( KOP KLINIK )

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Operasional Klinik Kabupaten Tangerang
Utama
(BARU)
di -
Tigaraksa

Dengan ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Izin Operasional Klinik sesuai
dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perijinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan, dengan data sebagai
berikut :

a. Nama Perusahaan : ……………………………………………………….

b. Nama Pemohon : ……………………………………………………….
c. Nama Klinik : ……………………………………………………….
d. Jenis Klinik : ……………………………………………………….
e. Jenis Pelayanan : ……………………………………………………….
Alamat dan No. Telepon ……………………………………………………….
f. :
pemohon ……………………………………………………….
……………………………………………………….
g. Alamat Klinik :
……………………………………………………….
Nama Dokter Penanggung
h. : ……………………………………………………….
Jawab(Spesialis) Klinik
i. Nama Dokter Pelaksana
: ……………………………………………………….
Harian
Dengan ini kami Lampirkan persyaratan meliputi :

1. Fc. KTP Pemohon

2. Akta Pendirian
3. NIB dari OSS
4. Izin Operasional Klinik dari OSS
5. Daftar Ketenagaan (Surat pernyataan Dokter Penanggung Jawab, Surat
pernyataan Dokter Pelaksana Harian, SIP tenaga Kesehatan Klinik
6. Daftar Sarana Prasarana peralatan dan Obat
7. Bukti penguasaan tanah/ Sertifikat/ Perjanjian Sewa
8. Profil Klinik
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL)
10. IPLC (Bagi Klinik yang melaksanakan persalinan)
11. MOU Pembuangan Limbah

Demikianlah surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya,
dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bersedia dicabut Persetujuan Izin Operasional Klinik yang telah kami terima atau dituntut
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tangerang,…………………………

Materai
6.000

(………………………………….)
Nama Jelas & stempel