehingga tempat predileksinya adalah di
daerah yang terbuka/tidak terlindungi pakaian, misalnya
wajah, leher, area V dada, lengan dan tungkai, sehingga
menyerupai fotodermatitis.14 Oleoresin yang menyebabkan
dermatitis rumput liar terdapat pada serbuk sari, batang dan
daun.14
Pasien ini telah bekerja di kebun anggrek selama kurang
lebih tiga tahun, tetapi keluhan dengan tempat predileksi
yang cukup luas terutama pada daerah terbuka, baru pertama
kali terjadi. Airborne dermatitis (AD) karena rumput liar
biasanya terjadi musiman, berulang setiap musim
penyerbukan.14 Kasus ini kemungkinan besar penyebabnya
bukan AD, diduga lebih ke arah dermatitis kontak biasa yang
disebabkab oleoresin yang terkandung pada batang dan
daun rumput liar, saat pasien mencabuti rumput liar. Pada
hasil UT dan UTS didapatkan hasil sensitif terhadap rumput
liar pada tempat yang disinar maupun tidak, sehingga diag-
nosis DKA karena rumput liar dapat ditegakkan.
Reaksi alergik atau toksik akan terjadi ketika bahan kimia
tertentu diaplikasikan ke kulit dan kemudian terpajan sinar
matahari, disebut dengan dermatitis foto kontak.6 Dermatitis
foto kontak dapat disebabkan oleh beberapa sunscreens
(oxybenzone atau cinnamates), produk tar batubara, parfum,
pestisida, tanaman dan desinfektan.6 Dermatitis foto alergik
telah dilaporkan di Jepang akibat tiga pestisida, yaitu: maneb,
fenitrotion dan DaconilTM (tetrachloroisophthalonitrile).14
Laporan lain dari New York University Skin and Cancer,
pestisida yang bersifat fotoalergen antara lain Benomyl,
Captan, Captafol, Folfet, Maneb, Pyrethrum, Zineb, dan
Ziram,15 sedangkan pada pasien ini pestisida yang dipakai
adalah Methamidophos®. Methamidophos® merupakan
pestisida, golongan insektisida organofosfat dengan
susunan kimia O,S-dimethyl phosphoramidothioate.16 Efek
samping organofosfat telah banyak dilaporkan, antara lain
kejang, inkontinensia, depresi pernafasan, kehilangan
kesadaran, gangguan penglihatan, sakit kepala, mual, diare,
hipersalivasi, dan iritasi pada kulit,16,17 tetapi DKA karena
insektisida hanya sedikit dilaporkan. 18 Insektisida
organofosfat yang pernah dilaporkan menyebabkan derma-
titis kontak adalah parathion, sedangkan O,S-dimethyl
phosphoramidothioate belum pernah dilaporkan
menyebabkan DKA maupun DFKA.
Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan bahwa
pasien melakukan kegiatan menyemprot pestisida sejak satu
bulan terakhir. Saat bekerja, pasien kadang-kadang memakai
APD, memakai baju lengan pendek dan celana selutut. Pada
pemeriksaan status dermatologis, sebagian besar lesi
terdapat di area yang terbuka dan terpajan sinar matahari
dan sesuai dengan predileksi dermatitis foto-kontak;
insektisida yang disemprotkan dapat mengenai bagian tubuh
yang terbuka karena terbawa oleh angin. Pada pemeriksaan
UT dan UTS didapatkan hasil yang positif pada tempat yang
disinar saja, sehingga diagnosis DFKA karena pestisida
Methamidophos® dapat ditegakkan.
26
Vol. 42 No. 1 Tahun 2015; 23 - 27
KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus DKAK pada seorang pria
pekerja kebun anggrek. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis, UT dan UTS, dengan hasil
DKA terhadap batang dan daun anggrek, rumput liar, dan
DFKA terhadap Methamidophos®. Pada pasien yang
dicurigai DKAK dengan lesi dominan pada daerah terpajan,
sebaiknya dilakukan UT dan UTS menggunakan alergen
standar yang sesuai ditambah dengan kontaktan yang
didapat dari tempat kerja. Pada pasien ini dijumpai DKAK
karena berbagai penyebab, dengan lesi yang cukup luas
sehingga sulit membedakan bagian tubuh mana yang
disebabkan oleh anggrek, rumput liar atau pestisida secara
pasti. Penggalian yang cermat dan teliti diperlukan untuk
menegakkan diagnosis DKAK dan menyingkirkan alergen
kontaktan yang bukan merupakan penyebab.
DAFTAR PUSTAKA
1. Friedmanm PS, Wilkinson MR. Occupational Dermatoses.
Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, penyunting.
Dermatology. Edisi ke-2. England: Mosby Elseivier
Companies; 2008. h. 231-41.
2. Brathiarta M. Dermatitis kontak pada pekerja. Kumpulan
makalah. Lokakarya Dermatitis Kontak Lab/Unit Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin FK UGM/RSUP Dr. Sardjito.
Yogyakarta 29-30 Januari 1997.
3. Kucenic MJ, Belsito DV. Occupational allergic contact
dermatitis is more prevalent than irritant contact dermatitis; a
5 year study. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 695-9.
4. Frosch PJ, Kugler K. Occupational contact dermatitis. Dalam:
Johansen J, Frosch P, Lepoittevin J, penyunting. Contact
Dermatitis. Edisi ke-5.London, New York: Springer; 2011.h.
831-41.
5. Carvallo MG, Calvo B, Benach J, Pujol R, Arnau AM.
Assesment of the Mathias criteria for establishing occupational
causation of contact dermatitis. J Actas Dermosifiliogr. 2012;
103: 411-21.
6. Deleo VA. Photocontact dermatitis. Dermatol Ther. 2004;
17(4): 279-88.
7. Le Coz C, Ducombs G, Paulson E. Plants and plant products.
Dalam: Johansen J, Frosch P, Lepoittevin J, penyunting.
Contact Dermatitis. Edisi ke-6. Springer; 2011.h.873-925.
8. United States Departement of Labor. Incidence rates of
nonfatal occupational illness, by industry and category of
illness. Bureau of Labor Statistics. 2005: 1-29.
9. Dahl A, Strandhede S, Wihl J. Ragweed-an allergy risk in
Sweden? J Aerobiologia. 1999; 15: 293-297.
10. Rozas-Munoz E, Lepoitten JP, Pujol RM, Gimenez-Arnau
A. Allergic contact dermatitis to plants: understanding the
chemistry will help our diagnostic approach. J Actas
Dermosifiliogr. 2012; 103: 456-77.
11. Hausen BM. Allergic contact dermatitis to quinones in
Paphiopedilum haynaldianum. Arch Dermatol. 1980; 116: 327-8.
Balgis, dkk
12. Rasmussen JE. Contact dermatitis from orchids. J Clin in
Dermatol. 1986; 4: 31-5.
13. Hausen BM, Shoji A. Orchid allergy. Arch Dermatol. 1984;
120: 1206-8.
14. Rietschel RL, Fowler JF, penyunting. Fisher's Contact
Dermatitis. Edisi ke-6. Ontario: BC Decker Inc; 2008.
15. Mark KA, Brancaccio RR, Soter NA, Cohen DE. Allergic
contact and photoallergic contact dermatitis to plant and
pesticide allergens. Arch Dermatol. 1999; 135: 67-70.
Dermatitis kontak akibat kerja pada pekerja kebun anggrek
16. Gammon DW, Kellner TP, Morris SR. Methamidophos RCD
. Medical Toxicology Branch. Department of Pesticide
Regulation. 2005: 1-168.
17. Spiewak R. Pesticides as a cause of occupational skin disease
in farmers. Ann Agric Environ Med. 2001; 8: 1-5.
18. Ngo MA, Malley MO, Maibach HI. Pesticide-related
dermatoses. Dalam: Rustemeyer TH, Elsner P, John SM,
Maibach HI , penyunting. Kanerva's Occupational
Dermatology. London, New York: Springer; 2012; 642: 68-71
27