Poliklinik

CEK LIST SUPERVISI PPI

Ruangan : Lab
Bulan : April 2021
No Indikator Ya Tidak NA Rekomendasi/RTL Paraf
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan
f. handrub diberi tanggal
Staf memahami langkahbuka
kebersihan tangan sesuai
g. standar
Sub Total ###
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan

Petugas memahami urutan menggunakan dan melepas

c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Sub Total ###
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Kondisi dalam keadaan baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) Tempat sampah infeksius menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik

6) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

7) Staf memahami pengelolaan limbah sesuai
dengan prosedur
8) Ada label disetiap tempat sampah
Sub Total ###
b. Limbah Non Infeksius
1) Kondisi dalam keadaan baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
6) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
7) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
 Sub Total ###
c. Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam

6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas

sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8) Tempat sampah limbah tajam tersedia pada troli
tindakan
Sub Total ###
4 Lingkungan Umum

Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan

a. terjadwal
Ruangan, dinding, atap dan lampu bebas dari sarang
b. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
c. nyamuk
d. Plafon bebas jamur
e. Permukaan horizontal tidak ada debu
Sub Total ###
5 Pembuangan darah dan komponennya

a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah

infeksius
b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan
Sub Total ###
6 Penanganan tumpahan
Staf memahami prosedur penanganan tumpahan cairan
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Sub Total ###
7 Menyuntik Aman

Kulkas tempat menyimpan reagen /sample darah

a. terlihat bersih
Tidak ada makanan/minuman didalam kulkas
b. reagen/sample darah
c. Tidak ada bunga es dalam kulkas
d. Suhu kulkas tempat penyimpanan obat (2-8°C)
e. Monitoring suhu kulkas dan ruangan diisi setiap hari
Sub Total ###
8 Perawatan dan Peralatan medis

Petugas tahu penanganan alat medis yang kotor

a.
Alat medis dibersihkan secara rutin (terdapat bukti
b. monitoring pembersihan alat medis)
Alat medis diletakan dalam tempat yang bersih dan
c.
kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban

d Suhu dan kelembaban ruangan diisi rutin setiap hari

Sub Total ###

Total ###

Kepala Unit Auditor

(…………………..) (…………………….)
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
 AUDIT PENGGUNAAN APD

Periode : April 2021

Unit : Laboratorium

APD
JENIS
TGL PETUGAS GLOVES MASKER APRON GOGGLES TOPI SEPATU KEPATUHAN KETERANGAN
TINDAKAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

0 0
###
Auditor Auditee NB: Beri tanda Ceklist pada kolom yang sesuai : Y (ya) - T (tidak)
Kategori
-          Baik : > 85%
(__________________) (______________) -          Intermediate
: 76-84%
-          Minimal : < 75%