BAB II

PASIEN KELOALAAN II
FRAKTUR TIBIA FIBULA

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn “ A“
2. Umur : 27 tahun
3. Alamat : manggun harjo Rt 07/ III
4. Agama : islam
5. Tanggal MRS : 31 agustus 2017
6. No catatan medis : 542406
7. Diagnosa medis : Fraktur tertutup cruris dextra
8. Bangsal : Nomor 4.4 Anggrek

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan umum :
 Alasan masuk rumah sakit :
- Pasien post jatuh dari atap, nyeri pada kaki sebelah kanan.
 Tekanan darah : 112/ 87 mmhg
 Nadi : 88x/ menit
 Suhu : 36,10 C
 Respirasi :20x/menit
b. Riwayat masa lalu ( penyakit, kecelakaan, DLL )
- Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang seperti ini.
c. Riwayat pengobatan

No Nama obat / Jamu Dosis Keterangan

1
2
3

d. Kemampuan mengontrol kesehatan

 Yang dilakukan bila sakit
Klien mengatakan hanya istirahat saja kalau merasa tidak enak badan.
 Pola hidup ( konsumsi / alkohol / olahraga, DLL )
- klien biasa makan pagi dengan nasi
- klien mengatakan bahwa sering melakukan olahraga
 e. Faktor sosial ekonomi
- Klien belum memiliki penghasilan karena masih pelajar.

f. Pengobatan sekarang

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1 Ringer laktat 1000 ml - Calcium Chloride  Untuk perawatan
Dihydrate tetani hypocalcemic,
- Potassium Chloride kekurangan kalium,
- Sodium Chloride ketidakseimbangan
- Sodium Lactate elektrolit, kadar
natrium yang rendah,
kadar kalium rendah,
kadar magnesium
yang rendah
2 Ketorolak ( IV ) 10 mg Untuk meredakan
pembengkakan dan
rasa nyeri
pascaoperasi mata.
Selain itu, ketorolac
juga dapat digunakan
untuk mengatasi gatal-
gatal pada mata
akibat konjungtivitis a
lergi.
3 Ranitidin ( IV ) - Untuk mengendalikan
tekanan darah tinggi
dan edema.

2. NUTRITION
a. A ( Antropometri ) meliputi BB,TB,LK,LD,LILA,IMT :
1) BB biasanya : 55 kg dan sekarang : 55 kg
2) Lingkar perut : -
3) Lingkar kepala : -
4) Lingkar dada : -
5) Lingkar lengan atas : -
6) IMT : 17,99

b. B ( biochemical ) meliputi data laboratorium yang tidak normal

Parameter Hasil Satuan Normal

Leukosit 11,48 [ 10^3/UL] L : 4,8 – 10,8 P : 4,8 – 10,8
Eritrosit 4,80 [ 10^3/UL] L : 4,7 – 6,1 P : 4,2 – 5,4
Hemoglobin 14.40 [g/dl] L : 14 – 18 P : 12 – 16
Hematokrit 43.20 [%] L : 42 – 52 P : 37 – 47
MCV 90.00 [fL] 79,0 – 99,0
MCH 30.00 [P9] 27,0 – 31,0
MCHC 33.30 [g/dl] 33,0 – 37,0
Trombosit 334 [ 10^3/UL] 150 – 450
RDW-SC 12.50 [fL] 35 – 47
PLCR 15.8 [%] 15,0 – 25,0
Eosinofil Absolut 0.07 [ 10^3/UL] 0,45 – 0,44
Basofil Absolut 0.02 [ 10^3/UL] 0 – 0,2
Neutrofil Absolut 8.63 [ 10^3/UL] 18 – 8
Limfosit Absolut 1.54 [ 10^3/UL] 0,9 – 5,2
Monosit Absolut 1.22 [ 10^3/UL] 0,16 – 1
Eosinofil 0.60 [%] 2–4
Basofil 0.20 [%] 0–1
Neutrofil 75.20 [%] 50 – 70
Limfosit 13.40 [%] 25 – 40
Monosit 10.60 [%] 2–8

C ( clinical ) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, DLL

- Warna kulit :sawo matang

- Turgor kulit : normal
- Mukosa bibir : lembab
- Konjungtiva : anemis
c. D ( diet ) meliputi nafsu makan, jenis makanan.
- Nafsu makan : nafsu makan baik.
- Jenis makanan : bubur kasar,telur, dan susu.
d. E ( energy ) meliputi aktivitas klien selama di rumah sakit
- Tidak bisa bergerak karena cedera pada kaki sebelah kanan.

e. F ( faktor ) meliputi penybab masalah nutrisi ( menelan,mengunyah)

- Klien masih bisa mengunyah dan menelan makanan seperti biasanya.
f. Penilaian status gizi
-
g. Pola asupan cairan
- Minum 1 botol air putih ukuran 1500 mL / 24 jam
h. Cairan masuk
- IVFD : RL 12 tpm
i. Cairan keluar
- Pasien selama sakit frekuensi BAK kali/ hari, warna kuning, tidak
terpasang kateter.
- Pasien selama sakit BAB 1 x / hari dengan konsistensi padat, mengikuti
bentuk kolon.
j. Penilaian status cairan ( balance cairan)
 - Klien terpasang infus di tangan kiri dengan RL 20 tetes/menit.
k. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, warna sama dengan kulit.
- Palpasi : tidak teraba adanya benjolan.
- Auskultasi                : Bising normal
- Perkusi                      : Normal
3. ELIMINATION
a. Sistem Urunary
1) Pola perkembangan urine
2) Riwayat kelainan kandung kemih :
- Tidak ada riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine
- Warna kuning, bau khas
4) Distensi kandung kemih
- Urine tidak terdapat distensi kandung kemih.
b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi
- Bak 6x / hari
- Bab 1x / hari
2) Kostipasi dan faktor penyebab konstipasi
- Tidak terdapat konstipasi
3) Sistem integument
- Warna sawo matang, temperatur normal, turgor baik.

4. ACTIVITY / REST
a. Istirahat / tidur
1) Jam tidur
- Tidur siang : 3- 4 jam
- Tidur malam : + 4 jam
2) Insomnia
- Pasien mengatakan pola istirahat tidur terganggu karena nyeri pada kaki
kanan.
b. Aktivitas
1) Pekerjaan
- .
2) Kebiasaan olahraga
- Pasien tidak teratur melakukan olahraga
3) Kekuatan otot
- Pasien tidak bebas menggerakan kaki sebelah kanan karena adanya
fraktur.
4) ROM
- Pasien sulit bergerak dengan bebas.
5) Resiko untuk cidera
-
 c. Cardio respon
1) Penyakit jantung
- Tidak ada riwayat penyakit jantung.
2) Edema ekstermitsas
- Kaki ki/ka ( + - )
3) Tekanan darah dan nadi :
 Berbaring : 116 / 78 mmhg
 Duduk : tidak terukur
4) Tekanan vena jugularis
- Tidak terdapat distensi vena juguralis
5) Pemeriksaan jantung
 Inspeksi
- normal
 Palpasi
Nadi normal
 Perkusi
- Normal
 Auskultasi
- Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar, intensitas S1>S2 dan bunyi reguler
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
- Tidak penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2
- Pasien tidak menggunakan bantuan pernafasan ( O2 )
3) kemampuan bernafas
- Normal dengan 20x/ menit
4) gangguan pernafasan
- Tidak ada
5) pemeriksaan paru-paru
 inspeksi
bentuk dada normal
 palpasi
ekspansi dinding dada simetris
 Perkusi
Bunyi paru normal
 Auskultasi
Tidak terdengar adanya ronchi
5. PERCEPTION / COGNITION
a. Orientasi / kognisi
1) Tingkat pendidikan
- Pasien tamatan SMA
2) Kurang pengetahuan
- Pasien mengakui masih kurang pengetahuan nya tentang penyakit yang
dideritanya
 - Peran istri sangat penting baginya.
3) Pengetahuan tentang penyakit
- Pasien mengatakan selalu berkomunikasi dengan istri ketika ada terjadi
masalah kesehatan nya.
4) Orientasi
Baik.
b. Sensasi / persepsi
1) Riwayat penyakit jantung
- Tidak ada.
2) Sakit kepala
- Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu
Tidak ada
4) Penginderaan
- Baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
- Pasien menggunakan bahasa jawa dan juga bahasa indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi
- Tidak ada kendala atau kesulitan saat berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self – concept / self-esteem
1) Perasaan cemas takut
- Pasien merasa cemas dengan penyakitnya.
2) Perasaan putus asa
- Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai
- Tidak ada
4) Adanya luka / cacat
- Ada fraktur pada kaki sebelah kanan.

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
- Pasien sangat dekat dengan isterinya
2) Orang terdekat
- Pasien mengakui bahwa saat ini orang yang paling dekat adalah istri.
3) Perubahan konflik / peran
- Tidak ada konflik yang membuat pasien menjadi stres
4) Perubahan gaya hidup
- Pasien mengakui hidupnya sederhana.
5) Interaksi dengan orang lain
- Pasien sangat ramah dan cepat bersosialisai denagn orang lain.
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah / disfungsi seksual
- Tidak ada
2) Periode menstruasi
- Normal
3) Metode KB yang digunakan
- Tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI
- Tidak ada
5) Pemeriksaan papsmear
- tidak ada
9. COPING / STRES TOLERANCE
a. Coping Respon
1) Rasa sedih / takut / cemas
- Pasien mengaku cemas dan takut terhadap penyakitnya
2) Kemampuan untuk mengatasi
- Kemampuan mengatasi kurang.
3) Perilaku yang menampakan cemas
- Pasien tampak gelisah dan selalu menanyakan tentang kapan akan
dilakukan operasi..
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai Kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
- Tidak ada
2) Kemampuan untuk berpatisipasi
- baik
3) Kegiatan kebudayaan
- Tidak terlalu aktif .
4) Kemampuan memecahkan masalah
- Kurang.
11. SAFETY / PROCTECTION
a. Alergi
- Tidak ada
b. Penyakit autoimune
- Tidak ada
c. Tanda infeksi
- Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi
- Tidak ada
12. COMFORT
a. Kenyamanan / nyeri
1) Provokes ( yang menimbulkan nyeri )
 - Pasien mengatakan tidak bisa bergerak secara bebas karena akan
menimbulkan nyeri pada kaki sebelah kanan.
2) Quality ( bagaimana kualitasnya )
- Tajam tertusuk.
3) Regio ( dimana letaknya )
- Ekstermitas bawah
4) Scala ( berapa skalanya )
- ekstermitas bawah dengan skala 7
5) Time ( waktu )
- 1 – 2 jam selama < 30 menit
b. Rasa tidak nyaman lainya
- Tidak ada
c. Gejala yang menyertai
- Tidak ada

13. GROWTH / DEVELOPMENT

 Pertumbuhan dan Perkembangan

C. CATATAN PERKEMBANGAN
1) Keadaan umum

Jam 07.00 12.00 07.00 12.00

TTV TD 112/87 120/98 120/ 119/96
mmhg mmhg 90 mmhg
mmhg
NADI 88x/ 80x/ 84x/ 86x/
menit menit menit menit
RR 20x/ 20x/ 20x/ 20x/
menit menit menit menit
SUHU 36,10 c 36,40 c 36,60c 36,80 c
GCS EYE 4 4 4 4
MOTORI 6 6 6 6
K
VERBAL 5 5 5 5

2) Data penghitung balance cairan

a. Hari / tanggal : selasa 18 juli 2017
b. Input :
 Minum : 1500 ml
 Makan : 3x/ hari dengan porsi sedang.
 Infus : 1500 ml / 24 jam
 Metabolisme : - ml
c. Output
 Urin : + 1000 ml / hari
 Feses : 1x sehari dengan konsistensi padat
  Keringat : pasien tidak terlalu bamyak mengeluarkan keringat
 IWL : ml
 Cairan NGT : tidak terpasang

D. DATA LABORATORIUM DAN PENUNJANG LAINYA

Tanggal & Jenis Hasil Nilai Satuan Interpretasi

jam pemeriksaan pemeriksaan normal
01 – 08 Kalium 3,5 3,5 – 5,0 Mmol/L
2017 Natrium 137,1 135 – 145 Mmol/L
Chloride 98,5 95 – 105 Mmol/L
11.03 Glukosa 95 75 – 115 mg/dl
puasa
SGOT 52 0 – 35 U/L
SGPT 11 0 – 35 U/L
Albumain 3,5 3,2 – 5,2 g/dL

HASIL RONTGEN :
 Tampak fraktur semental pada tulang tibia regio 1/3 tengah, dan fraktur komplet
linear pada fibula regio 1/3 tengah, kedudukan tulang tidak segaris.
 Sela sendi geriu baik.
 Jaringan lunak tampak membekak.
 Kesan : fraktur pada media tibia fibula kanan, kedudukan tulang tidak segaris.

DAFTAR MASALAH
No Tanggal/ Data Fokus Masalah Tanggal TTD
Jam Keperawatan Teratasi Perawat
1. 17/07/17 DS: Nyeri akut
- Klien mengatakan ( 00132)
nyeri pada bagian
11.00 kaki kanan akibat
kecelakaan.

DO:
- Tampak adanya
patah tukang pada
kaki sebelah
kanan.
- Tampak bengkak.
2. 17/07/17 DS : Ansietas
- Pasien terlihat ( 00146 )
sangat bosen dan
11.20 sesekali mengeluh
karena tidak betah
dirumah sakit dan
bosan hanya baring
saja ditempat tidur.
- Pasien menyatakan
sedih dan cemas
karena penyakitnya
belum sembuh.

DO:
- Pasien tampak
sedih dan
gelisah.

3. 17/07/17 DS: Defisiensi

- Pasien pengetahuan
mengaku tidak ( 00126 )
11.35 begitu paham
akan
penyakitnya.
- Klien selalu
menanyakan
setiap tindakan
pengobatan.
D0 :
- Pasien hanya
tamatan
sekolah
menengah
atas.
- Klien tidak
pernah
mengetahui
tentang
masalah
kesehatan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik.
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan nya.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Kode Dx
NOC NIC
Kep.
00027 - Meningkatkan perasaan NIC :
nyaman dan aman individu
- Kaji intensitas nyeri
- Meningkatkan kemampuan
- Berikan informasi mengenai
individu untuk dapat
nyeri seperti penyebab nyeri,
melakukan aktifitas fisik
berapa lama nyeri akan
yang diperlukan untuk
dirasakan, dan atisipasi dari
penyembuhan
ketidaknyamanan akibat
Kriteria Hasil : prosedur.
- Ajarkan untuk menggunakan
Nyeri berkurang sampai hilang, teknik relaksasi dan nafas dalam
ditandai dengan : atau teknik distraksi seperti
- Intensitas nyeri: 0-2 mendengarkan music atau baca
Ekspresi wajah rileks buku.
- Kolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai indikasi

00146  Anxiety control  Anxiety Reduction (penurunan

 Coping kecemasan)
 Impulse control
- Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan.
- Klien mampu - Nyatakan dengan jelas harapan
mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala - Jelaskan semua prosedur dan
cemas. apa yang dirasakan selama
- Mengidentifikasi,
 mengungkapkan dan prosedur.
menunjukkan tehnik untuk - Pahami prespektif pasien
mengontol cemas. terhdap situasi stres.
- Vital sign dalam batas - Temani pasien untuk
normal. memberikan keamanan dan
- Postur tubuh, ekspresi mengurangi takut.
wajah, bahasa tubuh dan - Berikan informasi faktual
tingkat aktivitas mengenai diagnosis, tindakan
menunjukkan berkurangnya prognosis.
kecemasan. - Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.
- Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi.
- Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan.

00126 Setelah dilakukan askep 1x 24 Pendidikan kesehatan : proses

Jam pengetahuan klien penyakit
meningkat dengan kriteria - Kaji pengetahuan klien.
- Jelaskan proses terjadinya
hasil:
penyakit, tanda gejala serta
- Kliendapat mengungkapkan komplikasi yang mungkin
kembali yg dijelaskan. terjadi.
- Klien kooperatif saat - Berikan informasi pada keluarga
dilakukan tindakan. tentang perkembangan klien.
- Berikan informasi pada klien
dan keluarga tentang tindakan
yang akan dilakukan.
-  Diskusikan pilihan terapi.
-  Berikan penjelasan tentang
pentingnya ambulasi dini.
- jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin akan muncul.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Kode Nama
SOAP
Jam Dx Kep. Perawat
02/08/17 00027 S: - pasien mengatakan masih terasa nyeri
11.20 pada kaki nya.
O:
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak meringis

A: masalah nyeri akut belum teratasi.

P:
- Kaji intensitas nyeri
- Ajarkan untuk menggunakan teknik
relaksasi.
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
sesuai indikasi.
- Persiapan pulang atas permintaan
sendiri.

02/08/17 00146 S : - pasien sedih dan cemas karena belum

11.45 sembuh dari penyakitnya.
- Pasien dan keluarga ingin pulang dan
melanjutkan pengobatan di rumah.

O:
- Pasien tampak gelisah.
- Anotreksia
A : masalah ansietas belum teratasi.

P:
- Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis.
- Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam.
- Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan.
- Persiapan pulang atas permintaan
sendiri.
02/08/17 00126 S:
12.00 - Pasien mengaku kurang mengetahui
tentang yang dideritanya.
O:
- Pasien tampak menerima apa saja
tindakan petugas tanpa mengetahui
nya.
A:
- Masalah defisiensi pengetahuan
belum teratsi
P:
- Jelaskan proses terjadinya penyakit,
tanda gejala serta komplikasi yang
mungkin terjadi.
- Berikan informasi pada keluarga
tentang perkembangan klien.
- Berikan informasi pada klien dan
keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan.