No. RM :...............................

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk)
Tanggal kunjungan : ........................ 20........ Jam:............
Klinik : …………………………..…………………
IDENTITAS
Nama : ......................................... Tanggal Lahir/Umur : ............................L /
P.
Agama : .......................................... Alamat : ..............................

1. PEMERIKSAAN FISIK :
T :........../........ mmHg N : ........ x/mnt P : .......x/mnt t : ........°C
BB :.......... kg TB :.......... cm Alergi : ya £ tidak £ :…………..
……………….…
Lain-
lain : ..............................................................................................................................................
....

2. PENAPISAN / SKRINING NYERI :

Penilaian nyeri ;
Provokatif :………………………………….
Quality : …………………………………
Region : …………………………………
Scala : ………………………………….
Time : …….……………………………
 Nyeri hilang, dengan :
£ Minum obat £ istirahat £ mendengar musik £ berubah posisi / tidur
£Lainlain, sebutkan ..................................................................................................................
3. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien
tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang saat akan duduk?

4. KEBUTUHAN EDUKASI :
a. Apakah dibutuhkan penerjemah : £ Tidak £ Ya
b. Apakah pasien memerlukan edukasi : £ Tidak £ Ya
Jika Ya, kebutuhan edukasi yang diperlukan:
£ Diagnosa & manajemen £ Obat-obatan £ Perawatan Luka £ Rehabilitasi £
Manajemen Nyeri
£ Diet & Nutrisi £ Lain-lain : ....................

Perawat yang melakukan pengkajian

(.........................................................)