Lampiran 1

KUISIONER

IDENTITAS DIRAHASIAKAN

Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Mahasiswa /

Mahasiswi Terhadap Infeksi Menular Seksual di Universitas
Kristen Maranatha.

Umur :
Jenis Kelamin :
Fakultas :

1. Apakah anda tahu tentang Infeksi Menular Seksual ?

a. Tahu ( 10 )
b. Tidak Tahu ( 1 )

2. Jika tahu, penyakit yang tarmasuk Infeksi Menular Seksual adalah :

(jawaban boleh > 1 )
a. Gonore ( 10 )
b. Sifilis ( 10 )
c. Ulkus Molle ( 10 )
d. Herpes Genitalis ( 10 )
e. Trikomonas Vaginalis ( 10 )
f. HIV/ AIDS ( 10 )
g. Lain-lain ( 10 )
h. Tidak tahu ( 1 )

3. Apakah anda tahu cara penularan Infeksi Menular Seksual ?

a. Tahu ( 10 )
b. Tidak Tahu ( 1 )

4. Jika tahu, bagaimana cara penularan Infeksi Menular Seksual ?

a. Melalui hubungan seksual ( 10 )
b. Melalui handuk penderita ( 10 )
c. Melalui jarum suntik ( 10 )
d. Melalui pemakaian peralatan rumah tangga bersama penderita ( 10
)
e. Melalui jalan lahir ( 10 )
f. A + C benar ( 10 )
g. Semua jawaban diatas benar ( 10 )
h. Tidak tahu ( 1 )

58
Universitas Kristen Maranatha
59

5. Menurut anda dampak negative yang dapat ditimbulkan jika terkena

Infeksi Menular Seksual ?
a. Infeksi alat kelamin ( 10 )
b. Kemandulan ( 10 )
c. Kanker rahim ( 10 )
d. Keguguran ( 10 )
e. Semua benar ( 10 )
f. Lain-lain, sebutkan ( 10 ) …………………..
g. Tidak tahu ( 1 )

6. Bagaimana pengobatan Infeksi Menular Seksual ?

a. Tidak tahu ( 1 )
b. Berobat ke Dokter ( 10 )
c. Dibiarkan ( 1 )
d. Beli obat sendiri di apotek ( 1 )
e. Lain-lain, sebutkan ( 10 ) …………………

7. Bagaimana cara pencegahan Infeksi Menular Seksual ?

a. Tidak melakukan hubungan seksual dengan penderita Infeksi
Menular Seksual ( 10 )
b. Menggunakan kondom ( 10 )
c. Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian ( 10 )
d. Semua benar ( 10 )
e. Lain-lain,( 10 ) ……….
f. Tidak tahu ( 1 )

8. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual melalui hubungan

seksual berganti-ganti pasangan ?
a. Setuju ( 10 )
b. Tidak setuju ( 1 )

9. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual melalui berciuman

?
a. Setuju ( 10 )
b. Tidak setuju ( 1 )

10. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual melalui pemakaian
alat-alat rumah tangga bersama ?
a. Setuju ( 10 )
b. Tidak setuju ( 1 )

11. Apakah anda setuju pencegahan Infeksi Menular Seksual dengan

menggunakan kondom ?
a. Setuju ( 10 )

Universitas Kristen Maranatha

60

b. Tidak setuju ( 1 )

12. Apakah anda setuju Infeksi Menular Seksual dapat diobati sendiri tanpa
berobat ke dokter ?
a. Setuju ( 1 )
b. Tidak setuju ( 10 )

13. Apakah penderita Infeksi Menular Seksual menunjukkan gejala yang

terlihat dari luar ?
a. Ya ( 1 )
b. Tidak ( 10 )

14. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual?

a. Ya ( 1 )
b. Tidak ( 10 )

15. Jika jawaban no.14 ya, Apakah setiap melakukan hubungan seksual anda
menggunakan kondom?
a. Ya ( 10 )
b. Tidak ( 1 )

16. Apakah anda pernah memeriksakan diri ke dokter berkaitan dengan

Infeksi Menular Seksual ?
a. Pernah ( 10 )
b. Tidak pernah ( 1 )

17. Apakah anda pernah terkena Infeksi Menular Seksual ?

a. Pernah ( 1 )
b. Tidak pernah ( 10 )

18. Apakah anda pernah menggunakan handuk dan pakaian dalam secara
bergantian dengan orang lain ?
a. Pernah ( 1 )
b. Tidak pernah ( 10 )

19. Apakah anda pernah berhubungan dengan pekerja seks komersil (PSK) ?
a. Pernah ( 1 )
b. Tidak pernah ( 10 )

20. Apakah anda pernah menggunakan jarum suntik (narkoba, tattoo, transfusi
dll) ?
a. Pernah ( 1 )
b. Tidak pernah ( 10 )

Universitas Kristen Maranatha