Aplikasi Permohonan Survey Akreditasi

I.
PENGANTAR
UPT Puskesmas Cikajang merupakan unit terkecil dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja Kecamatan Cikajang
yang teretak dipusat Kecamatan terdiri dari 2 lantai dengan luas bangunan lantai
1 kurang lebih 573 M2 dan luas bangunan lantai 2 kurang lebih 185,85 M2,
dengan luas seluruh tanah adalah 791 M 2.
A. Keadaan Tenaga Puskesmas.
UPT Puskesmas Cikajang Dipimpin oleh seorang Dokter dengan
beberapa staf sebagai aparatnya pada akhir tahun 2017 Pegawai UPT
Puskesmas Cikajang tercatat sebanyak 86 orang terdiri dari 29 orang PNS, 3
orang PTT dan 4 orang TKK, 50 orang Sukwan
B. Keadaan Umum Demografi.
Jumlah penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Cikajang Akhir
Tahun 2016 adalah 86.101 jiwa terdiri dari 25.038 kepala keluarga dan 17.547
rumah tangga.
Jumlah penduduk kecamatan Cikajang adalah 86.101 jiwa yang terdiri
dari :
a. Jumlah penduduk laki – laki : 44.023 jiwa.
b. Jumlah penduduk perempuan : 42.078 jiwa.
Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 1

C. Keadaan Umum Geografis.
Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Cikajang.
Luas wilayah kerja UPT Puskesmas Cikajang adalah : 13.210,851
Hektar, terbagi dalam sebelas desa dengan 103 Posyandu dengan batas – batas
administrasi sebagai berikut :
a. Batas Sebelah : Kecamatan Banjarwangi

Utara : Kecamatan Pakenjeng dan Pamulihan
b. Batas Sebelah : Kecamatan Cisurupan dan Cigedug
Selatan : Kecamatan Cihurip
c. Batas Sebelah
Barat
d. Batas Sebelah
Timur
Jumlah luas tanah tiap desa :
1. Luas Tanah Desa Cikandang 1.811,36 Km2
2. Luas Tanah Desa Margamulya 1.809,96 Km2
3. Luas Tanah Desa Simpang 2.063,00 Km2
4. Luas Tanah Desa Mekarsari 210,00 Km2
5. Luas Tanah Desa Padasuka 110,23 Km2
6. Luas Tanah Desa Cikajang 100,10 Km2
7. Luas Tanah Desa Cibodas 216,80 Km2
8. Luas Tanah Desa Giriawas 1.356,94 Km2
9. Luas Tanah Desa Girijaya 448,43 Km2
10. Luas Tanah Desa Mekarjaya 790,95 Km2
11. Luas Tanah Desa Cipangramatan 1.756,00 Km2
12. Luas Tanah Desa Karamatwangi 2.144,00 Km2

Keadaan daerah Kecamatan Cikajang mempunyai ketinggian bervariasi
dari 70 meter sampai 1.294 meter dari permukaan laut, sebagian besar
merupakan tanah pegunungan yang berbukit – bukit dengan suhu udara berkisar
antara 14 – 22 derajat celcius dan dilalui oleh 4 buah sungai yaitu sungai
Cimanuk, sungai Cikaeang, sungai Cisanggiri dan sungai Cikuray.
UPT Puskesmas Cikajang yang terletak 26 Km dari Ibu Kota Kab Garut,
terletak di tengah – tengah pemukiman masyarakat Cikajang tepatnya di
kampung Pasar Wetan Desa / Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut, selain
melayani penderita rawat jalan juga melayani penderita rawat inap. UPT
Puskesmas Cikajang melayani penderita tidak hanya dalam wilayah kerja tetapi
juga melayani penderita di luar wilayah kerja UPT Puskesmas Cikajang.

Dalam rangka menyelenggarakan Program Peningkatan Mutu
Pelayanan di UPTD UPT Puskesmas Cikajang dilaksanakan berbagai
kegiatan program sebagai berikut :
D. Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama meliputi Upaya
kesehatan masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan.
A. Upaya kesehatan masyarakat essensial meliputi :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
1. Desa siaga
2. Posyandu Purnama Mandiri
3. Klinik KIP/K konseling
4. Kunjungan rumah
5. PHBS
6. Penyuluhan luar gedung
7. Penyuluhan dalam gedung
8. Pembinaan Batra
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1. STBM
a.Masyarakat Stop BAB Sembarangan
b.Masyarakat Adopsi CTPS
c.Masyarakat yang mengolah air&makanan
d.Masyarakat yang mengolah sampah
e.Masyarakat yang mengolah limbah cair
2. Rumah Sehat
3. Sarana sanitasi dasar
*) Jamban
*) air bersih
4. TTU / TPM yang diperiksa
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
a Akses pelayanan antenatal (K1)
b Cakupan pelayanan ibu hamil (K4)
c Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
d Cakupan pelayanan Nifas oleh Tenaga kesehatan (KF3)
e Cakupan pelayanan Neonatus pertama (KN1)
f Cakupan Pelayanan kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN
lengkap)

g Deteksi Faktor Resiko dan komplikasi oleh masyarakat
(DFR)
h Cakupan penanganan komplikasi obstetri (PKO)
i Cakupan penanganan komplikasi Neonatus (PKN)
j Cakupan pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11bulan
(kunj.bayi)
k Cakupan pelayanan anak balita 12-59 bulan (Kunj.balita)
l Cakupan pelayanan kesehatan anak balita sakit yang
dilayani dengan MTBS
m Cakupan peserta KB aktif ( Contraceptive Prevalence Rate)
d. Pelayanan Gizi
a. Balita Gizi Buruk yang dapat Perawatan
b. Persentasi balita yang ditimbang berat badan (D/S)
c. Persentase bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif
d. Persentase Rumah Tangga yang menggunakan Garam
beryodium
e. Persentase balita 6-59 bln yang mendapat vitamin A
f. Persantase ibu hamil yang mendapat TTD 90 bh selama
kehamilan
g. PersentaseIbu hamil KEK yang mendapat PMT
h. Persentase balita kurus (BB/TB) yang mendapat PMT
i. Persentase ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
j. Persentase bayi baru lahir mendapat IMD
k. Persentase BBLR < 2500 gr
l. Persentase balita punya buku KIA / KMS
m. Persentasae balita yang naik BB (N/D')
n. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan (T/D')
o. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan selama 2
bulan berturut-turut (2T/D')
p. Persentasae balita BGM (BGM/D)
q. Persentase Remaja Putri yang mendapat & mengkonsumsi
Tablet Tambah Darah
r. Persentase ibu hamil anemia
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a IMUNISASI
* Penanggulangan KIPI
* HB0

* BCG
* PENTABIO
* PENTABIO
* PENTABIO
* POLIO
* Campak
* TT 1
* TT 2
* Booster Pentabio
* Booster Campak
* Cakupan Desa UCI
b. Cakupan Penderita Pneumonia balita
c Penemuan Penderita Diare
d Penderita DBD yang ditangani
e TB
*) Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif
*) Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif
f Kusta
g Rabies
h Malaria
i Filariasis
j HIV/AIDS/IMS
k Pengendalian KLB
l CAMPAK
m AFP
n Pemeriksaan Jemaah haji
o SURVEILANS Terpadu
f. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

a. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
b. Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
c. Cakupan Keluarga Mandiri III
B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya

yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan
di masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas.

Adapun Upaya Kesehatan Pengembangan tersebut meliputi :
a. Upaya Kesehatan Sekolah;
b. Upaya kesehatan Lansia
c. Upaya kesehatan Jiwa masyarakat
d. Upaya kesehatan indera
e. Upaya kesehatan kerja
f. Upaya kesehatan olahraga
g. Upaya kesehatan tradisional
h. Upaya Kesehatan gigi dan mulut
i. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
E. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Rawat Jalan
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Laboratorium sederhana
d. Pelayanan Kefarmasian
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Rekam medik
g. Pelayanan pasien keluarga miskin
h. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin
i. Cakupan pelayanan Gawat darurat level 1 yang harus diberikan
sarana kesehatan (RS) di kabupaten Garut.
F. Manajemen Puskesmas
a. Kelengkapan pengisian jabatan
b. Peraturan karyawan Puskesmas
c. Daftar urutan kepangkatan
d. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
e. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
f. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
g. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
h. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
i. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam / tahun
j. Lokakarya Mini Bulanan
k. Lokakarya Mini Triwulanan
l. Pelayanan Mobil Pusling
m. Pengelolaan limbah

II. HASIL SELF ASSESSMENT
Berdasarkan Hasil Self Assessment terakhir yang di lakukan
pada tanggal 29 September 2017 maka hasil yang diperoleh adalah
sebagai berikut:
SKOR
TOTAL
NO BAB MAKSIMUM CAPAIAN %
SKOR
E.P
1 BAB I 490 590 83.05
2 BAB II 715 1190 79.44
3 BAB III 255 320 79.69
4 BAB IV 330 530 62.26
5 BAB V 645 1010 63.86
6 BAB VI 210 290 73.41
7 BAB VII 1195 1510 79.14
8 BAB VIII 1225 1720 71.22
9 BAB IX 175 580 30.17
SKOR TOTAL &
SKOR MAKSIMUM 5240 7740
E.P
CAPAIAN Puskesmas 67.70
III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS CIKAJANG
Jalan Raya Cikajang No. 1 Cikajang -

Alamat Lengkap
Garut Jawa Barat 44171
No. Telepon (0262) 577126
E-mail pkmdtpcikajang@gmail.com
Alamat Web -
Dinas Kesehatan Garut

Kabupaten / Kota

IV. PEMANGKU JABATAN
NOMOR SURAT TMT SURAT
NAMA JABATAN ALAMAT RUMAH NOMOR HANPHONE E-MAIL
KEPUTUSAN KEPUTUSAN
Perumahan Dinas
Puskesmas
dr. Hj. Vinta Vini Dyah P. Kepala Puskesmas Jl. Pasar Wetan Ds. 081809364719
Cikajang Kec. Cikajang -
Garut
Kepala Sub Bagian Tata
Herlin Herlina, Amd.Kep 081214742588
Usaha
Penanggung Jawab Upaya
Yana Mulyana, Amd.Keb., Kesehatan Masyarakat dan
SKM Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Perumahan Dinas
Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas
Kesehatan Perserorangan,
dr. H. Mahfud Ibrahim. Jl. Pasar Wetan Ds.
Kefarmasian dan
Cikajang Kec. Cikajang -
Laboratorium
Garut
Penanggung Jawab
Jaringan Pelayanan
Herlin Herlina, Amd.Kep Puskesmas dan Jejaring 081214742588
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Aam Maryamah, Amd.Keb.,
Penanggung Jawab Mutu 085318023459
SST
Kontak person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal
Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu Yang Lain Lulus Gagal
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga Penerbit
No. Surat Izin Tanggal Izin, Masa Berlaku Untuk Penyelenggaraan
Usaha
SURAT IZIN KLINIK
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
JUMLAH JUMLAH
S/d JENIS TENAGA
NO PELAYANAN NO.
September YANG ADA PNS PTT SUKWAN
2017
1. Rawat Jalan 18.297 1. Dokter Umum 1 - 1
Gawat
2. 838 Dokter Gigi - - -
Darurat 2.
3. BP.Gigi 1.351 3. Kepala TU 1 - -
Pelayanan
4. 3.278 Perawat 6 1 11
KIA 4.
5. Laboratorium 4.926 5. Perawat gigi 1 - 1
6. Bidan 12 3 13
7. Tenaga
Kesehatan 1 - -
Masyarakat
8. Tenaga
Kesehatan 1 - -
Lingkungan
9. Laboratorium - - 1
10. Tenaga Gizi 1 - -
11. Tenaga - - 5

Kefarmasian
Tenaga
4 3 6
12. Administrasi
13 Supir 1 - 1
14 Pramu Saji - - 2
Pelaksana
- - 2
15 Lainnya
16 Rekam Medik - - 1
Petugas
Pihak ke III
Kebersihan
Jumlah 29 7 50
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KINERJ
SASARA PENCAPAIA A
No. JENIS KEGIATAN
N N (5/6 X
100%)
1 2 3 4 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling
2.279 985 88.42
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam
96 58 0.42
gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 4 66.67
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan
6.872 8.100 46.37
Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
.236 1.116 90.29
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase
103 45 67.21
(%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat
12 11 152.78
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui
-
Kunjungan Rumah
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 18.462 18.462 133.33
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih .428 6.628 87.88
3 Cakupan Pengawasan Jamban .663 4.000 61.56
4 Cakupan pengawasan SPAL 2.357 1.300 68.94
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 454 60 7.62

6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan
134 86 85.57
(TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 61 10 21.86
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi -
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1.888 1.688 94.11
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
1.802 1.587 88.07
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 379 208 86.54
4 Cakupan Pelayanan Nifas .802 1.731 114.36
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1.717 1.606 105.10
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1.717 1.731 126.02
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 343 54 45.07
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1.717 1.567 112.88
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita -
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 1.706 1.418 83.12
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) .847 6.528 103.99
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11
970 950 97.94
bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita
6.480 5.774 99.01
(12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1.802 1.587 88.07
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1.888 1.688 99.34
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 39 39 00.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 124 81 72.58
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG .679 1.529 92.92
2 Cakupan DPTHB 1 1.879 1.608 87.32
3 Cakupan DPTHB 3 .679 1.586 104.96
4 Cakupan Polio 4 .679 1.511 99.99
5 Cakupan Campak .679 1.511 99.99
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT .017 5.622 98.35
7 Cakupan BIAS TT
8 Cakupan BIAS Campak .050 .907 97.92
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ .846 1.911 115.02
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization
12 10 83.33
(UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita

15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 78 32 51.28
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 32 31 113.97
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare .583 505 26.07
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 2.915 2.279 172.50
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 3444 2.075 60.25
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium
4.456 6.738 56.09
Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang
-
dirujuk
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien
-
Rawat Inap
VIII. SARANA PUSKESMAS

2. ALUR PELAYANAN

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan yaitu :
1. Penyusunan Standar Operasional Prosedur ( SOP )
2. Mengimplementasikan SOP yang sudah di buat
3. Menyediakan kotak saran, Kontak Person untuk pengaduan masyarakat
4. Pembuatan alur pasien dan alur keselamatan ( jalur evakuasi)
5. Menyediakan jalur khusus Lansia dan Kursi roda
B. HASIL – HASIL YANG DICAPAI

Sampai saat ini, belum pernah terjadi kesalahan Penatalaksanaan pasien.
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan :
Nama Lengkap Hj. Vinta Vini Dyah P, dr

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Cikajang
Perumaha Dinas Puskesmas
Alamat Jalan Pasar Wetan Desa. Cikajang Kec. Cikajang –
Garut 44171
No. Telepon -
No. Hp 081809364719
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Provinsi :
Jarak Ibu Kota Provinsi ke : 90 km, (perjalanan mobil 3 jam)
Puskesmas
Jarak Puskesmas ke Hotel : 27 km, (perjalanan mobil 1 jam)
Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :
Nama
Alamat
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi / hotspot

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KERJA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Vinta Vini Dyah P, dr
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cikajang
Alamat : Perumahan Dinas Puskesmas
Jalan Pasar Wetan Desa Cikajang Kec. Cikajang - Garut
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPT Puskesmas
Cikajang pada tanggal 09 sampai dengan 11 Oktober 2017 dan menyatakan
bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas.
Garut, 02 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Cikajang
Dr. Hj. Vinta Vini Dyah P

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(Berdasarkan
No. Jenis Tenaga Persyaratan Terhadap Terhadap
Analisis Beban
Kebutuhan Persyaratan
Kerja)
Belum sesuai
karena belum
ada dokter
- S1 Kedokteran umum tetap
- STR ( dokter yang
- SIP
1 Dokter Umum 2 ada saat ini Sesuai
Pelatihan adalah Kepala
PPGDON Puskesmas dan
satu Dokter
Kunjungan dari
puskesmas lain )
- S1 Kedokteran
Gigi
- STR Belum ada Belum
2 Dokter Gigi 1
dokter gigi sesuai
Pelatihan sesuai
kualifikasi
- D3 Keperawatan
- STR Jumlah Perawat
3 Perawat 18 melebihi batas Sesuai
Pelatihan
minimum
PPGDON
- D3 Keperawatan
Gigi
- STR
4 Perawat Gigi 2 sesuai Sesuai
- Pelatihan sesuai
kualifikasi
- D3 Kebidanan Jumlah bidan Sesuai

- STR melebihi batas
5 Bidan 28 - APN, ASPI minimum
-D3 Gizi
6 Ahli Gizi 1 -STR sesuai Sesuai
-Pelatihan-

pelatihan yang
terkualifikasi
- S1 Apoteker
- STR Belum ada, yang
ada saat ini Belum
7 Kefarmasian 5 Pelatihan-
adalah asisten sesuai
pelatihan yang
apoteker
terkualifiasi
- D3 Kesling
- STR
8 Sanitarian 1 sesuai sesuai
Pelatihan yang
terkualifikasi
- S1 IKM
- STR
Tenaga - Pelatihan-
pelatihan yang Belum
9 Kesehatan 1 sesuai
terkualifikasi sesuai
Masyarakat
Sertifikat
Promkes
- D3 Analis
- STR
Ahli Teknologi Belum
10 1 Belum sesuai
Lab. Medik Pelatihan yang sesuai
terkualifikasi
- SMA dan
Tenaga mampu IT
11 13 sesuai Sesuai
Administrasi
D3 Komputer
12 Supir 2 -Memiliki SIM sesuai sesuai
Petugas
13 Pihak ke III
Kebersihan
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(Atap / Langit; Pintu / Pintu Emergency;
NO. RUANGAN Kunci;Ventilasi; Penerangan; Lantai; Rambu –
Rambu / Label; Jalur Evakuasi, Tangga;
Manajemen Peralatan, Perkabelan, Dll)
Ruang Kantor
1. Ruang Administrasi Kantor Baik
2. Ruang Kepala Puskesmas Baik
3. Ruang Rapat Baik
Ruang Pelayanan
4. Ruanga Pendaftaran dan Rekam Baik
Medik
5. Ruang Tunggu Baik
6. Ruang Pemeriksaan Umum Baik
7. Ruang Tindakan Baik
8. Ruang KIA, KB dan Imunisasi Baik
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Baik
10. Ruang ASI Tidak Ada
11. Ruang Konseling terpadu Baik
12. Ruang Farmasi Baik
13. Ruang Persalinan Baik
14. Ruang Rawat Pasca Persalinan Baik
15. Laboratorium Baik
16. Ruang Sterilisasi Tidak Ada
17. Ruang Penyelenggaraan Makanan Baik
18. Kamar Mandi / WC Pasien (Laki – Ada
Laki dan Perempuan Terpisah)
19. Kamar Mandi / WC Persalinan Ada
20. Kamar Mandi / WC Petugas Ada
21. Gudang Umum Tidak ada
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Ada
23. Parkir Kendaraan Roda 2 dan 4 Tidak ada
Serta Garasi Untuk Ambulans dan
Puskesmas Keliling

LAMPIRAN 9.LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DANDOKUMEN EKTERNAL YANG BERLAKU
Digunakan
Standar / Tersedia /
Sebagai Acuan /
Kriteria / Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Ekternal **) Tidak Ket
Tidak Digunakan
EP*) Tersedia
Sebagai Acuan
Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Digunakan sebagai

EP.1.1.1.1 Tersedia
Tahun 2014 tentang Puskesmas acuan
Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi

Digunakan sebagai
EP.1.1.2.2 Puskesmas,klinik pratama, tempat mandiri dokter Tersedia
acuan
dan tempat praktik mandiri dokter gigi
Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas Buku Seri 2

Digunakan sebagai
EP.1.1.5.1 Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat DepKes RI Tersedia
acuan
2006

EP.1.1.5.2 Tersedia
Permenkes No
Digunakan sebagai
EP.1.1.5.4 741/Menkes/per/VII/2008 tentang Tersedia
acuan
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota
KeputusanMenteriKesehatanNomor
932/Menkes/VIII/2002
Digunakan sebagai
EP.1.2.3.5 TentangPetunjukPelaksanaanPenge Tersedia
acuan
mbanganSistemInformasiKesehatan
Kabupaten/Kota
Permenkes No Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas Buku Seri 2
Digunakan sebagai
EP.1.2.5.1 741/Menkes/per/VII/2008 tentang Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat DepKes RI Tersedia
acuan
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota 2006

Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas Buku Seri 2
Digunakan sebagai
EP.1.2.5.9 Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat DepKes RI Tersedia
acuan
2006
Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi

EP.1.2.5.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Digunakan sebagai
Puskesmas,klinik pratama, tempat mandiri dokter Tersedia
0 Tahun 2014 tentang Puskesmas acuan
dan tempat praktik mandiri dokter gigi
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan

Aparatur Negara No.13 Tahun 2009 tentang Digunakan sebagai
EP.1.2.6.1 Tersedia
Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik acuan
dengan Partisipasi Masyarakat
Pedoman Penilaian Kinerja edisi 3 Depkes RI Digunakan sebagai

EP.1.3.1.1 Tersedia
2006 acuan
Permenkes No
Digunakan sebagai
acuan

EP.2.2.1.2 Tersedia

EP.2.2.2.2 Tersedia

EP.2.3.1.2 Tersedia

Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan kesehatan Digunakan sebagai
EP.2.3.1.3 Tersedia
Tahun 2014 tentang Puskesmas Puskesmas acuan

EP.2.3.4.1 Tersedia

EP.2.3.5.1 Tersedia

EP.2.3.5.3 Tersedia

EP.2.3.6.1 Tersedia

EP.2.3.6.2 Tersedia

EP.2.3.6.3 Tersedia

EP.2.3.6.4 Tersedia

Permenkes No
Seri Manajemen Puskesmas Kementrian Digunakan sebagai
Kesehatan 2013 acuan
Seri Manajemen Puskesmas Kementrian Digunakan sebagai

EP.2.3.7.4 Tersedia

EP 2.3.8.1 Tersedia
Peraturan Pemerintah RI No.46

tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan

Digunakan sebagai
EP.2.3.8.3 tahun 2014 tentang Sistem Informasi Tersedia
acuan
Kesehatan

tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan

EP.2.3.9.2
Undang-undang RI No 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan

Panduan Manajemen Puskesmas kementrian Digunakan sebagai
EP.2.3.9.3 tahun 2014 tentang Sistem Informasi Tersedia
Kesehatan

EP.2.3.10. Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan kesehatan Digunakan sebagai
tahun 2014 tentang Sistem Informasi Tersedia
3 Puskesmas acuan
Kesehatan
EP.2.3.10. Seri Manajemen Puskesmas Kementrian Digunakan sebagai

Tersedia
4 Kesehatan 2013 acuan
EP.2.3.11. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Digunakan sebagai

Tersedia

Tersedia

EP.2.3.11. Digunakan sebagai
4 acuan
Kesehatan
Permenkes No.46 tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas,klinik

pratama, tempat mandiri dokter dan
tempat praktik mandiri dokter gigi
EP.2.3.11. tentang Akreditasi Puskesmas,klinik Digunakan sebagai
Tersedia
5 pratama, tempat mandiri dokter dan acuan

1 acuan
Kesehatan
EP.2.3.12. Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan kesehatan Digunakan sebagai

2 Puskesmas acuan

Tersedia
Peraturan Pemerintah No.21 tahun

2017 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi JKN untuk jasa pelayanan
kesehatan dan dukungan biaya Tersedia
2 acuan
operasional pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama milik pemerintah
daerah

Juknis Pengelolaan BOK tahun 2017 Tersedia
5 acuan

1 acuan
Kesehatan
EP.2.3.17. Seri Manajemen Puskesmas Kementrian Digunakan sebagai

Tersedia
2 Kesehatan 2013 acuan

EP.2.3.17. tentang Akreditasi Puskesmas,klinik Digunakan sebagai
Tersedia
3 pratama, tempat mandiri dokter dan acuan

4 acuan
Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Pedoman penilaian kinerja Puskesmas, Depkes Digunakan sebagai
EP.2.4.1.1 Tersedia
Tahun 2014 tentang Puskesmas RI, 2006 acuan
Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Pedoman lokakarya mini Puskesmas, Depkes RI, Digunakan sebagai
EP.2.4.1.3 Tersedia
Tahun 2014 tentang Puskesmas 2006 acuan

EP.2.4.2.1 Tersedia

EP.2.5.1.1 Tersedia
Permenkes No
Digunakan sebagai
acuan

EP.2.6.1.1 Tersedia

EP.2.6.1.6 Tersedia

EP.2.6.1.8 Tersedia

EP.3.1.1.1 Tersedia
Permenkes No
Digunakan sebagai
acuan

tentang Akreditasi Puskesmas,klinik Digunakan sebagai
EP.3.1.2.3 Tersedia
pratama, tempat mandiri dokter dan acuan

EP.3.1.3.1 Tersedia

EP.3.1.4.2 Tersedia

EP.3.1.5.1 Tersedia

EP.3.1.6.1 Tersedia

EP.3.1.6.3 Tersedia
EP.3.1.6.4 Tersedia
Permenkes No
Digunakan sebagai
acuan

tentang Akreditasi Puskesmas,klinik

pratama, tempat mandiri dokter dan
Pedoman-pedoman penyelenggaran UKM Digunakan sebagai

4.1.1.4 Tersedia
Puskesmas dari Kemenkes acuan

pedoman penyelenggaran UKM Puskesmas dari Digunakan sebagai

4.1.1.6 Tersedia
Kemenkes acuan

Regulasi yang terkait dengan pedoman penyelenggaraan program dari Digunakan sebagai
4.1.3.1 Tersedia
program kemenkes acuan
Undang – Undang Nomor 36 Tahun Digunakan sebagai

4.3.1.1 Tersedia
2009 Tentang Kesehatan acuan


Undang – Undang Nomor 25 Tahun Digunakan sebagai
Tersedia
2009 Tentang Pelayanan Publik; acuan

Peraturan Mentri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 pedoman penyelenggaran UKM Puskesmas dari Digunakan sebagai
5.1.1.1 Tersedia
Tahun 2015 Tentang Pusat Kemenkes acuan
Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Mentri Kesehatan RI
Nomor 741/Menkes/Per/Vii/2008. Digunakan sebagai
Tersedia
Tentang Standar Pelayanan Minimal acuan
Bidang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun Digunakan sebagai
5.1.1.2 Tersedia
2014 Tentang Pusat Kesehatan acuan
Masyarakat;
Kepmenkes RI Nomor
128/Menkes/Ii/2004 Tentang Digunakan sebagai
Tersedia
Kebijakan Pusat Kesehatan acuan
Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 932/Menkes/Viii/2002
Digunakan sebagai
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Tersedia
acuan
Pengembangan Sistem Informasi
Kesehatan Kabupaten/Kota;
Undang-Undang Nomor 36 Tahun Digunakan sebagai

5.1.2.1 Tersedia
2009 Tentang Kesehatam; acuan

Peraturan Pemerintah Nomor 32
Digunakan sebagai
Tahun 1996 Tentang Tenaga Tersedia
acuan
Kesehatan


Kepmenkes Ri Nomor Digunakan sebagai
Tersedia
128/Menkes/Ii/2004 acuan

Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Digunakan sebagai

5.1.6.1 Tersedia
Tentang Kesehatan; acuan

Peraturan Mentri Kesehatan RI
Nomer 741/Menkes/Per/Vii/2008. Digunakan sebagai
Tersedia
Tentang Standar Pelayanan Minimal acuan
Bidang Kesehatan;
Pedoman Manajemen Puskesmas
Sebagai Tindak Lanjut Dari
Keputusan Mentri Kesehatan Digunakan sebagai
Tersedia
Republik Indonesia Nomer 128 acuan
Menkes/Sk/Ii/2004 Tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Digunakan sebagai
5.3.3.1 75 Tahun 2014 Tentang Tersedia
acuan
Puskesmas.


Tersedia
2009 Tentang Kesehatan acuan

Tersedia
Pedoman penyelenggaran UKM Puskesmas dari Digunakan sebagai

5.4.1.1 Tersedia
Kemenkes acuan


5.4.2.1 Tersedia
2009 Tentang Kesehatan. acuan

Permenkes No 65/Menkes/2013
Tentang Pedoman Pelaksanaan Digunakan sebagai
Tersedia
Dan Pembinaan Pemberdayaan acuan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 Digunakan sebagai
Tersedia
Tentang Kebijakan Dasar Pusat acuan
Kesehatan Mayrarakat.

5.5.1.1 Tersedia
2009 Tentang Kesehatan; acuan

Tersedia
Digunakan sebagai
75 Tahun 2014 Tentang Tersedia
acuan
Puskesmas.


5.5.2.1 Tersedia

Tersedia

Digunakan sebagai
acuan
Puskesmas.


5.5.3.1 Tersedia

Tersedia
Digunakan sebagai
acuan
Puskesmas.


5.7.2.1 Tersedia

Tersedia
Digunakan sebagai
acuan
Puskesmas.

Permenkes No 65/Menkes/2013
Tentang Pedoman Pelaksanaan Digunakan sebagai
6.1.1.3 Tersedia
Dan Pembinaan Pemberdayaan acuan
Masyarakat Bidang Kesehatan

Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Digunakan sebagai
Tersedia
Tentang Puskesmas acuan

Republik Indonesia Nomor
Digunakan sebagai
1457/Menkes/Sk/X/2003 Tentang Tersedia
acuan
Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten/Kota

6.1.2.2 Tersedia

Nomor 128/Menkes/Sk/Ii/2004 Digunakan sebagai
Tersedia
Tentang Kebijakan Dasar Pusat acuan
Kesehatan Masyarakat;
Digunakan sebagai
6.1.4.1 Buku panduan dan instrumen survei Tersedia
acuan


6.1.5.1 Tersedia

Keputusan Mentri Kesehatan Nomor
1457/Menkes/Sk/X/2003 Tentang Digunakan sebagai

Standar Pelayanan Minimal Bidang acuan
1. Undang-undang Nomor 25
Digunakan sebagai
7.1.1 EP 1 Tahun 2009 tentang Pelayanan Tersedia
acuan
Publik;

Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
7.1.1 EP 7 Tahun 2014 tentang Tenaga Tersedia
acuan
Kesehatan;

7.1. Digunakan sebagai
Tahun 2009 tentang Tenaga Tersedia
3 EP 1 acuan
Kesehatan;

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
1.
Permenkes/No.1691/MENKES/PER/ Digunakan sebagai
7.1.3 EP 3 Tersedia
VIII/2011 tentang Keselamatan acuan
Pasien Rumah Sakit;

digunakan sebagai
7.1.3 EP 7 Tahun 2009 tentang Pelayanan Ttersedia
acuan
Publik;

Kesehatan;
1. Peraturan Menteri Kesehatan

Digunakan sebagai
7.1.4 EP 1 Nomor 75 Tahun 2014 tentang Tersedia
acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat;

Digunakan sebagai
7.1.4 EP 2 Nomor 75 Tahun 2014 tentang Tersedia
acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;


Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 1. Buku pedoman teknis penanggulangan Digunakan sebagai
7.2.3 EP 1 Tersedia
2009 tentang Gawat Darurat; krisis kesehatan akibat bencana acuan

2. Standar pelayanan keperawatan gawat

darurat di rumah sakit tahun 2005

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun Digunakan sebagai

7.2.3 EP 4 Tersedia
2009 tentang Gawat Darurat; acuan


Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
7.3.1 EP 3 Tahun 2014 tentang Tenaga . Tersedia
acuan
Kesehatan;

7.3.2 EP 2 Tersedia
2014 tentang Pusat Kesehatan acuan
Masyarakat;
Buku APN (asuhan persalinan normal ) Tahun

2004.

7.3.2 EP 3 Tersedia
Masyarakat;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

7.4.1 EP 3 Tersedia
Masyarakat;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;
1. Permenkes
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Digunakan sebagai
7.4.2. EP 4 Tersedia
tentang Keselamatan Pasien Rumah acuan
Sakit;

Digunakan sebagai
7.4.3 EP 1 Tahun 2014 tentang Tenaga Tersedia
acuan
Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

7.4.3 EP 5 Tersedia
Masyarakat;

Digunakan sebagai
7.4.3 EP 5 Tahun 2009 tentang Pelayanan tersedia
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

7.5.1 EP 1 Tersedia


7.5.1 EP 2 Tersedia



7.5.1 EP 3 Tersedia


7.5.1 EP 4 Tersedia


7.5.2 EP 1 Tersedia


7.5.2 EP 2 Tersedia



7.5.3 EP 1 Tersedia


7.5.3 EP 2 Tersedia


7.5.3 EP 3 Tersedia


7.5.3 EP 4 Tersedia



7.5.4 EP 1 Tersedia


Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 1. Standar Pelayanan gawat darurat di Digunakan sebagai
7.6.2 EP 2 Tersedia
2009 tentang Gawat Darurat; rumah Sakit tahun 2005. acuan


7.6.2 EP 3 Tersedia


1. Undang-undang Nomor 36 1. Pedoman pelaksanaan kewaspadaan Digunakan sebagai

7.6.2 EP 5 Tersedia
Tahun 2009 tentang Kesehatan; universal acuan

Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

Digunakan sebagai
7.6.3 EP 1 Tahun 2009 tentang Pelayanan 1. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Tersedia
acuan
Publik;

Kesehatan;

7.6.4 EP 1 Tersedia
Masyarakat;

1. Penuntun Anamnesis dan Digunakan sebagai
Pemeriksaan Fisik acuan
Publik;

Kesehatan;

1. Penuntun Anamnesis dan Digunakan sebagai
Pemeriksaan Fisik acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
7.6.6 EP 1 Nomor 269 / Menkes / Per / III / Tersedia
acuan
2008 tentang Rekam Medis;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

1. Standar Pengobatan Puskesmas, Digunakan sebagai
Depkes RI Tahun 2001 acuan
Publik;

Kesehatan;

Publik;

Kesehatan;

Digunakan sebagai
acuan
Publik;

Kesehatan;

Publik;

Kesehatan;

Publik;

Kesehatan;

Dipergunakan
8.1.1.1 75 Tahun 2014 tentang Pusat Ttersedia
sebagai acuan
Kesehatan Masyarakat.

Manual KTT Alat

Dipergunakan
8.1.2.1 75 Tahun 2014 tentang Pusat Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan Masyarakat
Permenkes no 43 tahun 2013

tentang cara penyelenggaraan
loboratorium klinik yang baik

Dipergunakan
sebagai acuan

Undang-undang Nomor 25 Tahun Dipergunakan

8.1.2.7 Tersedia
2009 tentang Pelayanan Publik sebagai acuan


Dipergunakan
8.1.2.8 tentang cara penyelenggaraan Tersedia
sebagai acuan

Dipergunakan
8.1.2.9 tentang cara penyelenggaraan
sebagai acuan

Dipergunakan
sebagai acuan

Dipergunakan
sebagai acuan
Dipergunakan
8.1.3.1 2012 tentang Penyelenggaraan Tersedia
sebagai acuan
Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat
71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Dipergunakan
8.1.3.2 Tersedia
Kesehatan pada Jaminan sebagai acuan
Kesehatan Nasional
Dipergunakan
8.1.3.3 2012 tentang Penyelenggaraan Tersedia
sebagai acuan
Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat
37 Tahun 2012 tentang Dipergunakan
8.1.5.1 Tersedia
Penyelenggaraan Laboratorium sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat
37 Tahun 2012 tentang Dipergunakan
8.1.5.2 Tersedia
Penyelenggaraan Laboratorium sebagai acuan
Peraturan Menteri Kesehatan Dipergunakan
8.1.6.1 Tersedia
Republik Indonesia Nomor 37 sebagai acuan

Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium
Kerangka acuan/ rencana program Dipergunakan

8.1.8.1 Tersedia
keselamatan/keamanan Laboratorium sebagai acuan

Republik Indonesia Nomor 37
Dipergunakan
8.1.8.4 Tahun 2012 tentang Tersedia
sebagai acuan
Penyelenggaraan Laboratorium
Republik Indonesia Nomor 30 Tahun Dipergunakan
8.2.1.1 Tersedia
2014 tentang Standar Pelayanan sebagai acuan
Kefarmasian di Puskesmas

Dipergunakan
8.2.1.3 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Tersedia
sebagai acuan
Kefarmasian

Dipergunakan
sebagai acuan
Kefarmasian

8.2.1.5 Tersedia

Dipergunakan
sebagai acuan
Kefarmasian

1332 Tahun 2002 tentang Tugas Dipergunakan
8.2.2.2 Tersedia
Pokok dan Fungsi Apoteker di sebagai acuan
Puskesmas

8.2.2.3 Tersedia
8.2.2.4 Tersedia
8.2.2.5 Tersedia
Undang-undang Republik Indonesia

Dipergunakan
8.2.2.7 Nomor 35 Tahun 2009 tentang Tersedia
sebagai acuan
Narkotika

Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika
Tidak Dipergunakan
8.2.2.9 Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
tersedia sebagai acuan

8.2.3.1 Tersedia
Direktorat Jenderal Pelayanan
Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Depkes RI tahun 2004 Tentang Dipergunakan
8.2.3.7 Tersedia
Pedoman Pengelolaan Obat Publik sebagai acuan
dan Perbekalan Kesehatan di
Puskesmas.

8.2.4.3 Tersedia
Kefarmasian di Puskesmas.
8.2.5.3 Tersedia
8.2.6.1 Tersedia
PeraturanMenteriKesehatanRepubli
kIndonesiaNo. Tidak Dipergunakan
8.4.1.1 Klasifikasi diagnois
269/MENKES/PER/2008 tentang tersedia sebagai acuan
RekamMedis

Dipergunakan
8.4.1.3 No.269/MENKES/PER/III/2008 Standar pelayanan rekam medis Tersedia
sebagai acuan
tentang Rekam Medik

Nomor 128 Tahun 2004 tentang Dipergunakan
8.4.2.1 Tersedia
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor

Dipergunakan
8.4.3.1 269 / Menkes / PER / III / 2008 Tersedia
sebagai acuan
Tentang Rekam Medis
Permenkes Nomor 55 Tahun 2013

Dipergunakan
8.4.3.2 tentang Penyelenggaraan Rekam Tersedia
sebagai acuan
Medis

Permenkes Nomor
Dipergunakan
8.4.3.3 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Tersedia
sebagai acuan
Rekam Medis
Permenkes Nomor
Dipergunakan
8.4.4.1 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Tersedia
sebagai acuan
Rekam Medis

8.5.1.4 Tersedia
2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun

Dipergunakan
8.5.2.1 2001 Tentang Pengelolaan Bahan Tersedia
sebagai acuan
Berbahaya dan Beracun
Surat Keputusan Menteri Kesehatan
RI nomor 382/Menkes/SK/III/2008
Dipergunakan
8.5.2.2 Tentang Pedoman Pencegahan dan Tersedia
sebagai acuan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Dipergunakan
sebagai acuan

Dipergunakan
sebagai acuan

Dipergunakan
sebagai acuan

Dipergunakan
sebagai acuan

Dipergunakan
sebagai acuan

5 Tahun 2014 tentang Panduan Dipergunakan
8.7.1.3 Tersedia
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas sebagai acuan
Pelayanan Kesehatan Primer

Dipergunakan
8.7.2.3 Tahun 1996 Tentang Tenaga Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan
Undang-undang Nomor 44
Dipergunakan
8.7.4.2 Tahun2009 tentang Fasilitas Tersedia
sebagai acuan
Pelayanan Kesehatan

Dipergunakan
9.1.1.1 Tahun 1996 tentang Tenaga Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun Tidak Dipergunakan
9.1.1.2 (self evalution, peer review) terhadap prilaku
2014 tentang Pusat Kesehatan tersedia sebagai acuan
petugas klinis.
Masyarakat

Dipergunakan
9.1.1.6 Republik Indonesia Nomor tersedia
sebagai acuan
1691/Menkes/PER/VIII/2011

9.1.1.8 tersedia
Masyarakat;

Dipergunakan
9.3.1.1 Nomor 44 Tahun 2009 tersedia
sebagai acuan
tentangRumah sakit
Republik Indonesia Nomor
Dipergunakan
9.3.1.2 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang tersedia
sebagai acuan
Standar Pelayanan Minimal Bidang
9.4.1.2 tersedia
Masyarakat

Mengetahui ;
Hj. Vinta Vini Dyah P, dr
LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN
PERENCANAAN PERBAIKAN

NAMA : UPT PUSKESMAS CIKAJANG
No Standar / Kriteria / Metode Penanggun Keteranga

Langkah Pemenuhan EP Indikator Pencapaian Waktu
. Elemen Penilaian Perbaikan g Jawab n
1.
2.
3.

Mengetahui ;
Hj. Vinta Vini Dyah P, dr

Aplikasi Permohonan Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Permohonan Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

UPT Puskesmas Cikajang merupakan unit terkecil dalam memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja Kecamatan Cikajang

dengan luas seluruh tanah adalah 791 M 2.

A. Keadaan Tenaga Puskesmas.

UPT Puskesmas Cikajang Dipimpin oleh seorang Dokter dengan

Puskesmas Cikajang tercatat sebanyak 86 orang terdiri dari 29 orang PNS, 3

orang PTT dan 4 orang TKK, 50 orang Sukwan

B. Keadaan Umum Demografi.

Jumlah penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Cikajang Akhir

Jumlah penduduk kecamatan Cikajang adalah 86.101 jiwa yang terdiri

a. Jumlah penduduk laki – laki : 44.023 jiwa.

b. Jumlah penduduk perempuan : 42.078 jiwa.

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 1

Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Cikajang.

Luas wilayah kerja UPT Puskesmas Cikajang adalah : 13.210,851

administrasi sebagai berikut :

a. Batas Sebelah : Kecamatan Banjarwangi

1. Luas Tanah Desa Cikandang 1.811,36 Km2

2. Luas Tanah Desa Margamulya 1.809,96 Km2

3. Luas Tanah Desa Simpang 2.063,00 Km2

4. Luas Tanah Desa Mekarsari 210,00 Km2

5. Luas Tanah Desa Padasuka 110,23 Km2

6. Luas Tanah Desa Cikajang 100,10 Km2

7. Luas Tanah Desa Cibodas 216,80 Km2

8. Luas Tanah Desa Giriawas 1.356,94 Km2

9. Luas Tanah Desa Girijaya 448,43 Km2

10. Luas Tanah Desa Mekarjaya 790,95 Km2

11. Luas Tanah Desa Cipangramatan 1.756,00 Km2

12. Luas Tanah Desa Karamatwangi 2.144,00 Km2

Cimanuk, sungai Cikaeang, sungai Cisanggiri dan sungai Cikuray.

terletak di tengah – tengah pemukiman masyarakat Cikajang tepatnya di

kampung Pasar Wetan Desa / Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut, selain

juga melayani penderita di luar wilayah kerja UPT Puskesmas Cikajang.

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 3

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 4

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 5

f. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 6

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 7

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS CIKAJANG

Jalan Raya Cikajang No. 1 Cikajang -

No. Telepon (0262) 577126

Dinas Kesehatan Garut

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 8

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 9

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 10

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 11

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 12

VIII. SARANA PUSKESMAS

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 13

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 14

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

B. HASIL – HASIL YANG DICAPAI

1. Penanggung jawab permohonan :

Nama Lengkap Hj. Vinta Vini Dyah P, dr

Pedoman Survei Akreditasi UPT Puskesmas Cikajang 15