RESUME KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.H
Umur : 58 tahun
Alamat : Desa Bakala
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status kawin : Cerai hidup
Suku : Buton
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Rekam Medis : 00 06 50
Tanggal/jam masuk : 05-01-2021/13.12 WITA
Tanggal pengkajian : 05-01-2021
Diagnosa medis : Hipertensi
2. Tindakan Prehospital :-
3. Triage
a. Keluhan Utama : sakit kepala
b. Riwayat Keluhan Utama:
Pasien masuk dengan keluhan sakit kepala disertai pusing, tangan
kram-kram, perasaan tidak enak, wajah nampak meringis, leher
tegang, mual, akral dingin, kulit pucat,
P : Pengingkatan tekanan darah
Q : seperti ditusuk dan tertimpa beban berat
R : kepala bagian belakang
S : skala 5
T : hilang timbul
KU: lemah
Observasi Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 230/130 mmHg
Nadi : 83 x/menit
 Suhu : 36,6℃
Pernapasan : 20 x/menit
SpO2 : 96%
4. Pengkajian Primer
a. Airway
- Bebas paten
- Tidak ada obstruksi jalan napas
- Suara napas vesikuler
b. Breathing
- Bernapas secara spontan
- Frekuensi napas 20x/menit
- SpO2 96%
- Tidak ada retraksi dinding dada
c. Circulation
- Tekanan darah 230/130 mmHg
- Frekuensi nadi 83 x/menit
- Nadi teraba lemah
- Akral dingin
- CRT ≤ 2 detik
- Warna kulit pucat
- Tidak ada indikasi perdarahan
d. Disability
- Tingkat kesadaran composmentis
- Keadaan umum lemah
- GCS 15 E4 V5 M6
- CRT ≤ 2 detik
e. Exposure
- Turgor kulit lembab
- Tidak ada jejas
- Tidak ada fraktur
5. Pengkajian Sekunder
a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien memiliki riwayat penyakit
DM tipe II dan ISPA.
b. Riwayat alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan,
makanan serta minuman.
c. Obat-obatan: Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan sesuai
instruksi dokter.
d. Keadaan umum/kesadaran: sedang/composmentis
e. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 230/130 mmHg
Nadi : 83 x/Menit
Suhu : 36,6℃
Pernapasan : 20 x/menit
f. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesosephalus,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak ada
benjolan atau massa.
g. Mata
Inspeksi : Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada
kelainan pada kelopak mata, conjungtiva
anemis, sklera tidak ikterus.
h. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat massa,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan.
i. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
j. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada distensi vena jugularis.
 Palpasi :Tidak ada teraba massa.
k. Paru-paru
Inspeksi : Perkembangan dada simetris,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tak ada kelainan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
l. Jantung
Inspeksi : Denyutan iktus kordis tak nampak
Palpasi : Teraba denyutan iktus kordis pada ICS 5
midklavikula
Perkusi : Terdengar suara pekak saat di perkusi
Auskultasi : Bunyi S1 (Lup) Bunyi S2 (Dub) reguler
m. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
Auskultasi : Bunyi peristaltik normal
Perkusi : Terdengar suara tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
n. Ekstremitas
1) Fungsi motorik : kram-kram pada tangan
Inspeksi : Pucat pada ekstremitas atas
Palpasi : Akral dingin
Kekuatan otot 5 5
5 5
o. Genetalia : (Tidak diakukan pengkajian)
p. Kebutuhan Nutrisi
1) Kebiasaan
Pola makan : Teratur
Frekuensi makan : 2-3 kali /hari
Menu makanan : Nasi, ikan, sayuran
Kebiasaan minum : 1000-1500 cc/hari
2) Perubahan selama sakit
q. Pola Eliminasi
1) BAB
- Kebiasaan
Frekuensi : Pasien BAB 1x/hari
Konsistensi : cair
- Perubahan selama sakit : -
2) BAK
- Kebiasaan
Frekuensi : 5-6 x / hari
Jumlah : ±1000 cc /hari
Konsistensi : cair
Warna : Kuning jernih
- Perubahan selama sakit :
r. Istirahat dan Tidur
1) Kebiasaan
Tidur malam jam : 23.00-05.00 WITA
Tidur siang jam : -
Pasien mampu tidur dengan nyenyak
2) Perubahan selama sakit :
s. Personal Hygiene
1) Kebiasaan
Mandi : 2 kali /hari
Sikat gigi : 2 kali /hari
2) Perubahan selama sakit : -
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hasil labolatorium tanggal 05 Januari 2021
Pemqeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
HGB 12,9 12-14 mg/dl
Kimia Darah
GDS 387 80-140 mg/dl
Cholesterol 246 <200 mg/dl
Asam urat 5,0 2,5-6 mg/dl

b. Pemeriksaan EKG
Tanggal pemeriksaan : 05 Januari 2021
Kesan : Sinus ritme
7. Terapi Medikasi

Terapi Dosis Waktu Cara pemberian

Ringer laktat 500 cc 20 tpm intravena
Farbion 1 amp 24 Jam drips intravena
Nifedipin 5 mg 24 Jam sublingual
Metformin 500 mg 8 jam oral
Simvastatin 20 mg 24 jam oral
Captopril 12,5 mg 12 jam oral
B. ANALISA DATA
PENGUMPULAN DATA
No. RM : 00 06 50
Tgl Masuk RS : 05-01-2021
Tgl Pengkajian : 05-01-2021
Diagnosa Medis : Hipertensi
No Data Masalah
1. DS : Nyeri akut
- pasien mengatakan sakit kepala
- pasien mengatakan tegang pada leher
- pasien mengatakan perasaan tidak
enak
DO :
- pasien nampak meringis
P : Pengingkatan tekanan darah
Q : seperti ditusuk dan tertimpa beban
berat
R : kepala bagian belakang
S : skala 5
T : hilang timbul
- Hasil pemeriksaan TTV:
Tekanan darah : 230/130 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,6 ℃
Pernapasan : 20 x/menit
2. DS: Perfusi perifer tidak
- Pasien mengatakan pusing efektif
- Pasien mengatakan kram-kram pada
tangan

DO:
 - Keadaan umum lemah
- Nadi teraba lemah
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- CRT ≥ 2
- Hasil pemeriksaan TTV:
Tekanan darah : 230/130 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,6 ℃
Pernapasan : 20 x/menit
SpO2 : 96%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Perfusi jaringan tidak efektif
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. H
Ruangan : Ruang UGD
No. RM : 00 06 50
Diagnosa Medis : Hipertensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan NIC:
DS : tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
- pasien pasien dapat nyeri nyeri secara
mengatakan sakit menunjukkan: komprehensif
kepala NOC: 2. Ajarkan tehnik
- pasien a. Mampu mengontrol nonfarmakologi
mengatakan nyeri. 3. Kontrol lingkungan
tegang pada b. Melaporkan bahwa yang dapat
leher nyeri berkurang mempengaruhi nyeri
- pasien dengan menggunakan 4. HE tentang penyakit
mengatakan managemen nyeri pasien
perasaaan tidak c. Menyatakan rasa 5. Kolaborasi pemberian
enak nyaman setelah nyeri terapi
DO : berkurang
- pasien nampak
meringis
P : Pengingkatan
tekanan darah
Q : seperti
ditusuk dan
tertimpa beban
berat
R : kepala bagian
belakang
S : skala 3
T : hilang timbul
- Hasil
pemeriksaan
TTV:
Tekanan darah :
230/130 mmHg
 Nadi : 83
x/menit
Suhu :
36,6 ℃
Pernapasan :
20 x/menit
2. Perfusi perifer Setelah dilakukan NIC:
tidak efektif tindakan keperawatan 1. Pantau tanda-tanda
DS: pasien dapat vital
- Pasien menunjukkan: 2. Lakukan penilaian
mengatakan NOC: secara komprehensif
pusing a. Status sirkulasi tidak sirkulasi perifer
- pasien mengalami (periksa nadi, udema,
mengatakan penyimpangan dari CRT, warna dan suhu
kram-kram pada rentang normal, ekstremitas)
tangan seperti tekanan darah 3. Kaji tonus otot dan
DO: sistolik dan diastolic pergerakan motorik
- Keadaan umum b. Tidak ada suara nafas 4. Kolaborasi pembeian
lemah tambahan, edema terapi
- Nadi teraba c. Kelelahan
lemah d. Udeme perifer dana
- Akral dingin sites
- Warna kulit e. Pengisian ulang
pucat kapiler (jari tangan
- CRT ≥ 2 dan jari kaki)
- Hasil f. Warna kulit, semsai
pemeriksaan dan integritas kulit
TTV: dalam keadaan
Tekanan darah : normal
230/130 mmHg
Nadi : 83
x/menit
Suhu : 36,6
℃
Pernapasan: 20
x/menit
SpO2 : 96%
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. H
Ruangan : Ruang UGD
No. RM : 00 06 50
Diagnosa Medis : Hipertensi

No Tangga Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi

l
1. 05 Nyeri 13.20 1. Melakukan 16.30 S:
Januari akut pengkajian nyeri - Pasien
2021 secara mengatakan sakit
komprehensif kepala berkurang
Hasil: - Pasien
P : Pengingkatan menangatakan
tekanan darah tegang pada leher
Q : seperti ditusuk berkurang
dan tertimpa beban O:
berat - Ekspresi wajah
R : kepala bagian nampak tenang
belakang - P: Pengingkatan
S : skala 5 tekanan darah
T : hilang timbul - Q:seperti ditusuk
13.22 2. Mengobservasi - R: kepala bagian
tanda-tanda vital belakang
Hasil: - S : skala 3
TD:230/130 - T : hilang timbul
mmHg - Tanda-tanda vital
N:83 x/menit TD: 160/90
S:36,6℃ mmHg
P:20 x/menit N: 78 x/menit
13.26 3. Melakukan S: 36,3 ℃
pemasangan infus P: 20 x/menit
Hasil: Terpasang A:Nyeri akut
Ringer Laktat teratasi sebagian
13.47 4. Melakukan P: Lanjutkan
pemberian terapi intervensi sebagian
Hasil: Nifedipine 5 1. Lakukan
mg (sublingual) pengkajian nyeri
14.30 5. Mengobservasi secara
 tekanan darah: komprehensif
Hasil: 2. Pantau TTV
TD:220/110 mmHg 3. Kolaborasi
14.40 6. Melakukan pemberian terapi
pemberian terapi
Hasil:
Captopril 12,5 mg
15.37 7. Mengobservasi
tekanan darah:
Hasil:
TD: 180/90 mmHg
15.40 8. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi
Hasil: Pasien
mampu melakukan
15.50 9. Memberikan posisi
supinasi
Hasil: Pasien
dalam posisi
terlentang
16.20 10. Mengobservasi
tekanan darah
Hasil:
TD: 160/90 mmHg
2. 05 Perfusi 13.20 1. Mengkaji tingkat 17.00 S:
Januari perifer kesadaran: - Pasien
2021 tidak Hasil: mengatakan
efektif GCS 15 E4 V5 M6 pusing berkurang
13.22 2. Mengobservasi - Pasien
tanda-tanda vital mengatakan
Hasil: sudah tidak kram
TD:230/130 pada tangan
mmHg O:
N:83 x/menit - KU: sedang
S:36,6℃ - Tanda-tanda vital
P:20 x/menit TD: 160/90
13.30 3. Mengkaji respon mmHg
motorik N: 78 x/menit
Hasil:Kekuatan S: 36,3 ℃
otot 5 5 P: 20 x/menit
 5 5 SpO2 : 98%
4. Melakukan A: Perfusi perifer
13.37 pemberian terapi tidak efektif
Hasil:Drips P: Lanjutkan
farbion 1 amp/kolf intervensi
5. Melakukan 1. Pantau tanda-
13.40 pemasangan EKG tanda vital
Hasil: Sinus ritme 2. Kolaborasi
6. Memantau saturasi pembeian terapi
14.00 oksigen
Hasil: SpO2 : 96%
7. Melakukan
14.40 pemberian terapi
Hasil:
Simvastatin 10 mg
Metformin 500 mg