SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31
Laporan Harian
Pada keluarga Desember 23 KI 17 Hari 0,069
Perawatan
2009
2 Melaksanakan analisis data sederhana 01 s/d 31
Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa Desember 35 KI 22 Hari 0,035
Perawatan
keperawatan pada individu 2009
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31
Laporan Harian
sederhana pada individu Desember 70 KI 22 Hari 0,070
Perawatan
2009
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31
Laporan Harian
dasar kategori I Desember 70 KI 22 Hari 0,070
Perawatan
2009
5 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 31
Laporan Harian
Desember 01 KI 01 Hari 0,006
Perawatan
2009
6 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31
Laporan Harian
keluarga Desember 23 KI 17 Hari 0,069
Perawatan
2009
7 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31
Laporan Harian
kecil Desember 20 KI 18 Hari 0.040
Perawatan
2009
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31
Laporan Harian
penyakit / wabah dilapangan Desember 2 KI 2 Hari 0,500
Perawatan
2009

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Desember 2009

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
25 KI 17 Hari 0,075
Pada keluarga Januari 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 38 KI 22 Hari 0,038
Januari 2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
76 KI 22 Hari 0,076
sederhana pada individu Januari 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
76 KI 22 Hari 0,076
dasar kategori I Januari 2010 Perawatan
5 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 31 Laporan Harian
01 KI 01 Hari 0,006
Januari 2010 Perawatan
6 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Laporan Harian
25 KI 19 Hari 0,075
keluarga Januari 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Laporan Harian
21 KI 13 Hari 0.042
kecil Januari 2010 Perawatan
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0,500
penyakit / wabah dilapangan Januari 2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Januari 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
 MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 28
Laporan Harian
Pada keluarga Pebruari 17 KI 13Hari 0,051
Perawatan
2010
2 Melaksanakan analisis data sederhana 01 s/d 28
Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa Pebruari 40 KI 24 Hari 0,040
Perawatan
keperawatan pada individu 2010
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 28
Laporan Harian
sederhana pada individu Pebruari 80 KI 24 Hari 0,080
Perawatan
2010
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 28
Laporan Harian
dasar kategori I Pebruari 80 KI 24 Hari 0,080
Perawatan
2010
5 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 28
Laporan Harian
Pebruari 01 KI 01 Hari 0,006
Perawatan
2010
6 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 28
Laporan Harian
keluarga Pebruari 16 KI 11 Hari 0,048
Perawatan
2010
7 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 28
Laporan Harian
kecil Pebruari 17 KI 15 Hari 0.034
Perawatan
2010
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 28
Laporan Harian
penyakit / wabah dilapangan Pebruari 2 KI 2 Hari 0,500
Perawatan
2010

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 28 Pebruari 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
 MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
18 KI 13 Hari 0,054
Pada keluarga Maret 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 34 KI 20 Hari 0,034
Maret 2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
68 KI 20 Hari 0,068
sederhana pada individu Maret 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
68 KI 20 Hari 0,068
dasar kategori I Maret 2010 Perawatan
5 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 31 Laporan Harian
01 KI 01 Hari 0,006
Maret 2010 Perawatan
6 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Laporan Harian
18 KI 12 Hari 0,054
keluarga Maret 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Laporan Harian
18 KI 14 Hari 0.036
kecil Maret 2010 Perawatan
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Laporan Harian
1 KI 1 Hari 0,250
penyakit / wabah dilapangan Maret 2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Maret 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
20 KI 13 Hari 0,060
Pada keluarga April 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 30 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 38 KI 22 Hari 0,038
April 2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
76 KI 22 Hari 0,076
sederhana pada individu April 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
76 KI 22 Hari 0,076
dasar kategori I April 2010 Perawatan
5 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 30 Laporan Harian
01 KI 01 Hari 0,006
April 2010 Perawatan
6 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 30 Laporan Harian
19 KI 14 Hari 0,057
keluarga April 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 30 Laporan Harian
16 KI 12 Hari 0.032
kecil April 2010 Perawatan
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 30 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0,500
penyakit / wabah dilapangan April 2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 30 April 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP
NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
24 KI 16 Hari 0,072
Pada keluarga 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Mei Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 38 KI 23 Hari 0,038
2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
76 KI 24 Hari 0,076
sederhana pada individu 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
76 KI 24 Hari 0,076
dasar kategori I 2010 Perawatan
5 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
01 KI 01 Hari 0,006
2010 Perawatan
6 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
24 KI 15 Hari 0,072
keluarga 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
09 KI 08 Hari 0.018
kecil 2010 Perawatan
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0,500
penyakit / wabah dilapangan 2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Mei 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
24 KI 15 Hari 0,072
Pada keluarga Juni 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 30 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 43 KI 23 Hari 0,043
Juni 2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
86 KI 23 Hari 0,086
sederhana pada individu Juni 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
86 KI 23 Hari 0,086
dasar kategori I Juni 2010 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 30 Laporan Harian
24 KI 18 Hari 0,072
keluarga Juni 2010 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 30 Laporan Harian
11 KI 11 Hari 0,022
kecil Juni 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 30 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0.500
penyakit / wabah dilapangan Juni 2010 Perawatan
8 Membimbing kader di Lapangan 01 s/d 30 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0,012
Juni 2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 30 Juni 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara
Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
18 KI 13 Hari 0,054
Pada keluarga 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Juli Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 35 KI 25 Hari 0,035
2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
70 KI 25 Hari 0,070
sederhana pada individu 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
70 KI 25 Hari 0,070
dasar kategori I 2010 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
18 KI 13 Hari 0,054
keluarga 2010 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
12 KI 11 Hari 0,024
kecil 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0.500
penyakit / wabah dilapangan 2010 Perawatan
8 Membimbing kader di Lapangan 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
1 KI 1 Hari 0,006
2010 Perawatan
9 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 31 Juli Laporan Harian
4 KI 4 Hari 0.024
2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Juli 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara
Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
25 KI 15 Hari 0,075
Pada keluarga Agustus 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 45 KI 22 Hari 0,045
Agustus 2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
90 KI 22 Hari 0,090
sederhana pada individu Agustus 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
90 KI 22 Hari 0,090
dasar kategori I Agustus 2010 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Laporan Harian
25 KI 15 Hari 0,075
keluarga Agustus 2010 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Laporan Harian
13 KI 11 Hari 0,026
kecil Agustus 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0.500
penyakit / wabah dilapangan Agustus 2010 Perawatan
8 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 31 Laporan Harian
3 KI 3 Hari 0.018
Agustus 2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Agustus 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :
Nama : ASKIAH, A.MK
NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 30
Laporan Harian
Pada keluarga September 36 KI 23 Hari 0,108
Perawatan
2010
2 Melaksanakan analisis data sederhana 01 s/d 30
Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa September 40 KI 25 Hari 0,040
Perawatan
keperawatan pada individu 2010
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30
Laporan Harian
sederhana pada individu September 91 KI 25 Hari 0,091
Perawatan
2010
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30
Laporan Harian
dasar kategori I September 91 KI 25 Hari 0,091
Perawatan
2010
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 30
Laporan Harian
keluarga September 36 KI 25 Hari 0,108
Perawatan
2010
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 30
Laporan Harian
kecil September 09 KI 08 Hari 0,018
Perawatan
2010
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 30
Laporan Harian
penyakit / wabah dilapangan September 2 KI 2 Hari 0.500
Perawatan
2010
8 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 30
Laporan Harian
September 1 KI 1 Hari 0.006
Perawatan
2010

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 30 September 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :
Nama : ASKIAH, A.MK
NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
70 KI 24 Hari 0,210
Pada keluarga Oktober 2010 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 77 KI 24 Hari 0,077
Oktober 2010 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
194 KI 24 Hari 0,194
sederhana pada individu Oktober 2010 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
194 KI 24 Hari 0,194
dasar kategori I Oktober 2010 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Laporan Harian
70 KI 14 Hari 0,210
keluarga Oktober 2010 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Laporan Harian
35 KI 18 Hari 0,070
kecil Oktober 2010 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Laporan Harian
1KI 1 Hari 0.250
penyakit / wabah dilapangan Oktober 2010 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Oktober 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 30
Laporan Harian
Pada keluarga Nopember 27 KI 16 Hari 0,081
Perawatan
2010
2 Melaksanakan analisis data sederhana 01 s/d 30
Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa Nopember 41 KI 22 Hari 0,041
Perawatan
keperawatan pada individu 2010
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30
Laporan Harian
sederhana pada individu Nopember 82 KI 22 Hari 0,082
Perawatan
2010
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30
Laporan Harian
dasar kategori I Nopember 82 KI 22 Hari 0,082
Perawatan
2010
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 30
Laporan Harian
keluarga Nopember 26 KI 15 Hari 0,078
Perawatan
2010
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 30
Laporan Harian
kecil Nopember 28 KI 18 Hari 0,056
Perawatan
2010
7 Membimbing Kader di Lapangan 01 s/d 30
Laporan Harian
Nopember 2 KI 2 Hari 0,012
Perawatan
2010
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 30
Laporan Harian
penyakit / wabah dilapangan Nopember 1 KI 1 Hari 0.250
Perawatan
2010

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 30 Nopember 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31
Laporan Harian
Pada keluarga Desember 33 KI 22 Hari 0,099
Perawatan
2010
2 Melaksanakan analisis data sederhana 01 s/d 31
Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa Desember 52 KI 23 Hari 0,052
Perawatan
keperawatan pada individu 2010
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31
Laporan Harian
sederhana pada individu Desember 113 KI 23 Hari 0,113
Perawatan
2010
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31
Laporan Harian
dasar kategori I Desember 113 KI 23 Hari 0,113
Perawatan
2010
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31
Laporan Harian
keluarga Desember 34 KI 20 Hari 0,102
Perawatan
2010
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31
Laporan Harian
kecil Desember 21 KI 13 Hari 0,042
Perawatan
2010
7 Membimbing Kader di Lapangan 01 s/d 31
Laporan Harian
Desember 2 KI 2 Hari 0,012
Perawatan
2010
8 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31
Laporan Harian
penyakit / wabah dilapangan Desember 1 KI 1 Hari 0.250
Perawatan
2010

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Desember 2010

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
31 KI 17 Hari 0,063
Pada keluarga Januari 2011 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 35 KI 22 Hari 0,035
Januari 2011 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
75 KI 22 Hari 0,075
sederhana pada individu Januari 2011 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
75 KI 22 Hari 0,075
dasar kategori I Januari 2011 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Laporan Harian
18 KI 13 Hari 0,054
keluarga Januari 2011 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Laporan Harian
11 KI 09 Hari 0,022
kecil Januari 2011 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0.500
penyakit / wabah dilapangan Januari 2011 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Januari 2011

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 28
Laporan Harian
Pada keluarga Pebruari 24 KI 18 Hari 0,072
Perawatan
2011
2 Melaksanakan analisis data sederhana 01 s/d 28
Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa Pebruari 35 KI 22 Hari 0,035
Perawatan
keperawatan pada individu 2011
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 28
Laporan Harian
sederhana pada individu Pebruari 70 KI 22 Hari 0,070
Perawatan
2011
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 28
Laporan Harian
dasar kategori I Pebruari 70 KI 22 Hari 0,070
Perawatan
2011
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 28
Laporan Harian
keluarga Pebruari 24 KI 17 Hari 0,072
Perawatan
2011
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 28
Laporan Harian
kecil Pebruari 11 KI 10 Hari 0,022
Perawatan
2011
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 28
Laporan Harian
penyakit / wabah dilapangan Pebruari 2 KI 2 Hari 0.500
Perawatan
2011

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 28 Pebruari 2011

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

 Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
30 KI 22 Hari 0,090
Pada keluarga Maret 2011 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 31 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 40 KI 24 Hari 0,040
Maret 2011 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
sederhana pada individu 80 KI 24 Hari 0,080
Maret 2011 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Laporan Harian
80 KI 24 Hari 0,080
dasar kategori I Maret 2011 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Laporan Harian
30 KI 22 Hari 0,090
keluarga Maret 2011 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Laporan Harian
10 KI 10 Hari 0,020
kecil Maret 2011 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0.500
penyakit / wabah dilapangan Maret 2011 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Maret 2011

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegaitan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Keperawatan Hasil Volome AK Bukti Fisik
 Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
35 KI 21 Hari 0,105
Pada keluarga April 2011 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 30 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 44 KI 20 Hari 0,044
April 2011 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
88 KI 20 Hari 0,088
sederhana pada individu April 2011 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
88 KI 20 Hari 0,088
dasar kategori I April 2011 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 30 Laporan Harian
35 KI 21 Hari 0,105
keluarga April 2011 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 30 Laporan Harian
15 KI 13 Hari 0,030
kecil April 2011 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 30 Laporan Harian
1 KI 1 Hari 0.250
penyakit / wabah dilapangan April 2011 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 30 April 2011

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
26 KI 18 Hari 0,078
Pada keluarga 2011 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana 01 s/d 31 Mei 42 KI 22 Hari 0,042 Laporan Harian
 untuk merumuskan diagnosa
2011 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
84 KI 22 Hari 0,084
sederhana pada individu 2011 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
84 KI 22 Hari 0,084
dasar kategori I 2011 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
26 KI 11 Hari 0,078
keluarga 2011 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
13 KI 10 Hari 0,026
kecil 2011 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0.500
penyakit / wabah dilapangan 2011 Perawatan
8 Melaksanakan Pelatihan Kader 01 s/d 31 Mei Laporan Harian
7 KI 7 Hari 0.042
2011 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 31 Mei 2011
Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP : 19550327 198003 1 017
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Menyatakan bahwa :

Nama : ASKIAH, A.MK

NIP : 19810403 200804 2 001
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur, II / c , 01 Januari 2010
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT. Puskesmas Bintang Ara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Kegaitan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volome
Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
22 KI 16 Hari 0,066
Pada keluarga Juni 2011 Perawatan
2 Melaksanakan analisis data sederhana
01 s/d 30 Laporan Harian
untuk merumuskan diagnosa 32 KI 25 Hari 0,032
Juni 2011 Perawatan
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 64 KI 25Hari 0,064 Laporan Harian
 sederhana pada individu Juni 2011 Perawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan 01 s/d 30 Laporan Harian
64 KI 25 Hari 0,064
dasar kategori I Juni 2011 Perawatan
5 Melaksanakan penyuluhan pada 01 s/d 30 Laporan Harian
24 KI 15 Hari 0,072
keluarga Juni 2011 Perawatan
6 Melaksanakan tugas anatesi operasi 01 s/d 30 Laporan Harian
12 KI 11 Hari 0,024
kecil Juni 2011 Perawatan
7 Melaksanakan tugas mengamati 01 s/d 30 Laporan Harian
2 KI 2 Hari 0.500
penyakit / wabah dilapangan Juni 2011 Perawatan

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintang Ara, 30 Juni 2011

Kepala UPT. Puskesmas Bintang Ara

H. KASPUL ANWAR, S.KEP

NIP.19550327 198003 1 017