Batam, 19 Februari 2021

Kepada Yth.
Sekretaris Daerah Kota Batam
di -
BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : WIRDAROZA, S.S
NIP : 19720302 201001 2 003
Tempat, Tanggal Lahir : SUMATERA BARAT, 02 Maret 1972
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I - III/b
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SMP NEGERI 37 BATAM
DINAS PENDIDIKAN
Masa Kerja : 11 Tahun 1 Bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting ✓
6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Orang tua (Bapak) dalam keadaan sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari Mulai tanggal 22 Februari 2021 s.d. 25 Februari 2021

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Silambik, Saruaso Utara, Batusangkar, Tanah Datar, Sumatera Barat, 27281
NOMOR HP/WA: +62 813 727 037 26

Hormat Saya,

( WIRDAROZA, S.S )
NIP. 19720302 201001 2 003

DIKETAHUI OLEH PARAF *2021-3159*

- KEPALA DINAS
- Atasan Langsung