ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL SECTIO CAESAREA PADA Ny “S”

DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

OLEH:

NAMA : MUNAWIR HARIS

NIM : 020.021.119

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL SECTIO CAESAREA PADA Ny “S”

DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Disusun Oleh :

MUNAWIR HARIS
020. 02.1119

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. I Gusti Ayu Mirah Adhi, M.Kes Uswatussururi A.Md.Keb

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

Tanggal Masuk : 11 April 2021 Jam Masuk

: … : 11 :00
Ruang : Nifas Kamar No.
: … : 03
Tgl. Pengakajian : 12 Maret 2021 Jam :…

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny “Suhaeni”
Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Labuan Tereng
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suam : Tn “Ehsan Supardi”
Umur : 20Tahun
Suku Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Labuan Tereng

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : klien mengatakan perutnya kembung, nyeri, lemah dan pusing

2. Perjalanan Penyakit Sekarang

Klien mengeluh nyeri karena adanya luka post operasi SC. klien mengeluh
pusing karena memililki riwayat hipertensi, klien mengatakan lemah tidak bisa
bergerak. klien hanya berbaring. klien merasa cemas dengan keadaannya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengataan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya seperti hipertensi, asma
penyakit jantung dll
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit Hipertensi
E. GENOGRAM

Keterangan :

/ : Laki-laki atau perempuan yang masih hidup

/ : Laki-laki atau perempuan yang sudah meninggal

: Garis hubungan

: Garis keturunanan

: Klien

: Garis tinggal serumah

F. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : Pada umur 14 tahun
Siklus : Teratur
Jumlah (cc) : klien mengatakan 3 x ganti pembalut ukuran 32 cm
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Klien mengatakan saat menstruasi klien sering merasakan
nyeri pada pinggang, nyeri perut , dan mamay sering sakit
HPHT : 03-07-2020

b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : 5 kali
Periksa ke : Polindes
 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi

Umur
No Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB Pjg
Kehamilan

1. 0 39 CPD SC Dokter Letsu Tidak Tidak Tidak L 2400 47

Hari minggu ada ada ada gr cm

d. Post Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang
Tipe persalinan : bantuan
Lama persalinan :
a) Kala I
Lama kala I : Kala I berlansung 9:30 sampai dengan jam 11:20, tidak
terdapat kegawatan
Penyulit : terdapat masalah/penyulit dikala I yaitu CPD (Cephalopelvic
Disproportion)

b) Kala II : Section caesarea 1 jam, mulai dari jam 12.25 – 13:25

Bayi lahir jam 13:25, JK : P, BB : 3100, PB:47, LK:35,
LD:32, LILA:10
Apgar Skore : 7-9

c) Kala III : Plasenta lahir lengkap

d) Kala IV : Berlangsung normal, tidak ada tanda kegawatan

TTV :
TD : 133/83 mmHg
N : 83x/menit
R : 21x/menit
S : 36,5 C
SPO2 : 98%
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi.
Brest care : Klien mengatakan tidak mengetahui cara perawatan payudara
sendiri
Perineal : pasien mengatakan sudah di KIE untuk perawatan perineum
 Nutrisi : Pasien mengatakan mengetahui dan sanggunp memberikan nutrisi
pada bayinya
Senam Nifas : Klien tidak mengetahui tentang senam nifas dan tidak di lakukan
di Rumah Sakit Unram
Menyusui : Pasien mengatakan mengetahui dan mampu menyusui bayinya

KB
a. Riwayat KB : Tidak ada
b. Rencana KB : klien mengatakan berencana menggunakan Kb Suntik

G. Pengkajian Data dasar Klien

No. Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Istirahat
Tidur Malam Hari Klien mengatakan tidur Klien mengatakan tidur
4-5 jam 3 jam

Tidur Siang Hari Klien mengatakan tidur Klien mengatakan tidur

1-2 jam 1 jam
2 Integritas Ego
Perencanaan Kehamilan Ada Ada

Peranan klien tentang kehamilan Kurag baik Kurang baik

Status hubungan dengan pasangan Kawin Kawin

Masalah keuangan dalam keluarga Ada Ada

Status emosional Baik Baik

3 Nutrisi
Pola makan : 2 kali dengan porsi 1 kali dengan frekuensi
sedikit 1 piring

Pola minum : 2 botol dengan 1 botol besar dengan

frekuensi 3000 ml frekuensi 1500 ml

Makanan/Masukan Terakhir : Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk

Riwayat Mual Muntah : Mual muntah di Tidak ada

trimester pertama

Nafsu Makan : Kurang Baik Menurun

Makan yang dipantang : Tidak ada Tidak ada

 Alergi pada makanan tertentu : Tidak ada Tidak ada

Masalah mengunyah dan menelan : Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Berat badan : 60 kg 69 kg
Bentuk tubuh : Lordosis Lordosis
Turgor kulit : Baik Baik
Membran mukosa mulut : Lembab Lembab
Kondisi gigi / gusi Bersih Baik
4 Eliminasi
Frekuensi Defekasi 1 kali sehari Tidak pernah
Frekuensi Berkemih 3-4 kali sehari 1 kali sehari

5 Sirkulasi dan Pernapasan

Tekanan Darah : 117/70 mmHg 133/80 mmHg
Riwayat Peningkatan TD : Tidak ada Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada Tidak ada
Edema / Varises : Tidak ada Tidak ada
Pusing : Kadang-kadang pasien Pasien merasa pusing
merasa pusing
Kesulitan bernafas selama hamil : Tidak ada Tidak ada
6 Hygiene
Kebersihan tubuh : Bersih Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut : Bersih Kurang bersih
Keadaan kulit : Bersih Bersih
Kebiasaan mandi : 1 kali sehari Tidak pernah
Cara berpakaian/Berpenampilan Menggunakan kaos Memakai baju dan kain
Vulva Hygiene Dibersihkan saat mandi Tidak pernah
7 Keamanan dan Keselamatan
Pergerakan : Normal Terganggu karena nyeri
bekas oprasi
Penglihatan : Normal Normal
Pendengaran Normal Normal

8 Seksualitas
Perubahan pola menstruasi : Pasien tidak mengalami Pasien tidak mengalami
menstruasi menstruasi
Perubahan respon seksual : Tidak Tidak
Terjadi perubahan alat reproduksi Ya Ya
9 Intoleransi Sosial
Status pernikahan : Menikah Menikah
Tinggal serumah dengan : Suami Suami dan anak
Komunikasi Verbal : Baik Baik
Orang terdekat Suami Suami
 2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 117/70 mmHg
Nadi : 105 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,9 0c
Berat badan : 69 kg
Tinggi Badan : 144 cm
LILA : 26 cm
HEAD TO TOE
a. Mata
Kelopak mata : Normal
Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterik
Akomodasi : Normal

b. Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
c. Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : Bersih, tidak ada caries
Kesulitan menelan : Tidak ada

d. Pernafasan
Jalan nafas : Bersih tidak ada seputum
Suara nafas : Vasikuler
Menggunakan otot bantu nafas : Tidak

e. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 95 x /menit
Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada murmur
Sakit dada : Tidak

f. Abdomen
Inspeksi : Ada bekas luka operasi
Palpasi : TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uteris : Baik teraba keras
Terdapat nyeri bagian operasi
Auskultasi : Bising usus
g. Genitourinary
Perineum : Normal
 Lochea : Rubra (merah)
Vesica urinaria : Kosong
h. Ekstemitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : Lentur dan elastis
Warna kulit : Putih kecoklatan
Kontraktur ekstremitas : Bagus
Data penunjang
1. Laboratorium :

___________________________________________________________
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
DLO (DARAH
LENGKAP
HEMATOLOGI 12.5 g/dL 11.5 -16.5
HGB 4.64 10A3/uL 4.0 - 5.2
RBC 38.2 % 37.0 - 45.0
HCT fL 82.0 - 92.0
82.3
MCV
26.9 pg 27.0 - 31.0
MCH
32.7 g/dL fL 32.0 - 37.0
MCHC
41.4 % 35-47
RDW-SD
RDW-CV 14.1 10A3/uL 11.5 -14.5

WBC 26.40 % 4.0 - 11.0

EOS% 0.0 % 0-1
BASO% % 0-1
0.0
NEITT% % 50-70
92.3
LYMPH% % 25-33
2.7
MONO % 10A3/uL 3-8
PLT 5.0
fL 150 – 400
PDW 205
fL 9.0 -13.0
MPV
MASA 15.7
PERDARAHAN menit 1-6
3
MASA PEMBEKUAN
menit 6-14
(CT) 1 Masa Pembekuan 9
lAST/SGOT
U/L <38
AST/SGOT 39
IALT/SGPT
20 U/L <41
ALT/SGPT
UREUM/BUN 10-50
Ureum 11 ______ mg/dL
 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keteranga
BUN (Blood Urea - mg/dl 9-41 n
/KREATININ
Kreatinin 0.61 mg/dL 0.6-1.1
GLUKOSA
GLUKOSA 178 mg/dl 70 -140
SEWAKTU
HBSAG RAPID
HBsAg Rapi d Non Reaktif Non Reaktif
ANTI HIV ( RAPID)
ANTI HIV Non Reaktif Non Reaktif
(RAPID)
URIN LENGKAP/
URIN RUTIN
PH 5.0 4.5 - 8.0
MAKROSKOPIS
Warna Merah Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
KIMIA:
Berat Jenis 1.030 1.005 -1.035
Leukosit +2 uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein +2 mg/dL Negatif
Glukosa +3 mg/dL Negatif
Keton +3 mg/dL Negatif
Urobilinogen Negatif mg/dL Negatif
Biiirubin Negatif mg/dL Negatif
Darah (Blood) +3 uL Negatif
MIKROSKOPIS
Epitel 0-1 /LPK < 10
Leukosit 3-6 /LPB 0-5
Eritrosit Penuh /LPB 0-2
Bakteri Positif Negatif
LAIN-LAIN :
Kristal Negatif /LPB Negatif
RAPID TEST
| Antigen Covid-19 Negatif Negatif
2. USG : Tidak dilakukan pada post natal
3. Rontgen : Tidak dilakukan pada post natal
4. Terapi yang didapat :
1) Infus RL drip Oxytocin
2) Ketorolac inj. 3x30 mg
3) Cefazolin inj. 2x1 gr
4) Metronidazole ifs. 3x500 mg
5) Nifedipine Tab
6) Ondancetron inj.
7) Paracetamol 4x500 mg
8) Drip Magnesium sulfat (MgS04) 40% selama 24 jam post partum
 ANALISA DATA
NO. DATA (SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH PARAF
DS: Luka post operasi Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri pada
perut bekas operasi
P: Nyeri dirasakan saat Jaringan terputus
bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perut bagian bawah Merangsang area sensori
S: Skala 6 dari kriteria nyeri (0- motorik
10)
T: Nyeri dirasakan diperut
durasi 3 menit Nyeri akut

DO:
1) Klien tampak meringis
2) Klien tampak tidak nyaman
3) Klien tampak lemas
4) Tampak jahitan post sc
5) TTV:
TD : 117/80 mmHg
N : 105x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5 C
SPO2 : 98%
Resiko infeksi
2. DS: Section caesarea
1. Klien mengatakan tidak nyaman
dengan luka bekas operasi. Post operasi

DO: Insisi jaringan

1) Ada luka bekas operasi,
kemerahan, luas tahitan 14 cm Angens cedera efek
pembedahan
2) Ada nyeri tekan
3) TTV: Luka
TD : 117/80 mmHg
N : 105x/menit Tempat masuk kuman
R : 20x/menit
S : 36,5 C Resiko infeksi
SPO2 : 98%
WBC : 26.40 %
 Nyeri Gangguan Mobilitas
3. DS: Fisik
Klien mengatakan hanya Anastesi
tiduran di tempat tidur, masih
takut untuk ber gerak
DO: Bedres
1) Terpasang kateter dan infus
diekstermitas atas bagian kiri
2) Klien tampak masih kesakitan Gangguan mobilitas fisik
3) Klien tampak masih tiduran
4) TTV:
TD : 117/80 mmHg
N : 105x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5 C
SPO2 : 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Penceda Fisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
Dx
Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji skala nyeri 1 Untuk mengetahui tingkat
I. keperawatan selama 2x24 2 Kaji respon nyeri non nyeri yang dirasakan klien
jam diharapkan nyeri verbal 2 Untuk mengetahui skala
3 Kontrol lingkungan
berkurang dengan criteria nyeri yang dirasakan klien
yang memperberat rasa
hasil nyeri 3 Untuk mengurangi nyeri
1 Skala nyeri 4 Ajarkan cara distraksi yang dirsakan klien
berkurang dan relaksasi
2 Klien tampak rileks 5 Kolaborasi dalam
3 Ekspresi wajah pemberian terapi
tidak kesakitan analgetik dengan DPJP

II. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan 1 Untuk mengetahui

 keperawatan selam 2 x 24 gejala infeksi local rentang normal TTV
jam diharapkan resiko dan sistematik 2 Untuk mengetahui terjadi
infeksi dengan kriteria 2. Berikan perawatan infeksi atau tidak
hasil kulit pada area edema 3 Agar klien mengetahui
1 Kebersihan badan 3. Observasi tanda dan tanda dan gejala dari
meningkat gejala infeksi infeksi seperti demam
2 Nyeri menurun 4. Anjurkan ,odema, luka oprasi keluar
3 Kultur darah meningkatkan asupan cairan /PUS
meningkat nutrisi yang tinggi 4 Untuk meningkatkan
kalori tinggi protein nutrisi dalam
5. Kolaborasi dalam penyembuhan luka.
antibiotik 5 Untuk mencegeh terjadi
infeksi
III. Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji adanya nyeri atau 1 Menunjukan perubahan
keperawatan selama 2x24 keluhan fisik lainnya tingkat mobilitas pasien
jam diharapkan klien 2 Libatkan keluarga setiap hari
menunjukan tingkat untuk membantu 2 Menghindari depresi pada
mobilitas yang baik pasien dalam klien dan meningkatkan
dengan kriteria hasil meningkatkan motivasi dan peran diri
1 Pergerakan ekstermitas mobilisasi 3 Mengubah posisi mampu
meningkat 3 Anjurkan mobilisasi mempertahankan/mening
2 Kekuatan otot sederhana yang harus katkan mobilisasi sendi
meningkat dilakukan dan otot
3 Nyeri menurun 4 KIE pentingnya
4 Kelemahan fisik mobilisasi untuk
menurun mencegah terjadinya
SUB Involusio Uteri

IMPLEMENTASI
No.Dx HARI / JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL
Selasa 11:45 1 Mengkaji skala nyeri
I. 13/04/21 2 Mengkaji respon nyeri non verbal
3 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
4 Mengajarkan cara distraksi dan relaksasi
5 Berkolaborasi dalam pemberian terapi anelgetik
- Paracetamol 500 mg
Selasa 12:10 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan
II. 13/04/21 sistematik
2. Mengobservsaso tanda dan gejala infeksi
3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi yang
tinggi kalori tinggi protein
4. Merawat luka dengan perban anti air
 5. Berkolaborasi dalam permeberian terapi
Antibiotik
- Ketorolac inj. 3x30 mg
- Cefazolin inj. 2x1 gr
- Metronidazole ifs. 3x500 mg
- Nifedipine Tab
- Ondancetron inj.

Selasa 12:30 1 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

III. 13/04/21 lainnya
2 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
3 Menanjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan

IMPLEMENTASI
No.Dx HARI / JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL
Rabu 11:45 1. Mengkaji skala nyeri
I. 14/04/21 2. Mengkaji respon nyeri non verbal
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
4. Mengajarkan cara distraksi dan relaksasi
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi Analgetik
- Paracetamol 500 mg
Rabu 12:10 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan
II. 14/04/21 sistematik
2. Mengobservsaso tanda dan gejala infeksi
3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
yang tinggi kalori tinggi protein
4. Merawat luka dengan perban anti air
5. Berkolaborasi dalam permeberian terapi
Antibiotik
- Ketorolac inj. 3x30 mg
- Cefazolin inj. 2x1 gr
- Metronidazole ifs. 3x500 mg
 - Nifedipine Tab
- Ondancetron inj.

Rabu 12:30 1.Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

III. 14/04/21 lainnya
2.Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
3.Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan

EVALUASI
NO.Dx HARI/TGL JAM EVALUASI PARAF

1. Kamis 13:02 S:
15/04/21 Klien mengatakan masih merasakan nyeri luka
post op section caesarea
P: Nyeri dirasakan saat bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perut bagian bawah
S: Skala 6 dari kriteria nyeri (0-10)
T: Nyeri dirasakan diperut durasi 4-5 menit
dan sering.
O:
1 Klien tampak meringis
 2 Klien tampak lemas
3 keadaan luka masih belum kering
4 TTV:
TD : 108/90 mmHg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,90c
SPO2 : 97%
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1 Kaji skala nyeri
2 Kaji respon nyeri non verbal
3 Kolaborasi pemberian Analgetik
- Paracetamol 500 mg

Kamis 13:15 S:
II. 15/04/21 Klien manengatakan tidak mengetahui cara
perawatan luka post op sc,
O:
1 Tampak merah pada area luka
2 Klien tampak tidak nyaman
3 Klien tampak mengerti tanda dan gejala
infekasi.
TTV:
TD: 108/90 mmHg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,90c
SPO2 : 97%
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda dan gejala infeksi
2. Lakukan rawat luka

Kamis 13:30 S:
III. 15/04/21 Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak
O:
1 Klien tampak masih kesakitan
2 Klien tampak masih tiduran
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1 Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
3 Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan