Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENGKAJIAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


Nama mahasiswa :
Tempat Praktik :
Waktu Praktik :

I. Identitas diri klien


Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama bekerja :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian awal :
Sumber informasi :

Riwayat Penyakit

Keluhan utama saat masuk RS :

Riwayat penyakit sekarang:


Riwayat Penyakit Dahulu

Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di
lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .

Masalah atau Dx medis pada saat MRS :

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan
kasus kelolaan)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Pola Gordon (bandingkan kondisi saat klien di rumah/sebelum masuk
RS dan saat klien dirawat di RS).
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Pola nutrisi / metabolik


Program diit RS :
Intake makanan :

Intake cairan

Pola Eliminasi
0 Buang air besar

1 Buang air kecil


3. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket: 0: mandiri
1: alat Bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total

Oksigenasi

4. Pola tidur dan istirahat


(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur) :

Pola perceptual
- Penglihatan :

- Pendengaran :
- Pengecap :

- Sensasi :

5. Pola persepsi diri


(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

6. Pola seksualitas dan reproduksi


(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

7. Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan keluarga dan petugas kesehatan, kemampuan
keuangan)

8. Pola managemen koping-stress


(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, penanganan klien terhadap
perubahan, dll)

9. Sistem nilai dan keyakinan


(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan

TD: P: N: S:
BB/TB

Kepala

Leher

Thorak/ jantung / paru


I:
P:

P:

A:

Abdomen
I:

A:

P:

P:

Perkemihan
I:

A:

P:

P:

Inguinal
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
PENGELOMPOKAN DATA SENJANG

N Data subjektif Data objektif


O
ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM


CATATAN PENANGANAN KASUS
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

NURSING CARE PLAN


No Dx. Kep/Masalah Tujuan Intervensi Rasional IMPLEMENTASI EVALUASI
Kolaborasi