PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SMK NEGERI 1 GABUSWETAN
Alamat: Jl. PU Rancahan, Ds. Rancahan, Kec. Gabuswetan – Indramayu 45263

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Junesih

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Blok Tegal Pelem

No Handphone : 0838-4384-2098

Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa:

Nama : Hendya Ridovi

Kelas : XII OTKP A

No Handphone : 0851-5650-9507

Dengan ini saya (MENGIZINKAN/ TIDAK MENGIZINKAN)* kepada anak saya tersebut
untuk mengikuti kegiatan Praktik Uji Kompetensi (UJIKOM) Keahlian bersama PT
SINTEKINDO yang dilaksanakan di SMKN 1 GABUSWETAN, mulai tanggal 08 MARET
2021 sampai dengan 09 APRIL 2021.

Saya akan memberikan dukungan sepenuhnya dan juga bertanggung jawab bilamana terjadi
suatu hal terhadap anak saya selama mengikuti kegiatan Uji Kompetensi (UJIKOM) dari awal
sampai akhir kegiatan tersebut.

Gabuswetan, ………. Maret 2021

Orang tua / Wali Murid Siswa

Materai 10000

( _________________________________ )
( ________________________________ )
*coret salah satu