Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

Nama Sekolah : Hari / Tanggal :

RANGE
KOMPONEN ITEM YG DINILAI NILAI KET
NILAI
A. KEBERSIHAN 1. Kebersihan dan kerapian 0,25 Akumulasi
DAN VENTILASI 2. Ventilasi dan Pencahayaan 50,75,100 dari
RUANGAN 0,25 seluruh
50,75,100 ruang yg
ada
(ruang
guru,
perpus,
kantor,
kelas).
B. FASILITAS 1. Kebersihan kamar mandi dan WC 0-100 Nomor
SANITASI 2. Ventilasi dan Pencahayaan 0-100 1,2,3,4
3. Tempat cuci tangan umum adalah
a. Tidak ada 0 kumulatif
dari
b. Ada tpi tdk di setiap kelas 50
seluruh
c. Ada di setiap kelas, Bersih 75 KM dan
d. Ada di setiap kelas, Bersih+Sabun 100 WC yg
4. Bak air pd WC/KM ada.
a. Ada berfungsi, tpi kotor/berlumut, ada 45-50
jentik nyamuk Aspek
b. Ada, bersih tdk ada kotoran, tdk 95-100 ventilasi
berlumut, tdk ada jentik nyamuk dan air dan
secukupnya pencahay
aan
5. Alat pengambil air/gayung
- Tidak
a. Ada kotoran berlumut, tdk aman 45-50
pengap
b. Ada, tdk aman, bersih 70-75 dan
c. Ada, aman, Bersih 95-100 berbau
6. Jumlah WC/KM - Ruangan
a. 1 : 40 25 terang
b. 1 : 30 50 - Sirkulasi
c. 1 : 25 75 udara
d. 1 : 20 100 baik
7. Alat dan bhan pembersih
a. Ada, 1 mcam 25
b. Ada, 2 mcam 50
c. Ada, 3 mcam 75
d. Ada, 4 mcam atau lebih utk seluruh 100
keperluan WC/KM

C. KONSTRUKSI 1. Jarak papan tulis dgn kursi terdepan


BANGUNAN a. <2,5m 50
b. >=2,5m-3m 100

1
2. Kepadatan ruang kelas
a. <0,95m²/murid 20-25
b. 1,0-1,24m²/murid 45-50
c. 1,25-1,15m²/murid 70-75
d. 1,5-1,75m²/murid 95-100

D. PEMIBINAAN
LINGKUNGAN
A. Air bersih 1. Letak sumber air bersih dri septic tank
(termasuk PAM)
a. <10m 50
b. >=10m 100
2. Persyaratan kesehatan air
a. Keruh/kotor 45-50
b. Bersih/jernih 95-100
3. Kuantitas air bersih
a. Tdk mencukupi kebutuhan WC/KM/Air 25
minum
b. Cukup utk WC/KM/Air minum 50
c. Cukup utk seluruh keperluan sekolah 100
4. Penampungan air
a. Ada, tdk bersih, terbuka 25
b. Ada, tdk bersih, tertutup 50
c. Ada, bersih, terbuka 75
d. Ada, bersih, tertutup 100
5. Jarak kmr mandi, peturasan, WC dgn warung
sekolah
a. <10m 50
b. >=10m 100

B. SAMPAH 1. Tempat sampah di dalam ruangan/di luar


DAN AIR ruangan
LIMBAH a. Ada, tdk di setiap ruangan, terbuka 25
b. Ada, tdk di setiap ruangan, tertutup 50
c. Ada, di setiap ruangan, terbuka 75
d. Ada, di setiap ruangan, tertutup 100
2. Tempat penampungan sampah sementara
a. Di buat lubang di tanah terbuka 25
b. Terbuat dri semen/drum terbuka 50
c. Terbuat dri semen/drum tertutup 75
d. Gerobak di angkat langsung 100
3. Jarak penampungan sampah sementara dri
warung sekolah
a. <10m 25
b. >=10m 100

2
4. Jarak penampungan sampah sementara dri
ruang kelas
a. <10m 25
b. >=10m 100
5. Letak penampungan sampah sementara dri
sumber air bersih
a. <10m 25
b. >=10m 100
6. Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen, tergenang 25
b. Selokan/disemen, mengalir 50
c. Disemen, terbuka, mengalir lancar 75
d. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100
7. Jarak penampungan air limbah dri sumber
air bersih
a. <10m 25
b. >=10 100
8. Jarak penampungan air limbah dri warung
sekolah
a. <10m 25
b. >=10m 100
9. Jarak penampungan sampah sementara dri
warung sekolah
a. <10m 25
b. >=10m 100
10. Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan 0
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah 25
atau di luar lingkungan sekolah
c. Dialirkan dgn saluran air (roil) ke parit 75
umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan yg tertutup 100

C. HALAMAN 1. Kebersihan kerapian dan keindahan halaman


PEKARANG a. Ada kotoran/sampah/genangan air 20-25
AN DAN b. Bersih tpi ada tumbuhan yg dpt 45-50
PAGAR membahayakan
c. Bersih tpi kurang di tata dgn rapih dan 70-75
indah
d. Bersih dan di tata dgn rapih dan indah 95-100
2. Tanaman perindang dan tanaman hias
a. Ada tanaman perindang dan tanaman 45-50
hias tpi tidak di tata dgn rapih
b. Ada tanaman perindang dan tanaman 95-100
hias serta di tata dgn rapih

3
3. Kebun sekolah/apotik hidup
a. Ada, kurang beragam 45-50
b. Ada, beragam kurang rapih 70-75
c. Beragam, ditata rapih dan bernama 95-100
4. Halama bermain, berolahraga/upacara
a. Tdk memadai, kurang bersih 25
b. Memadai, kurang bersih 50
c. Kurang memadai, bersih 75
d. Memadai, bersih 100
5. Pagar
a. Pagar kurang terawat 20-25
b. Pagar berfungsi, terawatt baik, tdk aman 45-50
c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman 70-75
d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, 95-100
serasi dan aman
6. Penerapan kawasan bebas asap rokok di
sekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok di 0
sekolah 100
b. Tdk ada guru/tamu merokok di sekolah
7. Kegiatan PSN dengan 3M 0
a. Tdk ada kegiatan 25
b. 4 minggu sekali 50
c. 2 minggu sekali 100
d. 1 minggu sekali
JUMLAH

Keterangan :

1. Memenuhi syarat = 1650 – 3300


2. Tidak Memenuhi syarat = 0 - 1625

Petugas

(……………………….…………..)