Lampiran I

Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor : 113/PMK.05/2012
Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan
Pegawai tidak tetap.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER Lembar ke :
Kampus ITS Sukolilo - Surabaya Kode Nomor :
Nomor

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I 1. Pejabat Pembuat Komitmen : Drs. Mukayat
Nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan
2. : Dr. AA Bagus Dinariyana,ST,MSc / 197505102000031000
dinas
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 : a. III / C
b. Jabatan : b. Dosen Teknik Sistem Perkapalan FTK ITS
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan : d.
perjalanan Dinas
4. Maksud perjalanan Dinas : Kepentingan Dinas

5. Alat Angkut yang dipergunakan : Pesawat

6. a. Tempat berangkat : a. Surabaya
b. Tempat Tujuan : b. Tokyo
7. a. Lama perjalanan Dinas : a. 8 Hari
b. Tanggal berangkat : b. 05 Desember 2016
c. Tanggal Kembali : c. 12 Desember 2016
8. Pengikut
1. Nama :
2. Umur :
3. Hubungan Keluarga/Keterangan :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : a.
b. Mata Anggaran : b.
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Surabaya
pada tanggal : 04 Desember 2016
Pejabat Pembuat Komitmen,

Drs. Mukayat
NIP. 195705011979111002
 -2-
Berangkat dari : Surabaya
(tempat kedudukan :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala : Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Mukayat
NIP. 195705011979111002
II Tiba di Berangkat dari :
pada tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
:

III Tiba di Berangkat dari :

pada tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. ………………………… NIP. …………………………

V Tiba di Surabaya Surabaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal 4 Juli 2014 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Drs. Mukayat Drs. Mukayat

NIP. 195705011979111002 NIP. 195705011979111002
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 18 Mei 20015

Nomor : ....../IT2.15/TU.00.00/2015, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Taksi ITS Keputih bandara Juanda 125,000
2 Taxi bandara ke tempat tujuan 125,000
4 Taksi bandara Juanda ke ITS Keputih 170,000
5 170,000
Jumlah 590,000
Terbilang : Sembilan ratus lima puluh ribu rupiah

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima

-
(..........................)
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Kampus ITS Sukolilo – Surabaya 60111

Beban MAK. :
Bukti Kas No. : :......../110206100/KS/......./2016
Tahun
Anggaran : 2016

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran ITS

UANG SEBESAR :

UNTUK PEMBAYARAN : Perjalanan Dinas

BERDASARKAN SPPD : Kepala BIBV

NOMOR SURAT PENUGASAN :

TANGGAL SURAT PENUGASAN :

UNTUK PERJALANAN DINAS DARI : Surabaya ke Jakarta

TERBILANG :

Lunas dibayar tgl. Surabaya,

Ketua Tim Yang menerima Uang

(.....................)
 Nomor :
MA. :
Dibukukan tanggal :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /SPPD/2016

:
Tanggal

NO Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Pesawat
Surabaya - Jakarta Rp -
Jakarta - Surabaya Rp -

2 Uang harian selama .... hari Rp 530,000

Per hari Rp .....

3 Pengeluaran Riil Rp 590,000

Penginapan Rp -

Jumlah : Rp 1,120,000
Terbilang :

Surabaya,
Telah menerima jumlah uang sebesar
Telah dibayar sejumlah Rp 1,120,000
Rp 1,120,000

Ketua Tim Yang menerima

(..........................) (.............................)

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,120,000

Yang telah dibayar semula : Rp 1,120,000
Sisa kurang/lebih : -
 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM
JUDUL KEGIATAN :

No Nama NPWP Gol Jabatan dlm Kegiatan Jumlah Jumlah Honor Jumlah Honor PPH 21 Jumlah setalah Pajak Tanda Tangan
urut hari/bulan per hari/bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = 6x7 (9) (10) = 8-9 (11)

Jumlah - - - - -
Terbilang = Jumlah (8)

Surabaya, tgl/bln/th
Mengetahui,
Ketua Tim

(.........................)
 REKAPITULASI KEGIATAN KERJASAMA
JUDUL KEGIATAN :

No Urut No kuitansi Tanggal Kuitansi Nama Toko Uraian kegiatan Jumlah PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Surabaya, tgl/bln/th
Mengetahui,
Ketua Tim

(...........)
 PPh 22 PPh 23 Jumlah
9 10 11 = (6-7-8-9-10)

abaya, tgl/bln/th
ngetahui,
 Tahun Anggara:2016
Bukti Kas No. :......../110206100/KS/ ..... /2016
MAK :
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran ITS

BANYAKNYA UANG : Rp 500,000

UNTUK PEMBAYARAN : Pembelian ATK dalam rangka kegiatan

dengan rincian :

TERBILANG :

Surabaya,
Ketua Tim

Ttd dan stempel

(.........................)
Nama jelas
DAFTAR HADIR TIM
Judul Kegiatan :

Jabatan dalam Bulan / tanggal / ttd

No Nama
tim
1
2
3
4
5
6

Ketua Tim

(........................)
Team Ledaer

DAFTAR HADIR TENAGA PENDUKUNG

Judul Kegiatan :

Bulan / tanggal / ttd

No Nama Jabatan
1
2
3
4
5
Ketua Tim

Ary Bachtiar Krishna Putra, ST.MT.,PhD

Team Ledaer