KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA

BESERTA
ALAMAT DOMISILI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Pemasangan Fiber Optik pada Ruas Tol Cinere - Serpong

Jakarta, 2020
(Kop Surat Perusahaan)

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
PEMASANGAN FIBER OPTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............. ...................

Jabatan : .............. ..................
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : ................... ..............
Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh PT Jasamarga Tollroad Operator tahun anggaran 2020, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan : Pemasangan Fiber Optik pada Ruas Tol Cinere - Serpong sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

…………………… , …………………………………

PT/CV/Firma/Koperasi……………………..

Meterai
Rp.6.000,-
dan cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan
(KOP SURAT PERUSAHAAN)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................
Jabatan : ................... (Direktur)

Sesuai dengan Anggaran dasar dan Peraturan Perusahaan, berwenang bertindak

untuk dan atas nama :

Perusahaan : ...............
Alamat kedudukan : ...............

Dalam rangka Pengadaan Pemasangan Fiber Optik pada Ruas Tol Cinere - Serpong di
PT Jasa Marga Tollroad Operator dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan
dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan

ketentuan/peraturan yang berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip Pengadaan
Barang Jasa yang Efisien, efektif, kompetitif, transparan, adil dan wajar,
akuntabel.

5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila
saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

Kota, tanggal, bulan, tahun

CV/PT ................ .....
Meterai
Rp.6.000,-
Materai Rp. 6.000,-
dan cap
Perusahaan

.............................
Direktur
(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT KUASA

Nomor :
Tanggal :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama)
Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di
Alamat Penyedia Jasa, dasar Surat Keputusan
Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama)
Selaku PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : (Nama Pemimpin)
Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di
Alamat Penyedia Jasa, dasar Surat Keputusan
Pengangkatan sebagai Pemimpin)
Selaku PENERIMA KUASA

Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Barang dan
diberi kewenangan untuk menandatangani Dokumen Penawaran dan Dokumen
Kontrak yang diperlukan dalam pengadaan Pemasangan Fiber Optik pada Ruas Tol
Cinere - Serpong, dengan ketentuan bahwa Kuasa ini diberikan tanpa Hak Subtitusi
dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

meterai Rp.6.000,-
tanda tangan & cap Penyedia Jasa tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Jabatan Jabatan
(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DALAM
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Nomor :
Tanggal :

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : (Nama Pemimpin

Utama/Pemimpin yang diberi
Kuasa)
2. Jabatan : (Jabatan)
3. Bertindak : (Nama Penyedia Jasa)
untuk dan atas nama
4. Alamat : (Alamat Penyedia Jasa)
5. Nomor Telepon : (Nomor Telepon Penyedia Jasa)
6. Nomor Fax. : (Nomor Fax Penyedia Jasa)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam

Formulir Isian Kualifikasi untuk , , adalah BENAR.

Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang

disampaikan tersebut, maka (Nama Penyedia Barang/Jasa) dan Saya yang
bertindak untuk dan atas nama (Nama Penyedia Barang/Jasa) bersedia
dikenakan Sanksi berupa :
1) Peserta langsung dinyatakan gugur; dan
2) Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Barang; dan
3) Peserta dimasukkan dalam Daftar Hitam di lingkungan PT Jasa Marga Tollroad
Operator sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; dan
4) Peserta tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT Jasa
Marga Tollroad Operator untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan
5) Peserta diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan
dari Pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun
Nama Penyedia Jasa

meterai Rp.6.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan
(KOP SURAT PERUSAHAAN)

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Pengadaan : Pada

Tahun Anggaran : 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..... ............................

Jabatan : ........... ......................
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : .............. ...................
Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : .............. ...................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat __________________ (sesuai akte pendirian/ perubahannya / surat
kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian / perubahan / surat kuasa
dan tanggalnya);

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan konduite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Badan Usaha :

2 Status Badan Usaha : Pusat/Wilayah/Cabang *)

3  Alamat Badan Usaha :

 Nomor Telepon :
 Nomor Fax :
4  Alamat Kantor Pusat Badan :
Usaha :
 Nomor Telepon :
 Nomor Fax
5 Surat Keterangan Domisili
Perusahaan :
 Nomor :
 Tanggal Masa Berlaku
6 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
 Nomor :
 Kegiatan Usaha :
 Tanggal Masa Berlaku :
7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8 Nomor Surat Pengukuhan :
Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)
9 Bukti Pelunasan Pajak Tahun
terakhir
 Nomor :
 Tanggal :
10 Laporan bulanan PPH/PPN tiga
bulan terakhir
 Nomor :
 Tanggal :
*) diisi sesuai dengan status Badan Usaha yang bersangkutan

B. IJIN USAHA

1 No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* :

2 Tanggal :
3 Masa berlaku ijin usaha :
4 Instansi pemberi ijin usaha :
*) Pilih yang sesuai
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akte Pendirian Perusahaan

 Nomor :
 Tanggal :
Pengesahan Menteri (WAJIB)
 Nomor :
 Tanggal :
2 Perubahannya (Jika Ada)
 Nomor :
 Tanggal :
Pengesahan Menteri (WAJIB)
 Nomor :
 Tanggal :
3 Tambahan Berita Negara RI (WAJIB)
 Nomor :
 Tanggal :

D. PENGURUS

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

E. DATA KEUANGAN

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

2. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

Per tgl……… bulan ………. 20....
(dalam ribuan rupiah)
I. Aktiva Lancar : Rp. ............. IV. Utang Jangka Pendek
Kas : Rp. ............. Utang Dagang : Rp. .............
Bank : Rp. ............. Utang Pajak : Rp. .............
Piutang *) : Rp. ............. Utang Lainnya : Rp. .............
Persediaan Barang : Rp. ............. Jumlah (d) : Rp. .............
Pekerjaan Dalam proses : Rp. .............
Jumlah (a) : Rp. ............. V. Utang Jangka Panjang (e) : Rp. .............
II. Aktiva Tetap : Rp. .............
Peralatan dan Mesin : Rp. ............. VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) - (d+e) : Rp. .............
Inventaris : Rp. .............
Gedung-gedung : Rp. .............
Jumlah (b) : Rp. .............
III. Aktiva Lainnya (c) : Rp. .............

Jumlah : Rp. ............. Jumlah : Rp. .............

*) Piutang Jk.Pendek (s.d. enam bln) : Rp. ............. ..................................... tanggal ................................
Piutang Jk.Panjang (lebih dr enam bln) : Rp. ............. PT / CV .................................................
Jumlah : Rp. ............. Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan
Meterai
Rp.6.000,-
dan cap
Perusahaan

Nama jelas
F. Data Pengalaman Perusahaan (Nilai 5 Paket Tertinggi Pengalaman dibidang/sub bidang yang sesuai)

Pemberi Tugas / Pengguna Barang Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Bidang/ Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan
Pekerjaan Lokasi No / BA. Serah
Nama Alamat/ Telepon Nilai Kontrak
Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pengguna Barang Kontrak *) Progres Terakhir

No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Alamat Telepon No / Prestasi

Lokasi Nama Nilai Tanggal
Pekerjaan Tanggal Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)
tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

…………………… , …………………………..…

PT/CV/Firma/Koperasi ……………………..
Meterai
Rp. 6.000,-
Tanggal dan
Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Agar ditambahakan Copy SSPT tahunan Badan tahun

terakhir