INSTRUMEN SUPERVISI

KEPALA MI

Disusun Oleh:
MI ..........................................

MI .....................................................
Alamat : ...........................................................
Tahun ....................................
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
CABANG KADUNGORA DAERAH GARUT
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH AL-JIHAD
SK.NO.C/Kw.10.4/MI/07/152/2007
Kp. Jati RT 03 RW 05 Desa Cikembulan Kecamatan Kadungora Garut

SUPERVISI BAGI GURU SD/MI YANG MENGAJUKAN USUL

Nama Guru : ............................................................ Nama Madrasah : ................................................

NIP : ............................................................ Alamat Madrasah : ................................................
Jenis Guru : ............................................................ Kecamatan : Wedung
Gol. Ruang/TMT : ............................................................ Kabupaten : Demak
Periode Penilaian : ............................................................ Propinsi : Jawa Tengah
Masa Penilaian : ............................................................ Hari, Tgl. Supervisi : ................................................
ADA/ DIKERJAKAN
TIDA
NO. MATERI KET.
K SEMESTER SEMESTER
ADA
A. PENYUSUNAN PROGRAM PENGAJARAN
1. Program Semester
2. Rencana Pembelajaran
B. PENYAJIAN PROGRAM
1. Melaksanakan KBM (SK Kepala Sekolah/Madrasah)
2. Buku Daftar Kelas
3. Buku Daftar Hadir Siswa
C. EVALUASI BELAJAR
1. Program Evaluasi
2. Bank Soal
3. Buku Daftar Nilai
4. Buku Keliling A dan B
5. Buku Ulangan Siswa
6. Buku Penyerahan/Pengembalian Rapor
7. Program Supervisi *)
D. ANALISA HASIL EVALUASI BELAJAR
1. Buku Analisa Hasil Evaluasi Belajar
E. PERBAIKAN DAN PENGAYAAN
1. Pelaksanaan Program Perbaikan Pengayaan
F. BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
1. Buku Bimbingan dan Penyuluhan
G. EKSTRAKURIKULER
1. Buku Ekstrakurikuler
H. KEGIATAN UJIAN SEKOLAH
1. Panitia Ujian, Penyusunan Soal, Pengawasan, Koreksi
(SK Kepala Sekolah/Madrasah)

Kesimpulan dan Saran-saran:

...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk mengajukan "PAK"
pada periode tersebut di atas.

Garut, ............................................
Kepala Madrasah
Guru yang disupervisi

______________________________ Enjang Kurnia, S.PdI

NIP: 196712142000031003
NIP: .............................................
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
CABANG KADUNGORA DAERAH GARUT
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH AL-JIHAD
SK.NO.C/Kw.10.4/MI/07/152/2007
Kp. Jati RT 03 RW 05 Desa Cikembulan Kecamatan Kadungora Garut

SUPERVISI BAGI GURU RA YANG MENGAJUKAN USUL "PAK"

Nama Guru : ....................................................... Nama Sekolah : .............................................

NIP : ....................................................... Alamat Sekolah : .............................................
Jenis Guru : ....................................................... Kecamatan : Wedung
Gol. Ruang/TMT : ....................................................... Kabupaten : Demak
Periode Penilaian : ....................................................... Propinsi : Jawa Tengah
Masa Penilaian : ....................................................... Hari, Tgl. Supervisi : .............................................

ADA/ DIKERJAKAN
TIDA
NO. MATERI SEMES- KET.
K CAWU
ADA TER
I. WAJIB
1. Penyajian Materi
2. Satuan Kegiatan Harian (SKH)
3. Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
4. Program Evaluasi
5. Rangkuman Penilaian
6. Buku Analisa Bimbingan
7. Daftar Kelas
8. Presentase Kehadiran Siswa
9. Program Semester

II. PENUNJANG
1. Buu Supervisi Kelas
2. Buku Induk dan Klaper
3. Laporan Penilaian Perkembangan Siswa
4. Buku Penyerahan/Pengembalian Laporan Penilaian
5. Buku Hasil KKG/Notula
6. Buku Pindah Kelompok/Kenaikan

Kesimpulan dan Saran-saran:

....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk
mengajukan "PAK" pada periode tersebut di atas.

Garut, ............................................
Kepala Madrasah
Guru yang disupervisi

______________________________ Enjang Kurnia, S.PdI

NIP: 196712142000031003
NIP: .............................................
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
MUHAMMADIYAH
CABANG KADUNGORA DAERAH GARUT
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH AL-JIHAD
SK.NO.C/Kw.10.4/MI/07/152/2007
Kp. Jati RT 03 RW 05 Desa Cikembulan Kecamatan Kadungora Garut

SUPERVISI ADMINISTRASI GURU

Hari, Tanggal : ...................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................................................
Nama Guru / NIP : ...................................................................................................................................

HASIL KET.
NO. MATERI Ada/ Dikerjakan/ Rutin/ NILAI
Tidak Tidak Tidak 5 4 3 2 1
A. ADMINISTRASI KP
1. Program Semester
2. Silabus A = 86 – 100
3. RPP B = 71 – 85
4. Jurnal C = 56 – 70
5. Kumpulan/Bank Soal D = 41 – 55
6. Daftar Nilai E = 1 – 40
7. Analisis Hasil Evaluasi
8. Program Perbaikan-Pengayaan
9. Buku Ulangan siswa A-B
10. Portopolio siswa

B. ADMINISTRASI KELAS
1. Program BK
2. Buku Daftar Kelas
3. Buku Absensi siswa
4. Buku Invetaris Kelas
5. Buku Penyerahan Lap. Pend.
6. Buku Notulen
7. Buku Ko Kurikuler
8. Buku Esktrakurikuler
9. Buku Kenaikan Kelas
10. Buku Supervisi
JUMLAH

Jumlah Nilai
×100=
Nilai Akhir = 20×5 ––––––––––––––– =

C. KESIMPULAN/SARAN-SARAN
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Garut, ............................................
Kepala Madrasah
Guru yang disupervisi
 ______________________________ Enjang Kurnia, S.PdI
NIP: 196712142000031003
NIP: .............................................

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

MUHAMMADIYAH
CABANG KADUNGORA DAERAH GARUT
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH AL-JIHAD
SK.NO.C/Kw.10.4/MI/07/152/2007
Kp. Jati RT 03 RW 05 Desa Cikembulan Kecamatan Kadungora Garut

SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN GURU MI

Nama Sekolah/Madrasah : ...................................................................................................................................

Kelas : ...................................................................................................................................
Nama Guru / NIP : ...................................................................................................................................
Hari, Tanggal Supervisi : ...................................................................................................................................

NILAI
NO. INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI KET.
5 4 3 2 1
I. Kegiatan Pendahuluan
1. Menyiapkan PD scr.psikis dan fisik utk keg.pembelajaran
2. Mengajukan pertanyaan2 kaitannya dg peng.sebelumnya A = 86 – 100
Menjelaskan tujuan pembelajaran dan cakupan materi B = 71 – 85
3.
4. Mennyampaikan cakupan materi yang akan disampaikan C = 56 – 70
II. Kegiatan inti(eksplorasi,elaborasi,dan konfirmasi) D = 41 – 55
A. EKSPLORASI
1. Melibatkan siswa mencari informasi ttg topik/materi E = 1 – 40
2. Menggunakan beragam pendekatan,media,dan sumber
3. Melibatkan siswa aktif,dan melakukan percobaan di lab.
B. ELABORASI
1. Membiasakan PD membaca,berfikir,menganalisis,dll
2. Memfasilitasi memberi tugas,diskusi,kooperatif dan kolabo.dll
3. Memfasilitasi PD berkompetisi ,buat lap.eksplorasi indiv/klp.
4. Memfasilitasi PD menyajikan hasil kerja sec.indv/klompok
5. Memfas.PD ada pameran ,turnamen,festival,dan keg.lain
C. KONFIRMASI
1. Memberi umpan balik,komfirmasi terhadap hasil kerja PD
2. Memfasilitasi PD melaku. refleksi dan pengalaman bermakna
III. KEGIATAN PENUTUP
1. Bersam PD membuat rangkuman/kesimpulan
2. Melakukan penilaian sec.konsisten dan terprogaram
3. Memberi umpan balik,RKTL,dan rencana pemblj,yg akan dtng.
JUMLAH

Jumlah Nilai Semua

×100=
Nilai Akhir = 17×5

Kesimpulan/Saran:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tindak Lanjut..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Garut, ............................................
Kepala Madrasah
Guru yang disupervisi

Enjang Kurnia, S.PdI

______________________________ NIP: 196712142000031003
NIP: .............................................