KETERANGAN PENGISIAN DATA

1. Mengisi surat pernyataan siap mengikuti UNBK Tahun 2020,

a. Dibuat rangkap 3 (tiga) di ketik kertas A4, yang lembar 1 menggunakan
materai di stempel dan lembar 2 / 3 cukup stempel sekolah (SMP/MTs) Format
terlampir;
b. Dibuat oleh masing-masing sekolah / madrazah (SMP/MTs);
c. Bagi sekolah yang masih menggabung / menumpang diberi alasan, Sesuai
dengan kondisi yang ada;
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN SEKOLAH MENGIKUTI
UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER ( UNBK ) SMP/MTs
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
KABUPATEN JEMBER
============================================================================

SUBRA : 52

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : KHOLILI, S.Pd

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Nomor Telp. Kantor :-
Nomor HP : 081249333843
Jabatan : Kepala Madrasah
Username / Kode Ujian : P05330548
Alamat Sekolah : Jl. Metro No 52 Kemuningsarilor Panti Jember
Kecamatan / Kabupaten : Panti / Jember
Provinsi : Jawa Timur
Tempat Pelaksanan : MTs. Al Kawtsar

Menyatakan dengan ini bahwa :

1. Dengan ini Kami menyatakan SIAP melaksanakan UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER
(UNBK) yang akan dilaksanakan di MTs Al KAwtsar untuk seluruh siswa kelas IX peserta
Ujian Nasional (UN) tahun 2019/2020 sebanyak 3 5 s i s w a , menggunakan 2 server dan
25 client dengan 2 sesi;

2. Alasan Kami Menggabung / Menumpang :

a. _____________________________
b. _____________________________

3. Proktor dan Teknisi Sekolah kami adalah :

a. Nama Proktor 1 :Slamet Riyadi, S.Pd

Nomor HP :083847454381
b . Nama Proktor 2 :-
Nomor HP :-
c . Nama Teknisi :Muhammad Efendi
Nomor HP :082338974944

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya.

Jember, 4 Pebruari 2020

Kepala Sekolah
KHOLILI, S.Pd
NIP. -