Anda di halaman 1dari 58

FORMULIR 6.

LAPORAN HASIL AKHIR P4K


Puskesmas : GEBANG Form. 6a
Bulan : Januari 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Ada Bidan Dokter Dukun
1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom

1 Winong Kidul 14 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
2 Seren 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 25 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0 1 1 2 2 0 0
4 Gintungan 11 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
5 Bulus 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Rendeng 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kroyo 7 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0 2 2 1 1 0 0
8 Winong Lor 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 11 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
10 Pelutan 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0
11 Bendosari 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 7 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
13 Pakem 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Salam 7 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
15 Wonotopo 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
17 Penungkulan 21 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0
18 Redin 18 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 8 8 0 0 8 8 0 0 5 5 3 3 0 0
19 Tlogosono 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 6 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0
22 Ngaglik 9 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
23 Kalitengkek 5 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0
24 Kragilan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
Puskesmas 221 30 30 - - - - - - - - 30 30 - - 30 30 - - 30 30 - - 16 16 14 14 - -

Mengetahui Purworejo, 31 Januari 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP 196510201987021003 NIP 198608212009022007
Puskesmas : GEBANG Form. 6b
Bulan : Januari

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
4 Gintungan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kroyo 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
10 Pelutan 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Salam 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
17 Penungkulan 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
18 Redin 3 3 0 0 0 0 2 2 3 3 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
23 Kalitengkek 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 9 9 - - 7 7 7 7 7 7 - - - - 30 30 - - - - - -
Puskesmas : GEBANG
Bulan : Januari

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 1 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0
4 Gintungan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kroyo 2 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
10 Pelutan 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Salam 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
17 Penungkulan 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
18 Redin 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 8 8 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
22 Ngaglik 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
23 Kalitengkek 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
Puskesmas 26 26 - - 1 1 - - 3 3 - - 30 30 - - 30 30 - -
Puskesmas : GEBANG Form. 6d
Bulan : Januari

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di Tidak
Tinggal Desa
JML Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan Desa
Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
1 Winong Kidul 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - - - - 10 10 6 6 14 14 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : GEBANG Form. 6a
Bulan : Februari 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 15 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 1 1 1 2 0 0
2 Seren 13 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0
3 Lugosobo 27 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 2 5 0 0 2 5 0 0 2 3 0 2 0 0
4 Gintungan 10 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 0 1 2 2 0 0
5 Bulus 11 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
6 Rendeng 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kroyo 7 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 2 5 0 0 2 5 0 0 1 3 1 2 0 0
8 Winong Lor 5 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 8 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 4 5 0 0 4 5 0 0 3 4 1 1 0 0
10 Pelutan 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 0 1 1 2 0 0
11 Bendosari 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 8 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 0 0
13 Pakem 15 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 1 1 1 0 0
14 Salam 7 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 1 0 1 0 0
15 Wonotopo 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0
17 Penungkulan 21 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 4 6 0 0 4 6 0 0 4 6 0 0 3 4 1 2 0 0
18 Redin 18 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 1 6 1 4 0 0
19 Tlogosono 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 0 0
21 Prumben 5 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 1 2 0 1 0 0
22 Ngaglik 9 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 0 1 1 1 0 0
23 Kalitengkek 3 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 0 1 2 3 0 0
24 Kragilan 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 0 0 1 2 0 0
Puskesmas 223 37 67 - - - - - - - - 37 67 - - 37 67 - - 37 67 - - 21 37 15 29 - -

Mengetahui Purworejo, 29 Februari 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator KIA

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : GEBANG Form. 6b
Bulan : Februari

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0
2 Seren 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1
3 Lugosobo 1 1 0 0 0 1 0 1 1 2 0 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0
4 Gintungan 0 1 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 1 0 0
5 Bulus 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kroyo 1 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 3 3 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 0 0 0 0
10 Pelutan 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0
13 Pakem 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
14 Salam 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0
17 Penungkulan 2 3 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 6 0 0 0 0 0 0
18 Redin 1 4 0 0 1 1 0 2 0 3 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0
23 Kalitengkek 0 1 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 1 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 13 22 1 1 13 20 3 10 5 12 - - - - 34 64 - - 3 3 1 1
Puskesmas : GEBANG
Bulan : Februari

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 1 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
3 Lugosobo 2 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 5 0 0 2 5 0 0
4 Gintungan 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0
5 Bulus 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kroyo 2 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 5 0 0 2 5 0 0
8 Winong Lor 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
9 Mlaran 3 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 4 5 0 0 4 5 0 0
10 Pelutan 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0
13 Pakem 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
14 Salam 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0
17 Penungkulan 3 5 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 4 6 0 0 4 6 0 0
18 Redin 1 9 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
21 Prumben 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0
22 Ngaglik 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0
23 Kalitengkek 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0
Puskesmas 22 48 - - 1 2 - - 14 17 - - 37 67 - - 37 67 - -
Puskesmas : GEBANG Form. 6d
Bulan : Februari

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di Tidak
Tinggal Desa
JML di PKD Bukan Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Desa
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 2 2 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 2 2 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 2 2 0 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 2 2 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 1 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - - - - 21 31 3 9 13 27 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : Gebang Form. 6a
Bulan : Maret
Hasil Akhir Amanat Persalinan
Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Ada Bidan Dokter Dukun
1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom

1 Winong Kidul 13 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 4 7 0 0 4 7 0 0 4 7 0 0 2 3 2 4 0 0
2 Seren 13 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 0 1 2 3 0 0
3 Lugosobo 26 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0 0 3 2 4 0 0
4 Gintungan 7 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 0 0 3 6 0 0 3 6 0 0 1 2 2 4 0 0
5 Bulus 7 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 4 5 0 0 4 5 0 0 1 2 3 3 0 0
6 Rendeng 8 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
7 Kroyo 7 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 4 0 2 0 0
8 Winong Lor 6 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0
9 Mlaran 6 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0 1 5 1 2 0 0
10 Pelutan 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 1 4 0 0 1 4 0 0 0 1 1 3 0 0
11 Bendosari 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 5 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 0 0 3 6 0 0 3 6 0 0 1 4 2 2 0 0
13 Pakem 13 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 0 1 2 3 0 0
14 Salam 8 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0
15 Wonotopo 10 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
16 Sidoleren 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 1 1 0 1 0 0
17 Penungkulan 22 4 10 0 0 0 0 0 0 0 0 4 10 0 0 4 10 0 0 4 10 0 0 2 6 2 4 0 0
18 Redin 17 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 7 0 4 0 0
19 Tlogosono 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0 2 2 1 1 0 0
20 Ngemplak 3 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 0 2 2 2 0 0
21 Prumben 5 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 2 0 1 0 0
22 Ngaglik 10 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0
23 Kalitengkek 7 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 0 1 1 4 0 0
24 Kragilan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 210 39 106 - - - - - - - - 39 106 - - 39 106 - - 39 106 - - 13 50 26 55 - -

Mengetahui Purworejo, 31 Maret 2019


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : Gebang Form. 6b
Bulan : Maret

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 0 0 0 2 2 2 3 0 2 0 0 0 0 3 6 0 0 1 1 0 0
2 Seren 0 1 0 0 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0 2 3 0 0 0 1 0 1
3 Lugosobo 0 1 0 0 2 3 0 1 0 2 0 0 0 0 1 6 0 0 1 1 0 0
4 Gintungan 1 2 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 0 0 0 1 0 0
5 Bulus 0 1 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 0 0 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
7 Kroyo 0 2 0 0 1 2 0 1 0 1 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 1 4 0 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 0
10 Pelutan 0 1 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 1 3 0 0 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0 2 5 0 0 1 1 0 0
13 Pakem 0 1 0 0 0 1 0 0 2 2 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 1 1
14 Salam 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
16 Sidoleren 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0
17 Penungkulan 2 5 0 1 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 4 10 0 0 0 0 0 0
18 Redin 1 5 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
23 Kalitengkek 0 1 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 3 1 1 0 1 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 9 31 - 1 22 42 2 12 6 18 - - - - 32 96 1 1 6 9 1 2
Puskesmas : Gebang
Bulan : Maret

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 2 0 0 4 4 0 0 4 7 0 0 4 7 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0
3 Lugosobo 0 3 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0
4 Gintungan 1 2 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 3 6 0 0 3 6 0 0
5 Bulus 0 1 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 4 5 0 0 4 5 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0
7 Kroyo 0 4 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0
8 Winong Lor 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0
10 Pelutan 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 4 0 0 1 4 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 2 5 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 6 0 0 3 6 0 0
13 Pakem 0 1 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0
14 Salam 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0
16 Sidoleren 1 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0
17 Penungkulan 2 7 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 4 10 0 0 4 10 0 0
18 Redin 1 10 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0
19 Tlogosono 1 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0
21 Prumben 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0
22 Ngaglik 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
23 Kalitengkek 1 3 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 9 57 - - - 2 - 1 30 47 - - 39 106 - - 39 106 - -
Puskesmas : Gebang Form. 6d
Bulan : Maret

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di Tidak
Tinggal Desa
JML Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan Desa
Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
1 Winong Kidul 0 0 0 0 0 1 0 0 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 1 0 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 2 0 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 2 0 0 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 3 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - - - - 2 33 - 9 37 64 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : Gebang
Bulan : April 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah P
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil
NO DESA Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tah
Bulan
Ini Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 11 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10 0 0 3 10 0
2 Seren 6 7 11 0 0 0 0 0 0 0 0 7 11 0 0 7 11 0
3 Lugosobo 22 5 12 0 0 0 0 0 0 0 0 5 12 0 0 5 12 0
4 Gintungan 8 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 0 0 2 8 0
5 Bulus 3 4 9 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 0 0 4 9 0
6 Rendeng 7 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0
7 Kroyo 6 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 3 9 0 0 3 9 0
8 Winong Lor 8 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 0 0 3 5 0
9 Mlaran 10 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 7 0
10 Pelutan 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0
11 Bendosari 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
12 Gebang 5 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0
13 Pakem 14 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0
14 Salam 7 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0
15 Wonotopo 10 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
16 Sidoleren 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 1 4 0
17 Penungkulan 19 5 15 0 0 0 0 0 0 0 0 5 15 0 0 5 15 0
18 Redin 17 5 16 0 0 0 0 0 0 0 0 5 16 0 0 5 16 0
19 Tlogosono 4 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0
20 Ngemplak 2 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 2 6 0
21 Prumben 6 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0
22 Ngaglik 7 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 0 0 3 5 0
23 Kalitengkek 6 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0
24 Kragilan 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
25 Kemiri 5 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0
Puskesmas 193 48 154 - - - - - - - - 48 154 - - 48 154 -

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gebang

Sudiarto, SKM, MM
NIP. 196510201987021003
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas Form. 6a
Bulan
Hasil Akhir Amanat Persalinan
Paham Penolong Persalinan
Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu

Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 0 3 10 0 0 1 4 2 6 0 0
2 Seren 0 7 11 0 0 3 4 4 7 0 0
3 Lugosobo 0 5 12 0 0 3 6 2 6 0 0
4 Gintungan 0 2 8 0 0 1 3 1 5 0 0
5 Bulus 0 4 9 0 0 1 3 3 6 0 0
6 Rendeng 0 1 3 0 0 1 1 0 2 0 0
7 Kroyo 0 3 9 0 0 1 5 2 4 0 0
8 Winong Lor 0 3 5 0 0 1 2 2 3 0 0
9 Mlaran 0 0 7 0 0 0 5 0 2 0 0
10 Pelutan 0 0 4 0 0 0 1 0 3 0 0
11 Bendosari 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 6 0 0 0 4 0 2 0 0
13 Pakem 0 0 4 0 0 0 1 0 3 0 0
14 Salam 0 1 3 0 0 0 1 1 2 0 0
15 Wonotopo 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
16 Sidoleren 0 1 4 0 0 1 2 0 1 0 0
17 Penungkulan 0 5 15 0 0 5 11 0 4 0 0
18 Redin 0 5 16 0 0 5 12 0 4 0 0
19 Tlogosono 0 0 3 0 0 0 2 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 6 0 0 2 4 0 2 0 0
21 Prumben 0 0 3 0 0 0 2 0 1 0 0
22 Ngaglik 0 3 5 0 0 3 4 0 1 0 0
23 Kalitengkek 0 1 6 0 0 0 1 1 5 0 0
24 Kragilan 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
25 Kemiri 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0
Puskesmas - 48 154 - - 29 79 19 74 - -

Purworejo, 30 April 2020


Bidan Koordinator Kia

Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 198608212009022007
Puskesmas : Gebang
Bulan : April

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin
Per
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain
Spontan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini

1 Winong Kidul 0 0 0 0 2 4 1 4 0 2 0 0 0 0 3
2 Seren 3 4 0 0 4 6 0 0 0 1 0 0 0 0 6
3 Lugosobo 0 1 0 0 3 6 2 3 0 2 0 0 0 0 5
4 Gintungan 1 3 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2
5 Bulus 0 1 0 0 3 7 1 1 0 0 0 0 0 0 4
6 Rendeng 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
7 Kroyo 1 3 0 0 2 4 0 1 0 1 0 0 0 0 3
8 Winong Lor 0 0 0 0 2 3 1 2 0 0 0 0 0 0 3
9 Mlaran 0 4 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Pelutan 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
11 Bendosari 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12 Gebang 0 3 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
13 Pakem 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0
14 Salam 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 1 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
17 Penungkulan 3 8 0 1 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 5
18 Redin 5 10 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 0 0 5
19 Tlogosono 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 1 1 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 2
21 Prumben 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 1 1 0 0 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 3
23 Kalitengkek 0 1 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
Puskesmas 18 49 - 1 19 61 8 20 3 21 - - - - 46
Puskesmas Form. 6b
Bulan
Hasil Akhir Amanat Persalinan
Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA SC
Spontan Tindakan

Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 9 0 0 0 1 0 0
2 Seren 9 0 0 1 2 0 1
3 Lugosobo 11 0 0 0 1 0 0
4 Gintungan 7 0 0 0 1 0 0
5 Bulus 9 0 0 0 0 0 0
6 Rendeng 2 0 0 0 1 0 0
7 Kroyo 9 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 5 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 7 0 0 0 0 0 0
10 Pelutan 4 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 5 0 0 0 1 0 0
13 Pakem 4 0 0 0 0 0 1
14 Salam 3 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 1 0 0
16 Sidoleren 4 0 0 0 0 0 0
17 Penungkulan 15 0 0 0 0 0 0
18 Redin 16 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 2 0 0 0 1 0 0
20 Ngemplak 6 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 3 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 5 0 0 0 0 0 0
23 Kalitengkek 3 0 1 1 2 0 0
24 Kragilan 1 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 2 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 142 - 1 2 11 - 2
Puskesmas : Gebang
Bulan : April

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN
Tr
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini

1 Winong Kidul 2 3 0 0 1 3 0 0 0 4 0 0 3
2 Seren 4 4 0 0 0 0 0 0 3 7 0 0 7
3 Lugosobo 3 6 0 0 2 2 0 0 0 4 0 0 5
4 Gintungan 1 3 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 2
5 Bulus 3 4 0 0 1 1 0 0 0 4 0 0 4
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1
7 Kroyo 2 6 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 3
8 Winong Lor 2 3 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 3
9 Mlaran 0 4 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0
10 Pelutan 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1
12 Gebang 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
13 Pakem 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0
14 Salam 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1
17 Penungkulan 2 9 0 0 0 0 0 0 3 6 0 0 5
18 Redin 0 10 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0 5
19 Tlogosono 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 1 1 0 0 1 3 0 0 2
21 Prumben 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 2 0 0 2 2 0 0 1 1 0 0 3
23 Kalitengkek 0 3 0 0 0 0 0 1 1 3 0 0 1
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1
25 Kemiri 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
Puskesmas 19 76 - - 8 10 - 1 21 68 - - 48
Puskesmas
Bulan
Hasil Akhir Amanat Persalinan
Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA
Keluarga Desa Keluarga Desa

Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 10 0 0 3 10 0 0
2 Seren 11 0 0 7 11 0 0
3 Lugosobo 12 0 0 5 12 0 0
4 Gintungan 8 0 0 2 8 0 0
5 Bulus 9 0 0 4 9 0 0
6 Rendeng 3 0 0 1 3 0 0
7 Kroyo 9 0 0 3 9 0 0
8 Winong Lor 5 0 0 3 5 0 0
9 Mlaran 7 0 0 0 7 0 0
10 Pelutan 4 0 0 0 4 0 0
11 Bendosari 1 0 0 1 1 0 0
12 Gebang 6 0 0 0 6 0 0
13 Pakem 4 0 0 0 4 0 0
14 Salam 3 0 0 1 3 0 0
15 Wonotopo 1 0 0 0 1 0 0
16 Sidoleren 4 0 0 1 4 0 0
17 Penungkulan 15 0 0 5 15 0 0
18 Redin 16 0 0 5 16 0 0
19 Tlogosono 3 0 0 0 3 0 0
20 Ngemplak 6 0 0 2 6 0 0
21 Prumben 3 0 0 0 3 0 0
22 Ngaglik 5 0 0 3 5 0 0
23 Kalitengkek 6 0 0 1 6 0 0
24 Kragilan 1 0 0 1 1 0 0
25 Kemiri 2 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 154 - - 48 154 - -
Puskesmas : Gebang
Bulan : April

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada

Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 1 1 0 0 1 2 0 0 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 4 0 0 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 5 10 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 3 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 2 0 0 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 2 0 2 5 11 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 2 0 0 5 14 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 3 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 1 1 - - 1 34 - 9 46 110 - - - - - - - -
Puskesmas Form. 6d
Bulan
form B
JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA FKD PKD Tinggal di


Tinggal Desa Tidak
JML Tinggal di
di PKD Bukan Desa
JML AKTIF JML AKTIF PKD
1 Winong Kidul 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas 25 25 15 15 15 7 6 1
Puskesmas : Gebang Form. 6d
Bulan : Mei

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di
Tinggal Desa Tidak
JML Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan Desa
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 2 1 1 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 4 0 0 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 3 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 2 0 0 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 2 0 2 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 2 0 0 4 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 3 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - 1 - - - 34 1 10 33 143 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : Gebang Form. 6a
Bulan : Juni 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 6 3 16 0 0 0 0 0 0 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0 3 8 0 8 0 0
2 Seren 1 5 18 0 0 0 0 0 0 0 0 5 18 0 0 5 18 0 0 5 18 0 0 3 7 2 11 0 0
3 Lugosobo 24 3 17 0 0 0 0 0 0 0 0 3 17 0 0 3 17 0 0 3 17 0 0 0 7 3 10 0 0
4 Gintungan 10 3 12 0 0 0 0 0 0 0 0 3 12 0 0 3 12 0 0 3 12 0 0 0 3 3 9 0 0
5 Bulus 7 3 13 0 0 0 0 0 0 0 0 3 13 0 0 3 13 0 0 3 13 0 0 2 5 1 8 0 0
6 Rendeng 5 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0 0 1 2 6 0 0
7 Kroyo 4 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0 1 6 0 6 0 0
8 Winong Lor 6 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 2 9 0 0 2 9 0 0 1 5 1 4 0 0
9 Mlaran 7 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 2 9 0 0 2 9 0 0 0 5 2 4 0 0
10 Pelutan - 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 2 0 3 0 0
11 Bendosari 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0
12 Gebang 5 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 4 0 2 0 0
13 Pakem 12 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 1 4 0 3 0 0
14 Salam 5 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 3 0 2 0 0
15 Wonotopo 9 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0
16 Sidoleren 7 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 2 0 1 0 0
17 Penungkulan 16 6 22 0 0 0 0 0 0 0 0 6 22 0 0 6 22 0 0 6 22 0 0 5 17 1 5 0 0
18 Redin 14 3 23 0 0 0 0 0 0 0 0 3 23 0 0 3 23 0 0 3 23 0 0 2 16 1 7 0 0
19 Tlogosono 4 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 2 0 2 0 0
20 Ngemplak 2 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 0 5 0 2 0 0
21 Prumben 3 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 0 3 1 3 0 0
22 Ngaglik 10 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 5 0 1 0 0
23 Kalitengkek 7 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10 0 0 3 10 0 0 3 10 0 0 3 4 0 6 0 0
24 Kragilan 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
25 Kemiri 7 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 178 39 227 - - - - - - - - 39 227 - - 39 227 - - 39 227 - - 22 115 17 111 - -

Mengetahui Purworejo, 30 Juni 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : Gebang Form. 6b
Bulan : Juni

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 1 1 0 0 0 6 2 7 0 2 0 0 0 0 3 14 0 0 0 2 0 0
2 Seren 0 4 0 0 1 8 3 3 1 3 0 0 0 0 5 16 0 0 0 2 0 1
3 Lugosobo 0 1 0 0 3 10 0 3 0 3 0 0 0 0 2 15 0 0 1 2 0 0
4 Gintungan 0 3 0 0 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 1 3 0 0
5 Bulus 1 2 0 0 0 8 1 2 1 1 0 0 0 0 3 12 0 0 0 1 0 0
6 Rendeng 0 1 0 0 0 3 0 0 2 3 0 0 0 0 2 6 0 0 0 1 0 0
7 Kroyo 0 3 0 0 0 5 1 2 0 2 0 0 0 0 1 11 0 0 0 1 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 1 4 1 5 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 2 0 1 2 2 0 0 0 0 2 9 0 0 0 0 1 1
10 Pelutan 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 3 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0
13 Pakem 0 3 0 0 0 1 1 1 0 2 0 0 0 0 1 7 0 0 0 0 0 1
14 Salam 1 3 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
17 Penungkulan 5 14 0 1 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 5 21 0 0 1 1 0 0
18 Redin 2 14 0 0 1 4 0 2 0 3 0 0 0 0 3 23 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 1 0 0 0 2 0 2 1 1 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 2 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0
23 Kalitengkek 2 3 0 0 0 4 1 1 0 2 0 0 0 0 3 7 0 1 0 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 12 71 - 1 10 86 10 33 7 34 - - - - 36 208 - 1 3 18 1 3
Puskesmas : Gebang
Bulan : Juni

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 3 7 0 0 0 3 0 0 0 6 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0
2 Seren 3 7 0 0 0 0 0 0 2 11 0 0 5 18 0 0 5 18 0 0
3 Lugosobo 0 6 0 0 0 2 0 0 3 9 0 0 3 17 0 0 3 17 0 0
4 Gintungan 0 3 0 0 0 0 0 0 3 9 0 0 3 12 0 0 3 12 0 0
5 Bulus 2 6 0 0 0 1 0 0 1 6 0 0 3 13 0 0 3 13 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0 2 7 0 0
7 Kroyo 1 7 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0
8 Winong Lor 1 6 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 2 9 0 0 2 9 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 2 9 0 0 2 9 0 0
10 Pelutan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
12 Gebang 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0
13 Pakem 1 4 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0
14 Salam 1 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0
17 Penungkulan 5 15 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 6 22 0 0 6 22 0 0
18 Redin 2 14 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 3 23 0 0 3 23 0 0
19 Tlogosono 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0
20 Ngemplak 0 3 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0
21 Prumben 0 4 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0
22 Ngaglik 0 3 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0
23 Kalitengkek 3 6 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 3 10 0 0 3 10 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 22 111 - - - 10 - 1 17 106 - - 39 227 - - 39 227 - -
Puskesmas : Gebang Form. 6d
Bulan : Juni

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di
Tinggal Desa Tidak
JML Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan Desa
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 2 1 2 2 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 4 0 0 5 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 3 0 0 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 3 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 2 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 2 0 2 6 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 2 0 0 3 21 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 1 4 0 1 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - 1 - - 1 35 1 11 37 180 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : Gebang Form. 6a
Bulan : Juli 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 7 1 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 17 0 0 1 17 0 0 1 17 0 0 1 9 0 8 0 0
2 Seren 1 3 21 0 0 0 0 0 0 0 0 3 21 0 0 3 21 0 0 3 21 0 0 1 8 2 13 0 0
3 Lugosobo 28 3 20 0 0 0 0 0 0 0 0 3 20 0 0 3 20 0 0 3 20 0 0 0 7 3 13 0 0
4 Gintungan 14 2 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 14 0 0 2 14 0 0 2 14 0 0 0 3 2 11 0 0
5 Bulus 8 1 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 14 0 0 1 14 0 0 1 14 0 0 0 5 1 9 0 0
6 Rendeng 8 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 0 1 1 7 0 0
7 Kroyo 3 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0 3 15 0 0 3 15 0 0 3 15 0 0 3 9 0 6 0 0
8 Winong Lor 8 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0 1 6 0 4 0 0
9 Mlaran 7 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 0 5 0 4 0 0
10 Pelutan 3 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 2 0 3 0 0
11 Bendosari 5 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0
12 Gebang 9 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 4 0 2 0 0
13 Pakem 9 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10 0 0 3 10 0 0 3 10 0 0 1 5 2 5 0 0
14 Salam 4 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 4 0 2 0 0
15 Wonotopo 10 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 1 0 4 0 0
16 Sidoleren 7 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 0 2 1 2 0 0
17 Penungkulan 12 7 29 0 0 0 0 0 0 0 0 7 29 0 0 7 29 0 0 7 29 0 0 4 21 3 8 0 0
18 Redin 15 8 31 0 0 0 0 0 0 0 0 8 31 0 0 8 31 0 0 8 31 0 0 5 21 3 10 0 0
19 Tlogosono 5 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 3 0 2 0 0
20 Ngemplak 2 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 0 5 0 2 0 0
21 Prumben - 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0 1 4 1 4 0 0
22 Ngaglik 11 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0 1 6 1 2 0 0
23 Kalitengkek 9 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 5 0 6 0 0
24 Kragilan 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 0 0 1 2 0 0
25 Kemiri 8 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 196 43 270 - - - - - - - - 43 270 - - 43 270 - - 43 270 - - 22 137 21 132 - -

Mengetahui Purworejo, 31 Juli 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : Gebang Form. 6b
Bulan : Juli

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 6 1 8 0 2 0 0 0 0 1 15 0 0 0 2 0 0
2 Seren 0 4 0 0 0 8 1 4 2 5 0 0 0 0 2 18 1 1 0 2 0 1
3 Lugosobo 0 1 0 0 3 13 0 3 0 3 0 0 0 0 3 18 0 0 0 2 0 0
4 Gintungan 0 3 0 0 1 10 0 0 1 1 0 0 0 0 2 11 0 0 0 3 0 0
5 Bulus 0 2 0 0 1 9 0 2 0 1 0 0 0 0 1 13 0 0 0 1 0 0
6 Rendeng 0 1 0 0 1 4 0 0 0 3 0 0 0 0 1 7 0 0 0 1 0 0
7 Kroyo 0 3 0 0 0 5 3 5 0 2 0 0 0 0 3 14 0 0 0 1 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 4 1 6 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 1
10 Pelutan 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 3 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0
13 Pakem 0 3 0 0 1 2 1 2 1 3 0 0 0 0 3 10 0 0 0 0 0 1
14 Salam 0 3 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 1 1 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 0 1 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0
17 Penungkulan 4 18 0 1 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 6 27 0 0 1 2 0 0
18 Redin 5 19 0 0 3 7 0 2 0 3 0 0 0 0 8 31 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 1 3 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 4 0 0 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 1 2 0 0 0 2 0 2 1 2 0 0 0 0 1 7 0 0 1 1 0 0
22 Ngaglik 0 2 0 0 0 1 1 4 1 1 0 0 0 0 1 7 0 0 1 1 0 0
23 Kalitengkek 1 4 0 0 0 4 0 1 0 2 0 0 0 0 1 8 0 1 0 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 12 83 - 1 16 102 9 42 6 40 - - - - 37 245 1 2 5 23 - 3
Puskesmas : Gebang
Bulan : Juli

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+B
DN Keluarga Desa Keluarga Desa
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 1 8 0 0 0 3 0 0 0 6 0 0 1 17 0 0 1 17 0 0
2 Seren 1 8 0 0 0 0 0 0 2 13 0 0 3 21 0 0 3 21 0 0
3 Lugosobo 0 6 0 0 0 2 0 0 3 12 0 0 3 20 0 0 3 20 0 0
4 Gintungan 0 3 0 0 0 0 0 0 2 11 0 0 2 14 0 0 2 14 0 0
5 Bulus 1 7 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 1 14 0 0 1 14 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0
7 Kroyo 3 10 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 3 15 0 0 3 15 0 0
8 Winong Lor 1 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0
10 Pelutan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
12 Gebang 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0
13 Pakem 1 5 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 3 10 0 0 3 10 0 0
14 Salam 0 4 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0
15 Wonotopo 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0
17 Penungkulan 4 19 0 0 0 0 0 0 3 10 0 0 7 29 0 0 7 29 0 0
18 Redin 5 19 0 0 0 0 0 0 3 12 0 0 8 31 0 0 8 31 0 0
19 Tlogosono 1 2 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0
20 Ngemplak 0 3 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0
21 Prumben 1 5 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0
22 Ngaglik 1 4 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0
23 Kalitengkek 1 7 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 22 133 - - - 10 - 1 21 127 - - 43 270 - - 43 270 - -
Puskesmas : Gebang Form. 6d
Bulan : Juli

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di Tidak
Tinggal Desa
JML di PKD Bukan Tinggal di
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom JML AKTIF JML AKTIF Desa
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini PKD
1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 2 0 2 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 4 0 0 3 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 3 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 3 0 0 2 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 1 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 2 0 0 3 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 2 0 2 7 25 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 3 5 0 0 5 26 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 4 0 1 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - 1 - - 3 38 - 11 40 220 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : Gebang Form. 6a
Bulan : Agustus 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 5 3 20 0 0 0 0 0 0 0 0 3 20 0 0 3 20 0 0 3 20 0 0 0 9 3 11 0 0
2 Seren 10 1 22 0 0 0 0 0 0 0 0 1 22 0 0 1 22 0 0 1 22 0 0 1 9 0 13 0 0
3 Lugosobo 30 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0 0 7 0 13 0 0
4 Gintungan 14 2 16 0 0 0 0 0 0 0 0 2 16 0 0 2 16 0 0 2 16 0 0 1 4 1 12 0 0
5 Bulus 11 1 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 15 0 0 1 15 0 0 1 15 0 0 0 5 1 10 0 0
6 Rendeng 9 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 0 1 2 9 0 0
7 Kroyo 13 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0 2 17 0 0 2 17 0 0 2 17 0 0 2 11 0 6 0 0
8 Winong Lor 8 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 0 6 1 5 0 0
9 Mlaran 6 4 13 0 0 0 0 0 0 0 0 4 13 0 0 4 13 0 0 4 13 0 0 2 7 2 6 0 0
10 Pelutan 3 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 2 0 3 0 0
11 Bendosari 6 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0
12 Gebang 10 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 0 4 1 3 0 0
13 Pakem 9 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 6 0 5 0 0
14 Salam 3 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 0 4 1 3 0 0
15 Wonotopo 9 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 0 1 1 5 0 0
16 Sidoleren 7 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 0 2 1 3 0 0
17 Penungkulan 6 6 35 0 0 0 0 0 0 0 0 6 35 0 0 6 35 0 0 6 35 0 0 4 25 2 10 0 0
18 Redin 16 2 33 0 0 0 0 0 0 0 0 2 33 0 0 2 33 0 0 2 33 0 0 1 22 1 11 0 0
19 Tlogosono 4 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 4 0 2 0 0
20 Ngemplak 7 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 0 5 1 3 0 0
21 Prumben 1 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 4 0 4 0 0
22 Ngaglik 11 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0 1 7 0 2 0 0
23 Kalitengkek 9 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0 0 5 0 6 0 0
24 Kragilan 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 0 0 1 3 0 0
25 Kemiri 8 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 218 33 303 - - - - - - - - 33 303 - - 33 303 - - 33 303 - - 14 151 19 151 - -

Mengetahui Purworejo, 31 Agustus 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : Gebang Form. 6b
Bulan : Agustus

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 1 0 0 2 8 0 8 1 3 0 0 0 0 1 16 0 0 2 4 0 0
2 Seren 1 5 0 0 0 8 0 4 0 5 0 0 0 0 1 19 0 1 0 2 0 1
3 Lugosobo 0 1 0 0 0 13 0 3 0 3 0 0 0 0 0 18 0 0 0 2 0 0
4 Gintungan 1 4 0 0 1 11 0 0 0 1 0 0 0 0 2 13 0 0 0 3 0 0
5 Bulus 0 2 0 0 1 10 0 2 0 1 0 0 0 0 0 13 0 0 1 2 0 0
6 Rendeng 0 1 0 0 2 6 0 0 0 3 0 0 0 0 2 9 0 0 0 1 0 0
7 Kroyo 2 5 0 0 0 5 0 5 0 2 0 0 0 0 2 16 0 0 0 1 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 1 5 0 6 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 2 4 2 3 0 2 0 0 0 0 3 12 0 0 1 1 0 1
10 Pelutan 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 3 0 0 1 3 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 0 0 0 1 0 0
13 Pakem 1 4 0 0 0 2 0 2 0 3 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 1
14 Salam 0 3 0 0 1 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 1 2 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 1 5 0 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 1 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 1 0 0
17 Penungkulan 4 22 0 1 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0 6 33 0 0 0 2 0 0
18 Redin 1 20 0 0 1 8 0 2 0 3 0 0 0 0 2 33 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 1 4 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 0 0 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 1 8 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 2 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0
22 Ngaglik 0 2 0 0 0 1 1 5 0 1 0 0 0 0 1 8 0 0 0 1 0 0
23 Kalitengkek 0 4 0 0 0 4 0 1 0 2 0 0 0 0 0 8 0 1 0 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 11 94 - 1 17 119 3 45 2 42 - - - - 28 273 - 2 5 28 - 3
Puskesmas : Gebang
Bulan : Agustus

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 8 0 0 0 3 0 0 3 9 0 0 3 20 0 0 3 20 0 0
2 Seren 1 9 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 1 22 0 0 1 22 0 0
3 Lugosobo 0 6 0 0 0 2 0 0 0 12 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0
4 Gintungan 1 4 0 0 0 0 0 0 1 12 0 0 2 16 0 0 2 16 0 0
5 Bulus 0 7 0 0 0 1 0 0 1 7 0 0 1 15 0 0 1 15 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0
7 Kroyo 2 12 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 2 17 0 0 2 17 0 0
8 Winong Lor 0 7 0 0 0 1 0 0 1 3 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0
9 Mlaran 2 6 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 4 13 0 0 4 13 0 0
10 Pelutan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
12 Gebang 0 5 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0
13 Pakem 1 6 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0
14 Salam 0 4 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0
15 Wonotopo 0 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0
17 Penungkulan 4 23 0 0 0 0 0 0 2 12 0 0 6 35 0 0 6 35 0 0
18 Redin 1 20 0 0 0 0 0 0 1 13 0 0 2 33 0 0 2 33 0 0
19 Tlogosono 1 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0
20 Ngemplak 0 3 0 0 0 1 0 0 1 4 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0
21 Prumben 0 5 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
22 Ngaglik 1 5 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0
23 Kalitengkek 0 7 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0 1 3 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 14 147 - - - 10 - 1 19 146 - - 33 303 - - 33 303 - -
Puskesmas : Gebang Form. 6d
Bulan : Agustus

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di
Tinggal Desa Tidak
JML Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan Desa
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 2 0 2 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 4 0 0 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 3 0 0 2 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 1 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 2 0 0 2 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 4 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 1 0 2 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 1 3 0 2 5 30 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 5 0 0 2 28 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 4 0 1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - 1 - - 1 39 - 11 32 252 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : GEBANG Form. 6a
Bulan : September 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Ada Bidan Dokter Dukun
1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom

1 Winong Kidul 9 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0 0 9 0 11 0 0
2 Seren 16 1 23 0 0 0 0 0 0 0 0 1 23 0 0 1 23 0 0 1 23 0 0 1 10 0 13 0 0
3 Lugosobo 24 6 26 0 0 0 0 0 0 0 0 6 26 0 0 6 26 0 0 6 26 0 0 5 12 1 14 0 0
4 Gintungan 14 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 16 0 0 0 16 0 0 0 4 0 12 0 0
5 Bulus 11 1 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16 0 0 1 16 0 0 1 16 0 0 0 5 1 11 0 0
6 Rendeng 9 3 13 0 0 0 0 0 0 0 0 3 13 0 0 3 13 0 0 3 13 0 0 1 2 2 11 0 0
7 Kroyo 17 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0 1 12 0 6 0 0
8 Winong Lor 10 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0 1 7 0 5 0 0
9 Mlaran 6 2 15 0 0 0 0 0 0 0 0 2 15 0 0 2 15 0 0 2 15 0 0 0 7 2 8 0 0
10 Pelutan 4 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 2 0 3 0 0
11 Bendosari 6 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 3 0 1 0 0
12 Gebang 10 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 5 0 3 0 0
13 Pakem 8 4 15 0 0 0 0 0 0 0 0 4 15 0 0 4 15 0 0 4 15 0 0 2 8 2 7 0 0
14 Salam 4 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 0 4 1 4 0 0
15 Wonotopo 6 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 3 9 0 0 3 9 0 0 3 9 0 0 2 3 1 6 0 0
16 Sidoleren 9 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 0 2 1 4 0 0
17 Penungkulan 7 2 37 0 0 0 0 0 0 0 0 2 37 0 0 2 37 0 0 2 37 0 0 2 27 0 10 0 0
18 Redin 15 4 37 0 0 0 0 0 0 0 0 4 37 0 0 4 37 0 0 4 37 0 0 2 24 2 13 0 0
19 Tlogosono 3 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0 2 6 0 2 0 0
20 Ngemplak 10 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 5 0 3 0 0
21 Prumben 1 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 4 0 4 0 0
22 Ngaglik 13 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0 0 7 1 3 0 0
23 Kalitengkek 9 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0 0 5 0 6 0 0
24 Kragilan 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 1 4 0 0 1 4 0 0 1 1 0 3 0 0
25 Kemiri 6 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0 0 0 2 4 0 0
Puskesmas 229 39 342 - - - - - - - - 39 342 - - 39 342 - - 39 342 - - 23 174 16 167 - -

Mengetahui Purworejo, 30 September 2019


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : GEBANG Form. 6b
Bulan : September

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 8 0 8 0 3 0 0 0 0 0 16 0 0 0 4 0 0
2 Seren 0 5 0 0 0 8 0 4 1 6 0 0 0 0 1 20 0 1 0 2 0 1
3 Lugosobo 5 6 0 0 0 13 0 3 1 4 0 0 0 0 6 24 0 0 0 2 0 0
4 Gintungan 0 4 0 0 0 11 0 0 0 1 0 0 0 0 0 13 0 0 0 3 0 0
5 Bulus 0 2 0 0 1 11 0 2 0 1 0 0 0 0 0 13 0 0 1 3 0 0
6 Rendeng 1 2 0 0 1 7 0 0 1 4 0 0 0 0 3 12 0 0 0 1 0 0
7 Kroyo 0 5 0 0 0 5 1 6 0 2 0 0 0 0 1 17 0 0 0 1 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 5 1 7 0 0 0 0 0 0 1 12 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 4 0 3 2 4 0 0 0 0 2 14 0 0 0 1 0 1
10 Pelutan 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 2 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 3 0 0 0 3 1 1 0 1 0 0 0 0 1 7 0 0 0 1 0 0
13 Pakem 2 6 0 0 0 2 0 2 2 5 0 0 0 0 3 14 0 0 1 1 0 1
14 Salam 0 3 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 0 0 1 6 0 0 0 2 0 0
15 Wonotopo 2 2 0 0 1 6 0 1 0 0 0 0 0 0 3 8 0 0 0 1 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0 0 0 5 0 0 1 2 1 1
17 Penungkulan 2 24 0 1 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2 35 0 0 0 2 0 0
18 Redin 2 22 0 0 1 9 0 2 1 4 0 0 0 0 4 37 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 1 5 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 2 7 0 0 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 2 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0
22 Ngaglik 0 2 0 0 1 2 0 5 0 1 0 0 0 0 1 9 0 0 0 1 0 0
23 Kalitengkek 0 4 0 0 0 4 0 1 0 2 0 0 0 0 0 8 0 1 0 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 2 1 1 0 1 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0
Puskesmas 17 111 - 1 5 124 5 50 12 54 - - - - 34 307 - 2 5 33 1 4
Puskesmas : GEBANG
Bulan : September

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 8 0 0 0 3 0 0 0 9 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0
2 Seren 1 10 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 1 23 0 0 1 23 0 0
3 Lugosobo 5 11 0 0 0 2 0 0 1 13 0 0 6 26 0 0 6 26 0 0
4 Gintungan 0 4 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 16 0 0 0 16 0 0
5 Bulus 0 7 0 0 0 1 0 0 1 8 0 0 1 16 0 0 1 16 0 0
6 Rendeng 1 1 0 0 0 0 0 0 2 12 0 0 3 13 0 0 3 13 0 0
7 Kroyo 1 13 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0
8 Winong Lor 1 8 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0
9 Mlaran 0 6 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 2 15 0 0 2 15 0 0
10 Pelutan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0
11 Bendosari 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0
12 Gebang 1 6 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0
13 Pakem 3 9 0 0 1 1 0 0 0 5 0 0 4 15 0 0 4 15 0 0
14 Salam 0 4 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0
15 Wonotopo 2 3 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 3 9 0 0 3 9 0 0
16 Sidoleren 0 2 0 0 1 1 0 0 0 4 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0
17 Penungkulan 2 25 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 2 37 0 0 2 37 0 0
18 Redin 2 22 0 0 0 0 0 0 2 15 0 0 4 37 0 0 4 37 0 0
19 Tlogosono 2 5 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 2 8 0 0 2 8 0 0
20 Ngemplak 0 3 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
21 Prumben 0 5 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
22 Ngaglik 0 5 0 0 0 2 0 0 1 3 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0
23 Kalitengkek 0 7 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0
24 Kragilan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 4 0 0 1 4 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 2 2 0 0 0 1 0 0 2 4 0 0 2 4 0 0
Puskesmas 24 171 - - 4 14 - 1 11 157 - - 39 342 - - 39 342 - -
Puskesmas : GEBANG Form. 6d
Bulan : September

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di Tidak
Tinggal Desa
JML Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan Desa
Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom Ini Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 2 0 2 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 4 0 0 1 19 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 6 24 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 3 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 1 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 3 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 2 0 0 1 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 2 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 1 0 2 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 2 2 2 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 3 0 2 2 32 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 5 0 0 4 32 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 1 0 1 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 4 0 1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 1 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - 1 - - 1 40 2 13 36 288 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : Gebang Form. 6a
Bulan : Oktober 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 11 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0 0 9 0 11 0 0
2 Seren 16 2 25 0 0 0 0 0 0 0 0 2 25 0 0 2 25 0 0 2 25 0 0 0 10 2 15 0 0
3 Lugosobo 17 6 32 0 0 0 0 0 0 0 0 6 32 0 0 6 32 0 0 6 32 0 0 2 14 4 18 0 0
4 Gintungan 11 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 4 20 0 0 4 20 0 0 4 20 0 0 0 4 4 16 0 0
5 Bulus 14 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 16 0 0 0 16 0 0 0 5 0 11 0 0
6 Rendeng 7 3 16 0 0 0 0 0 0 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0 0 2 3 14 0 0
7 Kroyo 19 2 20 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20 0 0 2 20 0 0 2 20 0 0 0 12 2 8 0 0
8 Winong Lor 14 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 12 0 0 0 12 0 0 0 7 0 5 0 0
9 Mlaran 5 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0 2 17 0 0 2 17 0 0 2 17 0 0 2 9 0 8 0 0
10 Pelutan 3 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0 0 2 1 4 0 0
11 Bendosari 4 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 0 0 3 7 0 0 3 7 0 0 0 3 3 4 0 0
12 Gebang 9 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0 0 5 1 4 0 0
13 Pakem 9 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 0 8 0 7 0 0
14 Salam 4 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 4 0 4 0 0
15 Wonotopo 5 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0 1 10 0 0 0 3 1 7 0 0
16 Sidoleren 8 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 3 0 4 0 0
17 Penungkulan 6 2 39 0 0 0 0 0 0 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0 0 27 2 12 0 0
18 Redin 18 2 39 0 0 0 0 0 0 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0 2 26 0 13 0 0
19 Tlogosono 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 6 0 2 0 0
20 Ngemplak 10 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 1 6 1 4 0 0
21 Prumben 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 4 0 4 0 0
22 Ngaglik 10 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2 12 0 0 2 12 0 0 2 12 0 0 1 8 1 4 0 0
23 Kalitengkek 8 2 13 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13 0 0 2 13 0 0 2 13 0 0 1 6 1 7 0 0
24 Kragilan - 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 2 6 0 0 2 6 0 0 1 2 1 4 0 0
25 Kemiri 8 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0
Puskesmas 220 38 380 - - - - - - - - 38 380 - - 38 380 - - 38 380 - - 11 185 27 194 - -

Mengetahui Purworejo, 31 Oktober 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : Gebang Form. 6b
Bulan : Oktober

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 8 0 8 0 3 0 0 0 0 0 16 0 0 0 4 0 0
2 Seren 0 5 0 0 0 8 0 4 2 8 0 0 0 0 2 22 0 1 0 2 0 1
3 Lugosobo 1 7 0 0 2 15 1 4 2 6 0 0 0 0 6 30 0 0 0 2 0 0
4 Gintungan 0 4 0 0 3 14 0 0 1 2 0 0 0 0 3 16 1 1 0 3 0 0
5 Bulus 0 2 0 0 0 11 0 2 0 1 0 0 0 0 0 13 0 0 0 3 0 0
6 Rendeng 0 2 0 0 0 7 0 0 3 7 0 0 0 0 2 14 0 0 1 2 0 0
7 Kroyo 0 5 0 0 2 7 0 6 0 2 0 0 0 0 1 18 0 0 1 2 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 5 0 7 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 4 2 5 0 4 0 0 0 0 2 16 0 0 0 1 0 1
10 Pelutan 0 2 0 0 1 3 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 3 0 0 3 3 0 0 0 1 0 0 0 0 2 6 0 0 1 1 0 0
12 Gebang 0 3 0 0 0 3 0 1 1 2 0 0 0 0 0 7 0 0 1 2 0 0
13 Pakem 0 6 0 0 0 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 14 0 0 0 1 0 1
14 Salam 0 3 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0
15 Wonotopo 0 2 0 0 1 7 0 1 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 1 2 0 0
16 Sidoleren 1 3 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 0 0 0 2 0 1
17 Penungkulan 0 24 0 1 0 12 0 0 2 2 0 0 0 0 1 36 0 0 1 3 0 0
18 Redin 2 24 0 0 0 9 0 2 0 4 0 0 0 0 2 39 0 0 0 0 0 0
19 Tlogosono 0 5 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 1 2 1 4 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 2 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0
22 Ngaglik 1 3 0 0 1 3 0 5 0 1 0 0 0 0 1 10 0 0 1 2 0 0
23 Kalitengkek 1 5 0 0 0 4 0 1 1 3 0 0 0 0 2 10 0 1 0 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 2 1 2 1 2 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 6 117 - 1 13 137 5 55 14 68 - - - - 30 337 1 3 7 40 - 4
Puskesmas : Gebang
Bulan : Oktober

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 8 0 0 0 3 0 0 0 9 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0
2 Seren 2 12 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 2 25 0 0 2 25 0 0
3 Lugosobo 2 13 0 0 0 2 0 0 4 17 0 0 6 32 0 0 6 32 0 0
4 Gintungan 0 4 0 0 1 1 0 0 3 15 0 0 4 20 0 0 4 20 0 0
5 Bulus 0 7 0 0 0 1 0 0 0 8 0 0 0 16 0 0 0 16 0 0
6 Rendeng 0 1 0 0 1 1 0 0 2 14 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0
7 Kroyo 0 13 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 2 20 0 0 2 20 0 0
8 Winong Lor 0 8 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 12 0 0 0 12 0 0
9 Mlaran 2 8 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 2 17 0 0 2 17 0 0
10 Pelutan 0 3 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 6 0 0 1 6 0 0
11 Bendosari 0 2 0 0 0 0 0 0 3 5 0 0 3 7 0 0 3 7 0 0
12 Gebang 0 6 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0
13 Pakem 0 9 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0
14 Salam 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
15 Wonotopo 0 3 0 0 1 1 0 0 0 6 0 0 0 9 1 1 1 10 0 0
16 Sidoleren 1 3 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0
17 Penungkulan 0 25 0 0 1 1 0 0 1 13 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0
18 Redin 2 24 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0
19 Tlogosono 0 5 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
20 Ngemplak 1 4 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0
21 Prumben 0 5 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
22 Ngaglik 1 6 0 0 1 3 0 0 0 3 0 0 1 11 1 1 2 12 0 0
23 Kalitengkek 1 8 0 0 0 0 0 1 1 5 0 0 1 12 1 1 2 13 0 0
24 Kragilan 1 2 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 2 6 0 0 2 6 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0
Puskesmas 13 184 - - 5 19 - 1 20 177 - - 35 377 3 3 38 380 - -
Puskesmas : Gebang Form. 6d
Bulan : Oktober

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di Tidak
Tinggal Desa
JML di PKD Bukan Tinggal di
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom JML AKTIF JML AKTIF Desa
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini PKD
1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 2 0 2 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 2 6 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 1 4 0 0 3 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 3 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 2 4 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 2 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 2 2 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 1 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 2 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 3 0 2 2 34 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 5 0 0 2 34 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 1 2 0 1 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 4 0 1 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - 1 - - 9 49 - 13 29 317 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : GEBANG Form. 6a
Bulan : November 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 17 1 21 0 0 0 0 0 0 0 0 1 21 0 0 1 21 0 0 1 21 0 0 0 9 1 12 0 0
2 Seren 21 1 26 0 0 0 0 0 0 0 0 1 26 0 0 1 26 0 0 1 26 0 0 1 11 0 15 0 0
3 Lugosobo 14 5 37 0 0 0 0 0 0 0 0 5 37 0 0 5 37 0 0 5 37 0 0 1 15 4 22 0 0
4 Gintungan 11 4 24 0 0 0 0 0 0 0 0 4 24 0 0 4 24 0 0 4 24 0 0 1 5 3 19 0 0
5 Bulus 12 2 18 0 0 0 0 0 0 0 0 2 18 0 0 2 18 0 0 2 18 0 0 1 6 1 12 0 0
6 Rendeng 12 1 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 17 0 0 1 17 0 0 1 17 0 0 0 2 1 15 0 0
7 Kroyo 22 1 21 0 0 0 0 0 0 0 0 1 21 0 0 1 21 0 0 1 21 0 0 1 13 0 8 0 0
8 Winong Lor 14 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 12 0 0 0 12 0 0 0 7 0 5 0 0
9 Mlaran 7 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0 0 9 1 9 0 0
10 Pelutan 4 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 2 0 4 0 0
11 Bendosari 3 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0 0 3 1 5 0 0
12 Gebang 14 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 0 5 0 4 0 0
13 Pakem 12 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 0 8 0 7 0 0
14 Salam 4 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 4 0 4 0 0
15 Wonotopo 6 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 11 0 0 1 4 0 7 0 0
16 Sidoleren 10 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 3 0 4 0 0
17 Penungkulan 12 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 39 0 0 0 39 0 0 0 27 0 12 0 0
18 Redin 18 2 41 0 0 0 0 0 0 0 0 2 41 0 0 2 41 0 0 2 41 0 0 1 27 1 14 0 0
19 Tlogosono - 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 0 6 2 4 0 0
20 Ngemplak 11 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 6 0 4 0 0
21 Prumben 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 4 0 4 0 0
22 Ngaglik 13 1 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 13 0 0 1 13 0 0 1 13 0 0 1 9 0 4 0 0
23 Kalitengkek 9 2 15 0 0 0 0 0 0 0 0 2 15 0 0 2 15 0 0 2 15 0 0 1 7 1 8 0 0
24 Kragilan - 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 2 0 4 0 0
25 Kemiri 7 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0 0 0 1 5 0 0
Puskesmas 255 26 406 - - - - - - - - 26 406 - - 26 406 - - 26 406 - - 9 194 17 211 - -

Mengetahui Purworejo, 30 November 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : GEBANG Form. 6b
Bulan : November

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 1 0 0 1 9 0 8 0 3 0 0 0 0 1 17 0 0 0 4 0 0
2 Seren 0 5 0 0 0 8 1 5 0 8 0 0 0 0 1 23 0 1 0 2 0 1
3 Lugosobo 1 8 0 0 2 17 0 4 2 8 0 0 0 0 3 33 0 0 2 4 0 0
4 Gintungan 1 5 0 0 2 16 0 0 1 3 0 0 0 0 4 20 0 1 0 3 0 0
5 Bulus 1 3 0 0 1 12 0 2 0 1 0 0 0 0 1 14 0 0 1 4 0 0
6 Rendeng 0 2 0 0 0 7 0 0 1 8 0 0 0 0 1 15 0 0 0 2 0 0
7 Kroyo 1 6 0 0 0 7 0 6 0 2 0 0 0 0 1 19 0 0 0 2 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 5 0 7 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 4 0 5 1 5 0 0 0 0 1 17 0 0 0 1 0 1
10 Pelutan 0 2 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 3 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 0 0 1 7 0 0 0 1 0 0
12 Gebang 0 3 0 0 0 3 0 1 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 2 0 0
13 Pakem 0 6 0 0 0 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 14 0 0 0 1 0 1
14 Salam 0 3 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0
15 Wonotopo 1 3 0 0 0 7 0 1 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 0 2 0 0
16 Sidoleren 0 3 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 0 0 6 0 0 0 2 0 1
17 Penungkulan 0 24 0 1 0 12 0 0 0 2 0 0 0 0 0 36 0 0 0 3 0 0
18 Redin 1 25 0 0 1 10 0 2 0 4 0 0 0 0 1 40 0 0 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 5 0 0 0 1 0 1 2 3 0 0 0 0 1 8 1 1 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 0 2 0 4 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 2 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0
22 Ngaglik 1 4 0 0 0 3 0 5 0 1 0 0 0 0 1 11 0 0 0 2 0 0
23 Kalitengkek 1 6 0 0 1 5 0 1 0 3 0 0 0 0 2 12 0 1 0 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 1 1 0 0 0 4 0 0 0 0 1 3 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 8 125 - 1 9 146 1 56 8 76 - - - - 21 358 1 4 4 44 - 4
Puskesmas : GEBANG
Bulan : November

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 8 0 0 1 4 0 0 0 9 0 0 1 21 0 0 1 21 0 0
2 Seren 1 13 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 1 26 0 0 1 26 0 0
3 Lugosobo 0 13 0 0 5 7 0 0 0 17 0 0 5 37 0 0 5 37 0 0
4 Gintungan 1 5 0 0 3 4 0 0 0 15 0 0 4 24 0 0 4 24 0 0
5 Bulus 1 8 0 0 1 2 0 0 0 8 0 0 2 18 0 0 2 18 0 0
6 Rendeng 0 1 0 0 1 2 0 0 0 14 0 0 1 17 0 0 1 17 0 0
7 Kroyo 1 14 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 1 21 0 0 1 21 0 0
8 Winong Lor 0 8 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 12 0 0 0 12 0 0
9 Mlaran 0 8 0 0 1 1 0 0 0 9 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0
10 Pelutan 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0
11 Bendosari 0 2 0 0 1 1 0 0 0 5 0 0 1 8 0 0 1 8 0 0
12 Gebang 0 6 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0
13 Pakem 0 9 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0
14 Salam 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
15 Wonotopo 1 4 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 1 10 0 1 1 11 0 0
16 Sidoleren 0 3 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
17 Penungkulan 0 25 0 0 0 1 0 0 0 13 0 0 0 39 0 0 0 39 0 0
18 Redin 1 25 0 0 1 1 0 0 0 15 0 0 2 41 0 0 2 41 0 0
19 Tlogosono 0 5 0 0 2 2 0 0 0 3 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0
20 Ngemplak 0 4 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0
21 Prumben 0 5 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
22 Ngaglik 1 7 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 1 12 0 1 1 13 0 0
23 Kalitengkek 1 9 0 0 1 1 0 1 0 5 0 0 2 14 0 1 2 15 0 0
24 Kragilan 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0
25 Kemiri 0 1 0 0 1 3 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 1 5 0 0
Puskesmas 8 192 - - 18 37 - 1 - 177 - - 26 403 - 3 26 406 - -
Puskesmas : GEBANG Form. 6d
Bulan : November

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di Tidak
Tinggal Desa
JML di PKD Bukan Tinggal di
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom JML AKTIF JML AKTIF Desa
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini PKD
1 Winong Kidul 0 1 0 0 1 3 0 2 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 0 6 0 0 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 5 35 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 4 0 0 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 1 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 4 0 0 1 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 1 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 2 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 0 0 0 0 0 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 2 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 3 0 2 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 0 5 0 0 2 36 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 2 0 1 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 4 0 1 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas - 1 - - 1 50 - 13 25 342 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K
Puskesmas : Gebang Form. 6a
Bulan : Desember 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO DESA Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 17 2 23 0 0 0 0 0 0 0 0 2 23 0 0 2 23 0 0 2 23 0 0 0 9 2 14 0 0
2 Seren 20 4 30 0 0 0 0 0 0 0 0 4 30 0 0 4 30 0 0 4 30 0 0 0 11 4 19 0 0
3 Lugosobo 13 2 39 0 0 0 0 0 0 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0 0 15 2 24 0 0
4 Gintungan 12 3 27 0 0 0 0 0 0 0 0 3 27 0 0 3 27 0 0 3 27 0 0 0 5 3 22 0 0
5 Bulus 11 2 20 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20 0 0 2 20 0 0 2 20 0 0 0 6 2 14 0 0
6 Rendeng 12 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0 0 2 1 16 0 0
7 Kroyo 20 4 25 0 0 0 0 0 0 0 0 4 25 0 0 4 25 0 0 4 25 0 0 2 15 2 10 0 0
8 Winong Lor 11 4 16 0 0 0 0 0 0 0 0 4 16 0 0 4 16 0 0 4 16 0 0 1 8 3 8 0 0
9 Mlaran 8 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 18 0 0 0 18 0 0 0 9 0 9 0 0
10 Pelutan 4 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0 0 2 1 5 0 0
11 Bendosari 3 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 0 3 2 7 0 0
12 Gebang 10 3 12 0 0 0 0 0 0 0 0 3 12 0 0 3 12 0 0 3 12 0 0 0 5 3 7 0 0
13 Pakem 7 5 20 0 0 0 0 0 0 0 0 5 20 0 0 5 20 0 0 5 20 0 0 3 11 2 9 0 0
14 Salam 4 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0 1 5 0 4 0 0
15 Wonotopo 6 2 13 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13 0 0 2 13 0 0 2 13 0 0 0 4 2 9 0 0
16 Sidoleren 10 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0 1 4 1 5 0 0
17 Penungkulan 13 1 40 0 0 0 0 0 0 0 0 1 40 0 0 1 40 0 0 1 40 0 0 1 28 0 12 0 0
18 Redin 29 2 43 0 0 0 0 0 0 0 0 2 43 0 0 2 43 0 0 2 43 0 0 1 28 1 15 0 0
19 Tlogosono - 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 6 0 4 0 0
20 Ngemplak 11 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 6 0 4 0 0
21 Prumben 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 4 0 4 0 0
22 Ngaglik 10 3 16 0 0 0 0 0 0 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0 3 16 0 0 3 12 0 4 0 0
23 Kalitengkek 9 1 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16 0 0 1 16 0 0 1 16 0 0 1 8 0 8 0 0
24 Kragilan - 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 2 0 4 0 0
25 Kemiri 5 4 9 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 0 0 4 9 0 0 4 9 0 0 2 2 2 7 0 0
Puskesmas 247 49 455 - - - - - - - - 49 455 - - 49 455 - - 49 455 - - 16 210 33 244 - -

Mengetahui Purworejo, 30 Desember 2020


Kepala UPT Puskesmas Gebang Bidan Koordinator Kia

Sudiarto, SKM, MM Rahayu Prastiwi Noor, S. Tr. Keb


NIP. 196510201987021003 NIP. 198608212009022007
Puskesmas : Gebang Form. 6b
Bulan : Desember

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO DESA Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 9 0 8 2 5 0 0 0 0 0 17 0 0 2 6 1 1
2 Seren 0 5 0 0 0 8 0 5 4 12 0 0 0 0 3 26 1 2 0 2 0 1
3 Lugosobo 0 8 0 0 1 18 0 4 1 9 0 0 0 0 2 35 0 0 0 4 0 0
4 Gintungan 0 5 0 0 1 17 0 0 2 5 0 0 0 0 2 22 0 1 1 4 0 0
5 Bulus 0 3 0 0 2 14 0 2 0 1 0 0 0 0 1 15 0 0 1 5 0 0
6 Rendeng 0 2 0 0 0 7 0 0 1 9 0 0 0 0 1 16 0 0 0 2 0 0
7 Kroyo 1 7 0 0 0 7 1 7 2 4 0 0 0 0 4 23 0 0 0 2 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 5 1 8 3 3 0 0 0 0 4 16 0 0 0 0 0 0
9 Mlaran 0 4 0 0 0 4 0 5 0 5 0 0 0 0 0 17 0 0 0 1 0 1
10 Pelutan 0 2 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 0 0 1 7 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 3 0 0 2 5 0 0 0 2 0 0 0 0 2 9 0 0 0 1 0 0
12 Gebang 0 3 0 0 1 4 0 1 2 4 0 0 0 0 2 9 0 0 1 3 0 0
13 Pakem 3 9 0 0 0 2 0 2 2 7 0 0 0 0 4 18 0 0 1 2 0 1
14 Salam 1 4 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 1 7 0 0 0 2 0 0
15 Wonotopo 0 3 0 0 2 9 0 1 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 2 4 0 0
16 Sidoleren 1 4 0 0 1 5 0 0 0 1 0 0 0 0 2 8 0 0 0 2 0 1
17 Penungkulan 0 24 0 1 0 12 0 0 1 3 0 0 0 0 1 37 0 0 0 3 0 0
18 Redin 1 26 0 0 1 11 0 2 0 4 0 0 0 0 1 41 0 0 1 2 0 0
19 Tlogosono 0 5 0 0 0 1 0 1 0 3 0 0 0 0 0 8 0 1 0 1 0 0
20 Ngemplak 0 2 0 0 0 0 0 2 0 4 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
21 Prumben 0 2 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0
22 Ngaglik 3 7 0 0 0 3 0 5 0 1 0 0 0 0 3 14 0 0 0 2 0 0
23 Kalitengkek 1 7 0 0 0 5 0 1 0 3 0 0 0 0 1 13 0 1 0 2 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0
25 Kemiri 2 2 0 0 1 2 0 0 1 5 0 0 0 0 4 7 0 0 0 2 0 0
Puskesmas 13 138 - 1 12 158 2 58 22 98 - - - - 39 397 1 5 9 53 1 5
Puskesmas : Gebang
Bulan : Desember

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO DESA Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Winong Kidul 0 8 0 0 2 6 0 0 0 9 0 0 2 23 0 0 2 23 0 0
2 Seren 0 13 0 0 4 4 0 0 0 13 0 0 4 30 0 0 4 30 0 0
3 Lugosobo 0 13 0 0 2 9 0 0 0 17 0 0 2 39 0 0 2 39 0 0
4 Gintungan 0 5 0 0 0 4 0 0 3 18 0 0 3 27 0 0 3 27 0 0
5 Bulus 0 8 0 0 0 2 0 0 2 10 0 0 2 20 0 0 2 20 0 0
6 Rendeng 0 1 0 0 0 2 0 0 1 15 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0
7 Kroyo 2 16 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 4 25 0 0 4 25 0 0
8 Winong Lor 1 9 0 0 0 1 0 0 3 6 0 0 4 16 0 0 4 16 0 0
9 Mlaran 0 8 0 0 0 1 0 0 0 9 0 0 0 18 0 0 0 18 0 0
10 Pelutan 0 3 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 1 7 0 0 1 7 0 0
11 Bendosari 0 2 0 0 1 2 0 0 1 6 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0
12 Gebang 0 6 0 0 2 2 0 0 1 4 0 0 3 12 0 0 3 12 0 0
13 Pakem 3 12 0 0 0 1 0 0 2 7 0 0 5 20 0 0 5 20 0 0
14 Salam 1 5 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 9 0 0 1 9 0 0
15 Wonotopo 0 4 0 0 2 3 0 0 0 6 0 0 2 12 0 1 2 13 0 0
16 Sidoleren 1 4 0 0 1 2 0 0 0 4 0 0 2 10 0 0 2 10 0 0
17 Penungkulan 0 25 0 0 1 2 0 0 0 13 0 0 1 40 0 0 1 40 0 0
18 Redin 1 26 0 0 1 2 0 0 0 15 0 0 2 43 0 0 2 43 0 0
19 Tlogosono 0 5 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0
20 Ngemplak 0 4 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0
21 Prumben 0 5 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
22 Ngaglik 3 10 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 12 3 4 3 16 0 0
23 Kalitengkek 1 10 0 0 0 1 0 1 0 5 0 0 1 15 0 1 1 16 0 0
24 Kragilan 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0
25 Kemiri 2 3 0 0 2 5 0 0 0 1 0 0 4 9 0 0 4 9 0 0
Puskesmas 15 207 - - 18 55 - 1 16 193 - - 46 449 3 6 49 455 - -
Puskesmas : Gebang Form. 6d
Bulan : Desember

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO DESA MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di
Tinggal Desa Tidak
JML Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan Desa
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom JML AKTIF JML AKTIF PKD
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Winong Kidul 0 1 0 0 0 3 0 2 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
2 Seren 0 0 0 0 2 8 0 0 2 22 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 Lugosobo 0 0 0 0 0 2 0 0 2 37 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
4 Gintungan 0 0 0 0 0 4 0 0 3 23 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 Bulus 0 0 0 0 0 0 0 1 2 19 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 Rendeng 0 0 0 0 0 0 0 0 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
7 Kroyo 0 0 0 0 0 4 2 2 2 19 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Winong Lor 0 0 0 0 0 2 0 0 4 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Mlaran 0 0 0 0 0 1 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
10 Pelutan 0 0 0 0 0 2 0 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0 0 0 2 0 0 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Gebang 1 1 0 0 0 2 1 3 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1
13 Pakem 0 0 0 0 0 0 0 2 5 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
14 Salam 0 0 0 0 0 2 0 0 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 Wonotopo 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
16 Sidoleren 0 0 0 0 0 1 0 1 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
17 Penungkulan 0 0 0 0 0 3 0 2 1 35 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
18 Redin 0 0 0 0 1 6 0 0 1 37 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
19 Tlogosono 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
20 Ngemplak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
21 Prumben 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 Ngaglik 0 0 0 0 0 2 0 1 3 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
23 Kalitengkek 0 0 0 0 0 4 0 1 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
24 Kragilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
25 Kemiri 0 0 0 0 1 4 0 0 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0
Puskesmas 1 2 - - 4 54 3 16 41 383 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Puskesmas : ……………………………….. Form. 6a


Tahun : 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO Bulan Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

1 Januari 221 30 30 - - - - - - - - 30 30 - - 30 30 - - 30 30 - - 16 16 14 14 - -

2 Februari 223 37 67 - - - - - - - - 37 67 - - 37 67 - - 37 67 - - 21 37 15 29 - -

3 Maret 210 39 106 - - - - - - - - 39 106 - - 39 106 - - 39 106 - - 13 50 26 55 - -

4 April 193 48 154 - - - - - - - - 48 154 - - 48 154 - - 48 154 - - 29 79 19 74 - -

5 Mei 184 34 188 - - - - - - - - 34 188 - - 34 188 - - 34 188 - - 14 93 20 94 - -

6 Juni 178 39 227 - - - - - - - - 39 227 - - 39 227 - - 39 227 - - 22 115 17 111 - -

7 Juli 196 43 270 - - - - - - - - 43 270 - - 43 270 - - 43 270 - - 22 137 21 132 - -

8 Agustus 218 33 303 - - - - - - - - 33 303 - - 33 303 - - 33 303 - - 14 151 19 151 - -

9 September 229 39 342 - - - - - - - - 39 342 - - 39 342 - - 39 342 - - 23 174 16 167 - -

10 Oktober 220 38 380 - - - - - - - - 38 380 - - 38 380 - - 38 380 - - 11 185 27 194 - -

11 November 255 26 406 - - - - - - - - 26 406 - - 26 406 - - 26 406 - - 9 194 17 211 - -

12 Desember 247 49 455 - - - - - - - - 49 455 - - 49 455 - - 49 455 - - 16 210 33 244 - -

JUMLAH
455 - - - - 455 - 455 - 455 - 210 244 -
Mengetahui
### Bidan Koordinator Kia

### ###
### ###
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Puskesmas Form. 6b
Tahun

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO Bulan Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Januari 9 9 - - 7 7 7 7 7 7 - - - - 30 30 - - - - - -

2 Februari 13 22 1 1 13 20 3 10 5 12 - - - - 34 64 - - 3 3 1 1

3 Maret 9 31 - 1 22 42 2 12 6 18 - - - - 32 96 1 1 6 9 1 2

4 April 18 49 - 1 19 61 8 20 3 21 - - - - 46 142 - 1 2 11 - 2

5 Mei 10 59 - 1 15 76 3 23 6 27 - - - - 30 172 - 1 4 15 - 2

6 Juni 12 71 - 1 10 86 10 33 7 34 - - - - 36 208 - 1 3 18 1 3

7 Juli 12 83 - 1 16 102 9 42 6 40 - - - - 37 245 1 2 5 23 - 3

8 Agustus 11 94 - 1 17 119 3 45 2 42 - - - - 28 273 - 2 5 28 - 3

9 September 17 111 - 1 5 124 5 50 12 54 - - - - 34 307 - 2 5 33 1 4

10 Oktober 6 117 - 1 13 137 5 55 14 68 - - - - 30 337 1 3 7 40 - 4

11 November 8 125 - 1 9 146 1 56 8 76 - - - - 21 358 1 4 4 44 - 4

12 Desember 13 138 - 1 12 158 2 58 22 98 - - - - 39 397 1 5 9 53 1 5

JUMLAH
138 1 158 58 98 - - 397 5 53 5
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Puskesmas
Tahun

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO Bulan Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Januari 26 26 - - 1 1 - - 3 3 - - 30 30 - - 30 30 - -

2 Februari 22 48 - - 1 2 - - 14 17 - - 37 67 - - 37 67 - -

3 Maret 9 57 - - - 2 - 1 30 47 - - 39 106 - - 39 106 - -

4 April 19 76 - - 8 10 - 1 21 68 - - 48 154 - - 48 154 - -

5 Mei 13 89 - - - 10 - 1 21 89 - - 34 188 - - 34 188 - -

6 Juni 22 111 - - - 10 - 1 17 106 - - 39 227 - - 39 227 - -

7 Juli 22 133 - - - 10 - 1 21 127 - - 43 270 - - 43 270 - -

8 Agustus 14 147 - - - 10 - 1 19 146 - - 33 303 - - 33 303 - -

9 September 24 171 - - 4 14 - 1 11 157 - - 39 342 - - 39 342 - -

10 Oktober 13 184 - - 5 19 - 1 20 177 - - 35 377 3 3 38 380 - -

11 November 8 192 - - 18 37 - 1 - 177 - - 26 403 - 3 26 406 - -

12 Desember 15 207 - - 18 55 - 1 16 193 - - 46 449 3 6 49 455 - -

JUMLAH
207 - 55 - 193 - 449 6 455 -
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Puskesmas Form. 6d
Tahun

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO Bulan MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di
Tidak
JML Tinggal Desa Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom JML AKTIF JML AKTIF Desa
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini PKD

1 Januari - - - - 10 10 6 6 14 14 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

2 Februari - - - - 21 31 3 9 13 27 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

3 Maret - - - - 2 33 - 9 37 64 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

4 April 1 1 - - 1 34 - 9 46 110 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

5 Mei - 1 - - - 34 1 10 33 143 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

6 Juni - 1 - - 1 35 1 11 37 180 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

7 Juli - 1 - - 3 38 - 11 40 220 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

8 Agustus - 1 - - 1 39 - 11 32 252 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

9 September - 1 - - 1 40 2 13 36 288 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

10 Oktober - 1 - - 9 49 - 13 29 317 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

11 November - 1 - - 1 50 - 13 25 342 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

12 Desember 1 2 - - 4 54 3 16 41 383 - - - - - - - - 25 25 15 15 15 7 6 1

JUMLAH
2 - 54 16 383 - - - -
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Desa : ……………………………….. Form. 6a


Tahun : 2020

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Jumlah Paham Penolong Persalinan
Bumil Ibu Bersalin Frekuensi ANC (kali)
Yang Tanda Bahaya Hamil Tanda Bersalin
NO Bulan Bidan Dokter Dukun
Ada 1 2 3 4 >4 Tidak Tahu Tidak Tahu Tahu Tidak Tahu
Bulan
Ini Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Bidan Desa

……………………………..
NIP/NRPTT.
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Desa Form. 6b
Tahun

Hasil Akhir Amanat Persalinan


Tempat Bersalin Jenis Persalinan
Persalinan
Pervaginam Gemelli
NO Bulan Pusk PKD RS BPS RSIA / Klinik Rumah Lain-lain SC
Spontan Tindakan

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Desa
Tahun

Hasil Akhir Amanat Persalinan


PENDAMPING BERSALIN Kesiapan
Transport Donor Darah
NO Bulan Keluarga Dukun Bidan KLG+DKN KELG+BDN KLG+DKN+BDN
Keluarga Desa Keluarga Desa

Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
FORMULIR 6. LAPORAN HASIL AKHIR P4K

Desa Form. 6d
Tahun

Hasil Akhir Amanat Persalinan form B


Rencana Kontrasepsi Yang Akan Dipakai JML FKD/PKD AKTIF Bidan Desa

NO Bulan MOW MOP Implan IUD Suntik Pil Kondom Lain-lain Belum Ada FKD PKD Tinggal di
Tidak
JML Tinggal Desa Tinggal di
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln di PKD Bukan
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom JML AKTIF JML AKTIF Desa
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini PKD

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Anda mungkin juga menyukai