PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KELURAHAN…………………………
KECAMATAN ……………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No. 470 / / / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung …………………………Kabupaten

Way kanan, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan : Indonesia
Pekarjaan :
No KTP :
Alamat :
Nama tersebut benar pada saat ini membuka/memiliki Usaha sebagaimana tersebut dibawah
ini :
Nama Usaha :
Nama Pimpinan :
Jenis Usaha :
Alamat Tempat Usaha :
Status Bangunan :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

……………………………………….2021
……………………………………………

…………………,…………………………….