LAPORAN RESUME KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN An.

S
DENGAN BROCHOPNEUMONIA DI RUANG IRNA 3A
RSUD KOTA MATARAM

OLEH:

DESI ARNIA
NPM : 020.02.1074

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
T.A 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN An. S

DENGAN BROCHOPNEUMONIA DI RUANG IRNA 3A
RSUD KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

DESI ARNIA
020.02.1074

Disahkan oleh

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Rabiatul Adawiyah, S.Kep.,Ners,.M.Kep ) (Ns. Ahmad Syarif, S.Kep)

 FORMAT PENGKAJIAN
RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : DESI ARNIA Ruangan : IRNA IIIA

NIM : 020.02.1074 No. Register : 405350

Tgl Pengkajian : 05 April 2021 Jam : 09.00 wita

IDENTITAS KLIEN

Nama An. S

Jenis Kelamin Perempuan

Tempat Tgl. Lahir Mataram, 12-12-2018

Umur 2 thn 3 bln 21 hr

Anak Ke 2 (dua)

Nama Ayah Tn. Z

Nama Ibu Ny. R

Pendidikan Ayah SMA

Pendidikan Ibu SMA

Agama Islam

Suku/Bangsa Sasak / Indonesia

Alamat Jl.Lalu Mesir Turinda Timur – Mataram

Tgl MRS 02-04-2021

Diagnosa Medis Bronchopneumonia

Sumber Informasi Orang tua

RIWAYAT KEPERAWATAN

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Sesak

2 Riwayat Kesehatan Ibu klien mengatakan anaknya sesak, batuk, pilek dan
Sekarang demam sejak 2 hari yang lalu. Demam muncul pada saat
sore dan malam hari. Karena lemas dan keluhan tidak
berkurang pasien akhirnya di bawa ke RSUD KOTA
MATARAM dan dirawat di irna III A.

3 Riwayat Prenatal Selama hamil ibu tidak pernah sakit, ibu rajin
memeriksakan kehamilannya ke posyandu/bidan setempat.
Mendapatkan imunisasi TT lengkap dan mengkonsumsi
obat SF dari posyandu. Ibu tidak pernah mengalami
penyakit infeksi, tidak pernah mengalami perdarahan
selama kehamilan. Ibu juga tidak memiliki riwayat
hipertensi, DM, dan gemelli.

4 Riwayat Natal Ibu melahirkan dengan usia kehamilan 38 minggu,

melahirkan di Bidan. Bayi lahir spontan dan langsung
menangis, tidak ada kelainan.

5 Riwayat Post Natal Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan dengan BBL
2450 gram.

6 Riwayat Penyakit Ibu pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang

dahulu kesehatan terserang penyakit bronchopneumonia dan tidak ada yang
keluarga
mengidap penyakit lainnya seperti hipertensi dan DM

7 Riwayat imunisasi 1) BCG : Lengkap

2) DPT : Belum Lengkap
3) Polio : Belum Lengkap
4) Hepatitis B : Belum Lengkap
5) Campak : Belum
8 Hasil pemeriksaan a. Keadaan Umum : Lemah
Fisik b. Kesadaran : Compos mentis
c. GCS : E4M5V2
d. Vital Sign
- Nadi : 140 x/menit
- Respirasi : 30 x/menit
- Suhu : 37,1oC
e. BB : 9 Kg
f. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Normochepal, kulit kepala bersih, rambut pendek
warna hitam, penyebaran merata, tidak terdapat
lesi, tidak terdapat nyeri tekan.
2) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, reflek pupil terhadap cahaya (+),
isokor.
3) Telinga
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
lesi, nyeri tekan, massa dan gangguan
pendengaran.
4) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada perdarahan dan polip,
adanya pernapasan cuping hidung, tidak teraba
massa.
5) Mulut
Mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, bibir
tampak kering, terdapat perdarahan pada gusi.
6) Leher
a) Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak tampak
adanya lesi atau jaringan parut, tidak tampak
adanya massa.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran
 kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri tekan.
7) Dada /Thorak
a) Paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada
perubahan warna kulit pada dada, frekuensi
pernapasan 40 x/menit, terlihat adanya tarikan
dinding dada.
- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak terdapat
nyeri tekan.
- Perkusi : Sonor disemua lapang paru.
- Auskultasi : Terdapat wheezing dan ronchi,
stridor inspirasi.
b) Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi pada aorta dan
pulmonal
- Palpasi : Letak iktus cordis teraba pada ICS 5 di
garis midclavikula sinistra
- Auskultasi : Terdengar suara jantung S1/S2,
tidak terdengar suara tambahan.
8) Abdomen
- Inspeksi : Bentuk flat, kesan supel, simetris,
tidak ada lesi, tidak nampak distensi, pernapasan
abdominal tidak ada.
- Auskultasi : Bising usus (+), frekwensi
15x/menit.
- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada distensi,
turgor kulit elastis.
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada semua
kuadran abdomen
9) Genetalia dan anus : normal, tidak ada kelainan,
jenis kelamin laki-laki.
10) Ekstremitas
a. Atas : Tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada,
tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tidak
 ada kekakuan, kekuatan otot kanan dan kiri
masing-masing 5, terpasang infus pada lengan
kiri, teraba hangat.
b. Bawah : Tidak tampak lesi, kontraktur tidak
ada, tidak ada oedema, tidak ada kekakuan,
kekuatan otot kanan dan kiri masing-masing 5.
8 Hasil pemeriksaan  Tanggal 02-04-2021
penunjang  Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Satuan Limit
WBC 28.31 103/µL 4.50-13.50

NEU 66.5 103/µL 1.50 – 7.00

LYM 28.3 103/µL 0.80 – 7.00

MON 4.4 103/µL 0.00 – 0.70

EOS 0.3 103/µL 0.00 – 0.40

RBC 4.73 106/µL 3.70 - 5.70

HGB 11.2 g/dL 10.7-14.7

HCT 32.8 % 31.0 – 43.0

PLT 320 103/µL 150 - 450

10 STATUS NUTRISI Ibu pasienn mengatakan bahwa pasien kurang nafsu

makan, makan 3x/hari tapi porsi sedikit (tidak pernah
menghabiskan porsi yang disediakan dari RS.

11 STATUS CAIRAN - Input/ masukan : ibu pasien mengatakan bahwa

pasien minum : ± 500 cc/ 24 jam

- Ouput / haluaran : ibu klien mengatakan bahwa klien

BAK 2-3x/ 24 jam
 Urine : berwarna kuning

12 TERAPI - Inf. D5 ¼ Ns 500 ml/24 jam

- PCT infus 100 mg/8 jam

- Ceftriaxone 2 x 300 mg
- Nebul Combivent 1 apl/8 jam
13 DATA -
TAMBAHAN
NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)

Jamur,bakteri, virus dll

Masuk keparu-paru menuju alveolus

Terjadi infeksi dan pembentukan trombus

MRS

Demam 3 hr
Sesak,Batuk, Nafsu makan
pilek 2 hr kurang dan
makan sedikit
Demam naik
turun, tinggi
Vital sign:
pada sore dan
Nadi :140x/mnt malam hari
Suhu : 37,1oC
Hanya
RR : 30 menghabiskan
x/mnt ¼ porsi
Vital sign:
Nadi :140x/mnt
Suhu : 37,1oC
RR : 30 x/mnt
Ketidakefektifan bersihan Gangguan
jalan napas pemenuhan
nutrisi

Hipertermi
ANALISIS DATA

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

tangga
l
Senin, S : Terjadi infeksi dan Ketidakefektifan
05-04- - Ibu pasienn mengatakan pembentukan bersihan jalan napas
21 anaknya sesak nafas, batuk dan trombus
pilek sejak 4 hari yang lalu.
O: Permukaan lapisan
- Terlihat adanya tarikan dinding pleura tertutup tebal
dada. eksudat trombus
vena pulmonalis
- Terdengar suara whezzing dan
ronchi.
- Vital sign: Nekrosisihemoragik
Nadi : 140x/menit
Suhu : 37,1oC Peningkatan
RR : 30 x/menit produksi sputum

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Senin, S : Jamur,bakteri, virus Hipertermi

05-04- - Ibu pasien mengatakan anaknya
dll
21 demam sejak 4 hari yang lalu
- Demam naik turun, tinggi pada
sore dan malam hari.

O: Masuk keparu-paru
menuju alveolus
- Badan pasien teraba hangat
- Terpasang inf.D5 ¼ Ns
500ml/24 jam.
Mengakibatkan
- Vital sign:
Nadi : 140x/menit timbul proses
Suhu : 37,1oC peradangan
RR : 30 x/menit

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermi
Senin, S : Jamur,bakteri, virus Gangguan
05-04- - Ibu pasien mengatakan nafsu pemenuhan Nutrisi
dll
21 makan anaknya berkurang

O: Masuk keparu-paru
- BB pasien 9 kg (terjadi penurunan menuju alveolus
BB, semula 10 kg)
- Klien nampak makan sedikit.
Setiap makan klien hanya
menghabiskan 1/4 porsi. Kuman patogen
- Vital sign: berkembang biak
Nadi : 140x/menit
Suhu : 37,1oC
RR : 30 x/menit
Peningkatan
produksi sputum

Gangguan
pemenuhan O2

Gangguan oksigen
ke lambung
terganggu

Penurunan nafsu
makan

Gangguan
pemenuhan nutrisi
 PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

(ditulis dengan lengkap)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan

produksi sputum ditandai dengan
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas, batuk dan pilek sejak 2 har
yang lalu.
O:
- Terlihat adanya tarikan dinding dada.
- Terdengar suara whezzing dan ronchi.
- Vital sign:
Nadi : 140x/menit
Suhu : 37,1oC
RR : 30 x/menit
2. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada paru-paru ditandai
dengan
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak 4 hari yang lalu
- Demam naik turun, tinggi pada sore dan malam hari.
O:
- Badan pasien teraba hangat
- Terpasang inf.D5 ¼ Ns 500ml/24 jam.
- Vital sign:
Nadi : 139x/menit
Suhu : 38,8oC
RR : 40 x/menit
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan respiratory distress, anorexia ditandai dengan
S:
- Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya berkurang
O:
- BB pasien 6,2 kg (terjadi penurunan BB, semula 7,5 kg)
- Klien nampak makan sedikit.
- Setiap makan klien hanya menghabiskan 1/4 porsi.
- Vital sign:
Nadi : 139x/menit
Suhu : 38,8oC
RR : 40 x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATA
N
1. Ketidak efektifas NOC: NIC: Tgl 06 April 2021
bersihan jalan Airway Suction
•Respiratory status: ventilation  Memberikan S :Ibu pasien mengatakan sesak
napas b/d
 Monitor TTV
peningkatan •Respiratory status oksigen dengan dan batuknya berkurang dan
produksi sputum Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi bunyi nafas anaknya dapat tidur nyenyak.
menggunakan nasal
keperawatan selama 2x24jam  Pastikan kebutuhan oral/ untuk meringankan Anaknya merasa nyaman bila
diharapkan Ketidakefektifan bersihan tracheal suctioning sesak. di bantu dengan pemberian
jalan nafas dapat teratasi dengan  Auskultasi suara nafas  Menggunakan alat oksigen.
kriteria hasil: sebelum dan sesudah yang steril disetiap
- frekwensi nafas dalam batas suctioning melakukan tindakan O: K/U sedang, compos
normal  Informasikan pada klien  Memonitor status mentis,
- tidak ada sianosis dan dispneu dan keluarga tentang - Terpasang infus D5 ¼ Ns
oksigen pasien
- suara nafas dalam batas normal suctioning 500ml/24 jam
Memberikan posisi
- TTV dalam batas normal
 Berikan oksigen dengan pasien senyaman
- TTV :

menggunakan nasal untuk mungkin HR:120 x/menit,

memfasilitasi suction
S:37,1 ºC,
nasotracheal
RR:38x/menit
 Gunakan alat yang streril - Terlihat adanya tarikan
disetiap melakukan dinding dada
tindakan - Terdengar suara whizzing
 Monitor status oksigen dan ronchi
 pasien - Tampak menggunakan 02
 Hentikan suction dan kanul 2 Lpm.
berikan oksigen apabila
A:Masalah teratasi sebagian
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
P: Intervensi dilanjutkan:
saturasi oksigen, dll
 Pertahankan pemberian
oksigen dan tindakan nebulizer
Airway Management
setiap 12 jam
 Posisikan pasien untuk
 Lakukan suction bila
memaksimalkan ventilasi
dibutuhkan
 Berkolaborasi dengan tim
 Pertahankan posisi yang
dokter dalam pemberian
nyaman untuk meringankan
obat nebu
sesak dan pasien merasa
nyaman.

2. Hipertermi NOC : NIC: Tgl 06 April 2021

berhubungan  Monitor suhu sesering
-Thermoregulasi  Memonitor TTV S: Ibu klien mengatakan demam
dengan proses mungkin
Setelah dilakukan tindakan (HR, Suhu, RR) anaknya mulai turun setelah
peradangan pada
paru-paru. keperawatan selama 2x24jam  Monitor warna dan suhu  Memonitor pemberian obat demam dan
diharapkan Suhu tubuh dalam batas kulit mulai berkeringat, tapi
adanya penurunan
normal dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan darah, kadang-kadang naik pada
kesadaran
nadi, dan RR
- Suhu 36-37 oC  Menganjurkan ibu malam hari
- HR dan RR dalam batas normal  Berikan antipiretik O:
untuk memberikan
 Selimuti pasien kompres hangat - Kesadaran: Compos mentis
 Kolaborasi pemberian pada lipatan paha - HR:120x/m,
cairan intervena dan aksila RR:38 x/m,
 Kompres pasien pada  Melakukan S: 37,1 ˚ C.
lipat paha dan aksila kolaborasi dalam - Terpasang D5 ¼ Ns lengan
kanan dengan dosis 500cc/24
 Anjurkan ibu untuk pemberian cairan
intravena D5 ¼ Ns jam
gunakan baju yang
menyerap keringat pada  Melakukan A:
kolaborasi dalam - Masalah teratasi sebagian
pasien
pemberian terapi:
 PCT infus P:
- Intervensi dilanjutkan
90mg/8jam
- Monitor TTV
 Ceftriaxone - Motivasi keluaga untuk tetap
2x300 mg memberikan kompres hangant
 Nebul Combivent bila demam
1 apl/ 8jam - Pertahankan untuk pemberikan
terapi antipiretik (saat demam)
& antibotik di lanjutkan
- Anjurkan ibu untuk gunakan
pakaian yang menyerap
keringat pada pasien
3. Gangguan NOC NIC
- Manajemen Nutrisi
Tgl 06 April 2021
pemenuhan S:
nutrisi kurang  Tentukan status gizi 1. Memonitor makanan - Ibu pasien mengatakan
dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan nafsu makan pasien masih
klien dan kemampuan kesukaan.
tubuh keperawatan selama 2x24 jam kurang
untuk memenuhi 2. Menganjurkan ibu
berhubungan
diharapkan pemenuhan nutrisi klien pasien untuk O :
dengan kebutuhan nutrisi
respiratory tercukupi dengan kriteria hasil: meningkatkan intake - Tampak pasien belum ada
distress, anorexia.  Bantu klien dalam
(sedikit tapi sering) nafsu makan
- Intake nutrisi tercukupi menentukan pedoman
3. Menganjurkan ibu - Pasien hanya
- Asupan makanan dan cairan yang cocok dalam
pasien untuk menghabiskan ¼ dari porsi
tercukupi Monitor Nutrisi memenuhi nutrisi dan
meningkatkan protein yang disediakan RS
- Asupan nutrisi terpenuhi Nausea preferensi
dan vitamin C HR:120x/m,
dan vomiting severity  Tentukan jumlah kalori
4. Berkolaborasi RR:38 x/m,
- Penurunan intensitas terjadinya yang dibutuhkan.
dengan ahli gizi untuk S:38 ˚ C.
mual muntah  Anjurkan
menentukan jumlah
- Penurunan frekuensi terjadinya klienmengkonsumsi A : Masalah teratasi sebagian
kalori dan nutrisi
mual dan muntah Weight Body makanan tinggi zat besi P : Intervensi dilanjutkan
yang dibutuhkan
Mass atau Fe seperti sayuran  Monitor makanan kesukaan
pasien.
- Pasien mengalami peningkatan hijau  Anjurkan pasien untuk
berat badan  Pastikan makanan meningkatkan intake (sedikit
- TTV dalam batas normal. disajikan dengan cara yang tapi sering)
menarik pada suhu yang
cocok untuk dikonsumsi.  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Ciptakan lingkungan yang untuk menentukan jumlah
optimal pada saat kalori dan nutrisi yang
mengkonsumsi makanan. dibutuhkan pasien (diet lunak
TKTP)